文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲

盆腔臟器脫垂是中老年婦女常見(jiàn)的盆底功能障礙性疾病，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增加?！瓣P(guān)于盆腔臟器脫垂（POP）手術(shù)的選擇，目前還沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式和清晰的流程，很多方面還有爭(zhēng)議，需要各種實(shí)踐和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。”中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)副主任委員兼秘書(shū)長(zhǎng)及婦科盆底學(xué)組組長(zhǎng)、北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任朱蘭教授闡述了目前POP手術(shù)選擇的現(xiàn)狀和主要觀點(diǎn)。

盆腔臟器脫垂（POP）是指盆底的支撐物從陰道區(qū)域脫垂，一個(gè)或多個(gè)盆腔組織下降，分為前中后區(qū)域。盆腔臟器脫垂（POP）的主要原因是，盆底支持組織薄弱從而導(dǎo)致盆腔器官下降位移，前盆腔的陰道前壁膨出最為常見(jiàn)，涵蓋了膀胱和尿道區(qū)域，超出處女膜外；中盆腔的宮頸和宮體的脫垂和陰道穹隆脫垂；后盆腔的陰道后壁膨出，直腸脫垂。

朱蘭教授說(shuō)，我們剛剛完成的科技支撐項(xiàng)目——中國(guó)成年女性盆腔臟器脫垂的1萬(wàn)人群發(fā)病率調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)2017年成年女性癥狀性POP-Q ≥Ⅱ度的患者占9.8%。隨著人口的壽命延長(zhǎng)，POP的發(fā)病率持續(xù)上升，預(yù)計(jì)2030年這一數(shù)字還會(huì)上升。

盆腔器官脫垂是由于支持組織的薄弱和缺陷，如筋膜和韌帶的剝脫，導(dǎo)致前、中、后三個(gè)腔隙的缺陷。從POP流行病學(xué)角度看，婦女健康倡議（WHI）發(fā)現(xiàn)，50～79歲的婦女中有41%表現(xiàn)出不同程度的POP。女性POP終生發(fā)病率風(fēng)險(xiǎn)既往數(shù)據(jù)為11%，到2030年甚至可能增至19%，這取決于不同國(guó)家人群的生存情況（Smith， et al，Obstet Gynecol，2010）。

POP手術(shù)的指征、目的和治療分類

應(yīng)該何時(shí)進(jìn)行治療？朱蘭教授指出，非常重要的一個(gè)問(wèn)題是需要干預(yù)治療的盆腔臟器脫垂要以處女膜為界。盆腔臟器脫垂達(dá)到處女膜水平之外且伴有癥狀的患者考慮治療，而子宮托是首先可以考慮推薦給患者的非手術(shù)一線治療方法，一定要慎重考慮手術(shù)治療的范圍，避免擴(kuò)大手術(shù)。參考2016年《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》 （BMJ）文獻(xiàn)報(bào)道，原則上患者必須有癥狀。無(wú)癥狀的輕度脫垂患者不需要治療（尤其是不能手術(shù)治療）。多數(shù)的POP是陰道前壁膨出，可進(jìn)行尿流率檢查膀胱排空功能。對(duì)沒(méi)有癥狀、無(wú)膀胱排空障礙的POP-QⅢ或Ⅳ度患者可以隨診觀察處理，一般可輔助盆底肌肉收縮鍛煉，即非手術(shù)治療下的觀察；手術(shù)治療為至少Ⅱ度以上中重度POP的患者。由于POP是非致命性疾病，手術(shù)目的是恢復(fù)正常盆腔的生理解剖結(jié)構(gòu)，緩解排尿、排便和性功能障礙等癥狀，恢復(fù)腸道、膀胱和性功能。恢復(fù)功能要注意治療帶來(lái)的并發(fā)癥對(duì)其造成的影響。有癥狀的POP患者不愿采用子宮托或隨診不方便,可行手術(shù)處理。

