劉成，鄒琪，趙飛

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蚌埠 233000）

近年來，在腎功能不全領(lǐng)域中，甲狀旁腺激素和鈣磷的研究較為廣泛，主要集中在慢性腎衰竭[1]，但筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重產(chǎn)后出血并發(fā)急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）的患者其甲狀旁腺激素不同程度升高，具體原因仍不確定。隨著對(duì)急性腎損傷的認(rèn)識(shí)的逐步加深，診斷和分級(jí)的進(jìn)一步簡化，甲狀旁腺激素和鈣磷在急性腎損傷中的變化仍不清楚[2]。本研究觀察甲狀旁腺激素在產(chǎn)后出血并發(fā)急性腎損傷中的變化規(guī)律，初步了解其升高的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用前瞻性對(duì)照研究，選取2014年6月-2016年6月入住蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit, ICU）中嚴(yán)重產(chǎn)后出血并發(fā)急性腎損傷患者相關(guān)資料。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)采用KDIGO推薦的定義①48 h內(nèi)血肌酐（serum creatinine, Scr）升高超過26.5 μmol/L（0.3 mg/dl）；②Scr升高＞基線1.5倍，確認(rèn)或推測 7 d內(nèi)發(fā)生；③尿量 ＜0.5 ml/（kg·h），且持續(xù)＞6 h。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①慢性腎臟疾病；②合并其他臟器衰竭；③各個(gè)部位的感染或尿路梗阻；④心肺復(fù)蘇術(shù)后；⑤自動(dòng)出院或死亡；⑥甲狀腺和甲狀旁腺疾病。

1.3 臨床處理措施

1.3.1 入組患者均予以止血 ①使用縮宮素、卡絡(luò)磺鈉，使用3～5 d；②預(yù)防感染（用二代頭孢類抗生素，使用3 d）；③抗休克（用去甲腎上腺素維持血壓，并逐漸停用），保護(hù)多臟器功能，補(bǔ)充白蛋白（白蛋白≥30 g/L停止補(bǔ)充白蛋白），輸血（血紅蛋白≥70 g/L停止輸血）等對(duì)癥支持處理，避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物，必要時(shí)使用連續(xù)性腎替代（ontinuous renal replacement therapy, CRRT）治療。

1.3.2 治療好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn) ①停用升壓藥物；②停用機(jī)械通氣；③血紅蛋白≥70 g/L；④白蛋白≥30 g/L；⑤出血停止；⑥無感染發(fā)生。

1.4 數(shù)據(jù)收集

1.4.1 一般資料收集 年齡、總出血量及去甲腎上腺素（norepinephrine, NA）的總用量。

1.4.2 臨床資料收集 治療好轉(zhuǎn)前后的肌酐（creatinine, Cr）、 血 鈣（ionized calcium, iCa2+）、 血 磷（phosphorus, P）、急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation, APACHEⅡ）評(píng)分。

1.4.3 特殊資料收集 治療好轉(zhuǎn)前后的甲狀旁腺激素（parathyroid hormone， PTH）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用單因素方差分析，χ2檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)和Pearson相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料收集

共收集符合條件患者80例，年齡（30.5±4.2）歲，患者總出血量、去甲腎上腺素總用量、APACHEⅡ評(píng)分、肌酐、原發(fā)病、止血方式及AKI分級(jí)。見表1。

2.2 患者入院時(shí)各項(xiàng)參數(shù)的對(duì)比

將嚴(yán)重產(chǎn)后出血并發(fā)急性腎損傷患者根據(jù)AKI分級(jí)分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組，分別有23、34和23例，3組原發(fā)病和止血方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而年齡、總出血量、Cr、APACHEⅡ評(píng)分及PTH比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=0.000），而iCa2+和P差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 患者好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICU的各項(xiàng)參數(shù)對(duì)比

3組患者APECHEⅡ評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Cr和PTH 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），而在iCa2+和P差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表3）。3組患者治療前后Cr、APACHEⅡ評(píng)分、iCa2+、P以及PTH差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表4）。

表1 患者的一般資料

表2 入院時(shí)相關(guān)數(shù)據(jù)比較

2.4 Cr、PTH和iCa2+與APACHEII評(píng)分的變化趨勢

將患者入ICU時(shí)APACHEⅡ評(píng)分大小分成3組，即15～20分組、20～25分組和＞25分組，隨著APACHEⅡ評(píng)分越高，Cr和PTH越大，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=0.000），而iCa2+則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表3 患者好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)出ICU時(shí)相關(guān)數(shù)據(jù)比較 （±s）

表3 患者好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)出ICU時(shí)相關(guān