脫垂修補(bǔ)術(shù)的術(shù)式可選擇自體組織修補(bǔ)或植入網(wǎng)片的治療，主要分為3類：第一類是兩種傳統(tǒng)陰道自身組織修補(bǔ)手術(shù)：陰道前壁筋膜修補(bǔ)術(shù)是經(jīng)典的Ⅱ水平重建；陰道頂端懸吊Ⅰ水平重建的自體組織修補(bǔ)手術(shù)，包括骶棘韌帶縫合固定術(shù)（USLS）和骶韌帶懸吊術(shù)（SSLF）兩種術(shù)式，對(duì)于中腔Ⅰ水平重建的效果是肯定的。第二類是植入網(wǎng)片手術(shù)。手術(shù)入路可選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹進(jìn)行，具體術(shù)式包括陰道前/后壁修補(bǔ)術(shù)、陰道骶骨固定術(shù)等。經(jīng)陰道網(wǎng)片置入手術(shù)（transvaginal mesh, TVM）是通過(guò)頂端懸吊和筋膜修補(bǔ)的方式，對(duì)陰道的前壁（目前陰道后壁的循證證據(jù)不足）置入經(jīng)陰道網(wǎng)片（ TVM ）進(jìn)行修補(bǔ)，通過(guò)骶棘韌帶置入網(wǎng)片實(shí)現(xiàn)Ⅰ水平重建，同時(shí)在陰道前后壁置入網(wǎng)片修補(bǔ)了Ⅱ水平，對(duì)Ⅰ和Ⅱ水平重建到位，臨床結(jié)果較好，但僅這一種術(shù)式是不夠全面的。第三類是開(kāi)腹或腹腔鏡的骶骨固定術(shù)（可保留或不保留子宮），即子宮切除后的陰道骶骨固定術(shù)和子宮骶骨固定術(shù)。通過(guò)頂端懸吊和部分筋膜修補(bǔ)，經(jīng)腹腔鏡或機(jī)器人腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)，該術(shù)式在Ⅰ和Ⅱ水平均有重建作用。如果陰道前壁重度膨出，陰道頂端和后壁不缺陷時(shí)，骶骨固定術(shù)可以成為選擇術(shù)式之一。雖然經(jīng)陰道網(wǎng)片植入術(shù)和子宮骶骨固定術(shù)都是置入網(wǎng)片的手術(shù)，但還是建議將二者區(qū)分，因?yàn)檫@兩類術(shù)式的結(jié)局有很大的不同。前者置入的網(wǎng)片更多放在膀胱區(qū)，而后者相對(duì)少，但也可以經(jīng)陰道放入膀胱區(qū)。

□朱蘭：POP干預(yù)治療要掌握好適應(yīng)證

對(duì)于中盆腔脫垂修補(bǔ)術(shù)術(shù)式與入路與前/后盆腔脫垂修補(bǔ)術(shù)相同，具體術(shù)式有陰道穹隆懸吊術(shù)±陰式子宮切除、骶骨固定術(shù)±子宮切除等。在POP的診治上要有正確的診斷及程度劃分、提供正確的醫(yī)療信息及技術(shù)并綜合考慮。網(wǎng)片置入手術(shù)的發(fā)展近些年來(lái)歷經(jīng)波折，仍亟需高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評(píng)價(jià)其安全性和有效性。自2004年網(wǎng)片置入術(shù)應(yīng)用于POP的治療后，2005～2007年3年共收到1000例不良事件報(bào)告，2008年美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）針對(duì)TVM發(fā)布安全警示，隨后的2008～2010年不良事件較2005～2007年增加了5倍，2011年美國(guó)FDA再次發(fā)布安全警示。目前在美國(guó)該手術(shù)從2級(jí)手術(shù)變成3級(jí)，并強(qiáng)制每開(kāi)展一例手術(shù)都需登記，便于資料的統(tǒng)計(jì)。我國(guó)完成的經(jīng)陰道置入網(wǎng)片的手術(shù)例數(shù)較多，手術(shù)結(jié)局優(yōu)于美國(guó)（或有術(shù)后隨訪總結(jié)資料不足的原因），接近歐洲（尤其是法國(guó)）的手術(shù)結(jié)局。POP的手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)個(gè)體患者的情況選擇以上3種術(shù)式中最合適的一種，不能一種術(shù)式“做到底”。

POP手術(shù)方式詳解

傳統(tǒng)陰道自身組織修補(bǔ)手術(shù)的幾種手術(shù)方式具體如下：第一種是陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)（colporrhaphy），適合于輕度筋膜缺失的POP患者且必須縫合到位，而對(duì)于筋膜缺失嚴(yán)重的重度POP患者則效果不佳。陰道前后壁脫垂主要是黏膜下筋膜的退行性改變，表現(xiàn)為筋膜損傷薄弱，張力減退導(dǎo)致支持功能薄弱時(shí),后方的組織發(fā)生向下移位膨出，因此手術(shù)重點(diǎn)是加固筋膜。以往采取荷包式縫合，現(xiàn)多采取強(qiáng)調(diào)陰道壁筋膜特定缺陷點(diǎn)的修復(fù)，即通過(guò)手術(shù)織成一個(gè)松松的網(wǎng)來(lái)加強(qiáng)陰道前后壁的支撐作用，僅適合筋膜輕度缺失的POP患者。陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)是傳統(tǒng)的Ⅱ水平修復(fù)手術(shù)，單純手術(shù)復(fù)發(fā)率高。

第二種是陰道頂端修復(fù)的骶棘韌帶固定縫合術(shù)（SSLF）。重度POP患者往往同時(shí)具有陰道前后壁和陰道頂端的筋膜缺失。頂端Ⅰ水平復(fù)位支持在POP修復(fù)中最為重要，當(dāng)頂端Ⅰ水平復(fù)位支持到位，可解決部分Ⅱ水平缺陷。如果前中后都有缺陷，先把頂端Ⅰ水平修復(fù)復(fù)位后再?zèng)Q定Ⅱ水平是否缺陷和需要處理。比如采用膀胱筋膜褥式縫合或剪除多余陰道壁并縫合陰道前壁等手術(shù)方法。該手術(shù)已有60多年的歷史，對(duì)于中腔的修復(fù)療效是確切的。術(shù)中將陰道（切除或不切除子宮）殘端縫合于骶棘韌帶上，骶棘韌帶的水平在-7左右。頂端吊得好，能在一定程度上幫助糾正前后腔Ⅱ水平，因此在有些醫(yī)院被作為POP治療的主要術(shù)式。

在我國(guó)開(kāi)展較多的經(jīng)陰道置入網(wǎng)片手術(shù)中，陰道頂端也是把吊帶固定在骶棘韌帶上，有些患者單做骶棘韌帶固定術(shù)即可。美國(guó)克利夫蘭診所的教授曾指出，他們對(duì)所有重度POP患者都進(jìn)行骶棘韌帶固定縫合術(shù)（SSLF），對(duì)特別重度的脫垂10～12cm的陰道壁剪成9cm進(jìn)行懸吊并縫合陰道前壁。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是不置入網(wǎng)片，避免了網(wǎng)片暴露、排異和感染等問(wèn)題，對(duì)陰道功能的影響小，但疼痛或無(wú)法避免。手術(shù)要完成膀胱筋膜褥式縫合或剪除多余陰道壁，操作困難，必須使用特殊輔助器械如Capio縫合器、Deschamps針等，會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用。朱蘭教授指出，我國(guó)絕大多數(shù)女性的骨盆并不寬大，北京協(xié)和醫(yī)院一家中心采用了常規(guī)器械完成了多例SSLF，為患者大大節(jié)約了手術(shù)費(fèi)用。80%～90%的患者可以不輔助特殊器械完成骶棘韌帶固定術(shù)，使用常規(guī)器械即可，如深拉鉤，普通針持。

第三種是坐骨棘筋膜固定術(shù)。當(dāng)骶棘韌帶不好暴露，縫合困難時(shí)，可以采用坐骨棘最突出點(diǎn)前外側(cè)1cm筋膜固定術(shù)式。SSLF要求在距離坐骨棘2.5cm縫骶棘韌帶，如果操作困難，可在坐骨棘最突出點(diǎn)前外側(cè)1cm處縫合。該位置為骶棘韌帶的起點(diǎn)，即坐骨棘筋膜。相關(guān)解剖研究結(jié)果顯示，坐骨棘周圍半徑1cm之內(nèi)的范圍內(nèi)，沒(méi)有神經(jīng)和血管，縫合安全且生物力學(xué)到位。相比骶棘韌帶，坐骨棘筋膜與處女膜的垂直距離更近1～2cm，手術(shù)操作更簡(jiǎn)單。朱蘭教授介紹，坐骨棘筋膜固定術(shù)在北京協(xié)和醫(yī)院近10年的臨床實(shí)踐中均順利完成。該研究結(jié)果發(fā)表于《國(guó)際婦科泌尿手術(shù)》雜志，并被認(rèn)為是一種經(jīng)濟(jì)、有效的方法。

第四種是骶韌帶懸吊術(shù)（USLS），曾被稱為高位骶韌帶懸吊術(shù)。該術(shù)式改名是由于骶韌帶懸吊最好到高位，即陰道頂端能到坐骨棘水平；如果無(wú)法達(dá)到高位，如經(jīng)陰道或腹腔鏡子宮切除術(shù)后，如果能做一定程度的骶韌帶懸吊術(shù)，也能減少之后陰道頂端脫垂的發(fā)生率。2014年《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）發(fā)表了一篇大型多中心試驗(yàn)（n=374）的文章，比較了SSLF和USLS兩種術(shù)式的主觀結(jié)局和客觀結(jié)局。該研究隨訪2年后發(fā)現(xiàn)，USLS與SSLF的客觀結(jié)局和主觀結(jié)局相似，是一種不置入網(wǎng)片、經(jīng)得起考驗(yàn)、臨床結(jié)局較好的手術(shù)方法。（Barber MD， et al，JAMA 2014，311：1023～ 1034）。

第五種是子宮骶骨固定術(shù)。此術(shù)式可用腹腔鏡/開(kāi)腹或美國(guó)開(kāi)展較多的機(jī)器人腹腔鏡，通過(guò)植入網(wǎng)片將陰道的上1/3縫合后固定在骶骨。對(duì)于＜60歲的患者，該術(shù)式有較大的優(yōu)勢(shì)，可保留或不保留子宮，且不單是中腔建設(shè)，當(dāng)網(wǎng)片向下延伸時(shí)，可以解決Ⅱ水平的問(wèn)題。該術(shù)式與自身組織修補(bǔ)術(shù)相比，其解剖成功率高，能降低因脫垂復(fù)發(fā)而再次手術(shù)的幾率，減少開(kāi)腹陰道骶骨固定術(shù)后新發(fā)壓力性尿失禁（SUI）的問(wèn)題。在腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)中出血少且住院時(shí)間短。 世界各國(guó)對(duì)于經(jīng)陰道置入生物補(bǔ)片手術(shù)（TVM）的適應(yīng)證并不完全一致。美國(guó)指南建議只在兩種情況下行TVM，一是POP術(shù)后復(fù)發(fā)的患者（不論之前做過(guò)何種術(shù)式）；二是有其他合并癥、不能耐受更大創(chuàng)傷和長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)腹（或腹腔鏡）骶骨固定手術(shù)的POP患者。但總體來(lái)看，在醫(yī)療糾紛較多的背景下，美國(guó)TVM手術(shù)近期并不呈上升趨勢(shì)。我國(guó)指南建議與歐洲指南更相似，對(duì)年齡偏大的重度POP患者、POP術(shù)后復(fù)發(fā)的患者建議行TVM。我國(guó)對(duì)于年齡偏大POP-Q Ⅲ～Ⅳ度的初治患者也建議行TVM。不同歐洲國(guó)家的POP手術(shù)建議差別較大，英國(guó)基本不建議行TVM，德國(guó)的TVM手術(shù)完成較多，法國(guó)和我國(guó)的共同之處是對(duì)于初治重度POP也可行TVM。

POP手術(shù)選擇的循證依據(jù)

Altman等刊登在2011年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）的對(duì)比自身組織修補(bǔ)術(shù)和 TVM的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）隨訪1年的結(jié)果顯示，對(duì)陰道前壁脫垂的患者，對(duì)比不放置網(wǎng)片（n=189）或放置網(wǎng)片（n=200）的結(jié)果顯示，主客觀成功率的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，放置網(wǎng)片組成功率高（34.5% vs.60.8%，P＜0.001）?？陀^指標(biāo)（盆底器官脫垂的評(píng)價(jià)系統(tǒng)POP-Q≤1）47.5% vs. 82.3%，P＜0.001。但是Nieminen P等刊于2010年《美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)雜志》（Am J Obstet Gynecol）的一項(xiàng)隨訪3年對(duì)比自身組織修補(bǔ)術(shù)和 TVM的RCT研究結(jié)果顯示，術(shù)后新發(fā)壓力性尿失禁（SUI）、脫垂復(fù)發(fā)、其他部位脫垂、網(wǎng)片外露等導(dǎo)致的再次手術(shù)，兩者無(wú)明顯差異，提示TVM治愈率雖高，在恢復(fù)盆腔解剖較自身組織修復(fù)效果更好，但術(shù)后問(wèn)題較多，相比之下并無(wú)優(yōu)勢(shì)。

Maher等對(duì)生物補(bǔ)片對(duì)比自體組織修補(bǔ)的RCT研究納入了399例POP患者，其中包括Meschia研究（2007年，201例）、Hvlid研 究（2010年，54例）、Guerette研究（2009年，44例）、Feldnet研究（2010年，58例）、Menefee（2011年，42例）等，客觀結(jié)果顯示生物補(bǔ)片組失敗率低（14% vs. 25%），主觀有改善，但在癥狀減輕程度、生活質(zhì)量改善等方面并無(wú)明顯差異。

2010年實(shí)證醫(yī)學(xué)資料庫(kù) Cochrane database回顧了40個(gè)臨床試驗(yàn)（n=3773），比較POP的不同手術(shù)方式得出結(jié)論：網(wǎng)片比自身組織修補(bǔ)更好的改善了陰道前壁的解剖，但恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)最好的是骶骨固定術(shù)；網(wǎng)片與自身組織修補(bǔ)相比有最高的并發(fā)癥率，包括10%的網(wǎng)片暴露、侵蝕率，且因網(wǎng)片暴露和新發(fā)SUI而再次手術(shù)的幾率增加。Maher等在2012年 Cochrane database發(fā)表了關(guān)于POP復(fù)發(fā)處理的一項(xiàng)RCT研究，納入了97名POP復(fù)發(fā)患者，對(duì)比傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)和陰道植入網(wǎng)片（Prolift術(shù)）的結(jié)果顯示，兩者客觀復(fù)發(fā)率有差異（45% vs. 9%），而主觀改善率（包括癥狀減輕程度和生活質(zhì)量改善程度等）無(wú)差異，該研究還強(qiáng)調(diào)了網(wǎng)片帶來(lái)的并發(fā)癥，如網(wǎng)片侵蝕發(fā)生率為16.9%。

TVM的相關(guān)并發(fā)癥及處理

置入網(wǎng)片手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥主要是網(wǎng)片暴露侵蝕，臀部、腹股溝或盆腔疼痛，性交痛以及由此引發(fā)的再次手術(shù)率?；诎咐盗信c基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的并發(fā)癥發(fā)生率范圍的網(wǎng)片侵蝕（或暴露）率分別為1～18.8% vs. 5%～19%、臀部、腹股溝或盆腔疼痛2.9%～18.3% vs. 0%～10%、性交疼痛2.2%～15% vs. 8%～27.8%、再手術(shù)率1.3%～7.6%vs. 3.2%～22%。其中網(wǎng)片侵蝕暴露是TVM特有的并發(fā)癥，其發(fā)生率達(dá)到20%左右。網(wǎng)片侵蝕和網(wǎng)片暴露有何區(qū)別？按暴露面積區(qū)分，網(wǎng)片暴露比網(wǎng)片侵蝕的面積小，當(dāng)網(wǎng)片暴露在陰道面積＞1cm為網(wǎng)片侵蝕，網(wǎng)片侵蝕還可累及周邊腸道、膀胱和尿道，而網(wǎng)片“零”暴露應(yīng)該是隨診不到位導(dǎo)致。

網(wǎng)片暴露＜2cm可行門診取出，可重復(fù)剪除，陰道局部使用雌激素或抗生素；網(wǎng)片暴露＞2cm，建議手術(shù)室行手術(shù)，修剪后如粘膜修補(bǔ)困難可行生物補(bǔ)片修補(bǔ)。TVM的另一項(xiàng)并發(fā)癥是疼痛，處理起來(lái)最為困難，有時(shí)甚至是終生伴隨，往往由陰部?jī)?nèi)神經(jīng)或閉孔神經(jīng)引發(fā)，疼痛可引起抑郁焦慮等精神心理障礙，必須予以及時(shí)處理。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)盆底學(xué)組制定了最新的并發(fā)癥處理流程，建議大的網(wǎng)片暴露可轉(zhuǎn)診至有資質(zhì)且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生處理。

眼下國(guó)際上對(duì)網(wǎng)片置入手術(shù)持何種態(tài)度，是否絕對(duì)不能使用？由于TVM的并發(fā)癥較多，使很多醫(yī)生躊躇不前，以目前的循證證據(jù)看，生物補(bǔ)片相比自身組織修復(fù)并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)且增加醫(yī)療費(fèi)用。美國(guó)FDA要求TVM術(shù)者要經(jīng)過(guò)開(kāi)腹、陰道和腫瘤手術(shù)的培訓(xùn)且必須在有完整培訓(xùn)計(jì)劃的培訓(xùn)中心完成，強(qiáng)調(diào)?？漆t(yī)師完成，每年至少完成20例手術(shù)以維持熟練的手術(shù)技巧?？鼓蚴Ы中g(shù)則并不強(qiáng)調(diào)?？漆t(yī)師完成。目前美國(guó)醫(yī)師在FDA警示后網(wǎng)片手術(shù)應(yīng)用較少，而加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（SOGC）較認(rèn)可TVM的解剖治愈率，仍推薦使用TVM術(shù)式，但建議手術(shù)醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)，并充分告知患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及獲益。綜上，朱蘭教授認(rèn)為，TVM術(shù)式并非絕對(duì)不能使用，而是要在開(kāi)展前優(yōu)先考慮患者自身利益，避免經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)。

POP術(shù)式如何權(quán)衡選擇？

了解盆腔臟器脫垂（POP）手術(shù)分類和相關(guān)循證證據(jù)后，面對(duì)術(shù)式繁多的盆腔臟器脫垂（POP）手術(shù)，臨床上針對(duì)不同的盆腔臟器脫垂（POP）患者該如何選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式？朱蘭教授總結(jié)說(shuō)，盆腔臟器脫垂（POP）手術(shù)大體上分為兩類，一類是陰道封閉術(shù)，另一類是盆底重建術(shù)。陰道封閉術(shù)適用于各種部位和各種程度的脫垂，這種術(shù)式是一種自體組織的修補(bǔ)，手術(shù)路徑為經(jīng)陰道，分為半封閉和全封閉。半封閉術(shù)的陰道縱膈足夠大，復(fù)發(fā)的可能性較低?；颊弑仨殯](méi)有性生活需求，因此更適合80歲以上（國(guó)外）或70歲以上（我國(guó)）的年老患者。接受這一手術(shù)的夫妻雙方必須簽字確認(rèn)。

對(duì)于盆底重建術(shù)而言，前/后盆腔脫垂修補(bǔ)的手術(shù)方式，按是否放置補(bǔ)片分為兩類，植入網(wǎng)片的分為經(jīng)陰道植入網(wǎng)片（TVM）和經(jīng)陰道骶骨固定術(shù)；不置入補(bǔ)片的自體組織修補(bǔ)術(shù)分為陰道前/后壁修補(bǔ)術(shù)、陰道旁修補(bǔ)術(shù)（較少應(yīng)用）和經(jīng)腹陰道旁修補(bǔ)術(shù)（會(huì)陰修復(fù)術(shù)）。對(duì)于中盆腔脫垂的修補(bǔ)術(shù)分為自體組織修補(bǔ)和植入網(wǎng)片兩類，經(jīng)陰道自體組織修補(bǔ)分為陰道穹隆懸吊術(shù)±陰式子宮切除術(shù)、宮骶韌帶懸吊術(shù)、骶棘韌帶固定縫合術(shù)、髂尾肌固定縫合術(shù)，經(jīng)腹陰道穹隆懸吊術(shù)±子宮切除術(shù)、宮底韌帶懸吊術(shù)、腸疝修復(fù)術(shù)。植入網(wǎng)片（經(jīng)陰道生物補(bǔ)片、合成網(wǎng)片±子宮切除術(shù)；經(jīng)腹骶骨固定術(shù)±子宮切除術(shù)、骶韌帶固定術(shù)）。其中最主要的術(shù)式是骶棘韌帶固定縫合術(shù)或骶韌帶懸吊術(shù)。

朱蘭教授指出，POP手術(shù)方式的選擇應(yīng)綜合考慮治愈率、并發(fā)癥和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)。術(shù)式選擇要注重個(gè)體化，年齡較大無(wú)性生活需求的患者推薦使用陰道封閉術(shù)；年輕患者（沒(méi)有完成生育）首先使用子宮托，可選擇子宮骶骨固定術(shù)，對(duì)前、中、后腔脫垂都有效。60～75歲的POP患者可以選擇的術(shù)式較多。僅自身組織修復(fù)就有多種術(shù)式可供選擇，應(yīng)該根據(jù)脫垂嚴(yán)重程度、醫(yī)生手術(shù)技巧、患者生理、心理需求以及經(jīng)濟(jì)條件而綜合決定。

專家小傳

朱蘭,1964年生,中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)獲醫(yī)學(xué)博士,現(xiàn)任中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任,教授,博士研究生導(dǎo)師。兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)副主任委員兼秘書(shū)長(zhǎng)及婦科盆底學(xué)組組長(zhǎng)；國(guó)家自然科學(xué)基金評(píng)審專家,享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼。新世紀(jì)百千萬(wàn)人才工程國(guó)家級(jí)人選。婦產(chǎn)科核心期刊《實(shí)用婦產(chǎn)科雜志》與《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》副主編及《中華婦產(chǎn)科雜志》等十余種雜志編委。第九屆中國(guó)青年科技獎(jiǎng)及第二屆中國(guó)女醫(yī)師協(xié)會(huì)五洲女子科技獎(jiǎng)獲得者。

朱蘭教授1989年起就職于北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科,師從協(xié)和老一輩知名專家。從事婦產(chǎn)科工作20余年,婦產(chǎn)科知識(shí)全面,有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),熟練掌握婦產(chǎn)科常見(jiàn)病和疑難疾病的診治。1997年～1998年,作為訪問(wèn)學(xué)者在香港中文大學(xué)威爾斯親王醫(yī)院婦科腫瘤實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分子生物學(xué)的研究學(xué)習(xí)。在澳大利亞新南威爾斯大學(xué)主修婦科泌尿和盆底重建及婦科內(nèi)鏡,掌握了該領(lǐng)域的新觀念和新技術(shù),回國(guó)后逐漸開(kāi)展工作,并在全國(guó)推動(dòng)和引領(lǐng)該領(lǐng)域發(fā)展。朱蘭教授在臨床實(shí)踐中勇于創(chuàng)新,創(chuàng)立了符合亞洲人種解剖特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)有效的盆底重建新術(shù)式——坐骨棘筋膜固定術(shù)及改良全盆底重建術(shù),后者被稱為“協(xié)和術(shù)式”,在全國(guó)數(shù)十家醫(yī)院得到推廣應(yīng)用,療效及遠(yuǎn)期預(yù)后與國(guó)外全盆底手術(shù)相近,直接節(jié)約了數(shù)千萬(wàn)元醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。

主持并完成多項(xiàng)國(guó)家“十一五”科技支撐項(xiàng)目及部級(jí)課題,目前主持國(guó)家自然科學(xué)基金及行業(yè)專項(xiàng)基金等課題4項(xiàng), 以第一作者及通訊作者在國(guó)內(nèi)、外核心專業(yè)刊物上發(fā)表論文百余篇,SCI論著30余篇,主編全國(guó)第一本《女性盆底學(xué)》專著,主編主譯10余本婦產(chǎn)科專著。獲得2010年北京市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)等部級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)4項(xiàng)（排名第2）；獲得國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)（排名第8）；獲得第二屆全國(guó)婦產(chǎn)科中青年論文一等獎(jiǎng)及全國(guó)中青年醫(yī)藥論壇二等獎(jiǎng)；獲得2004年中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)。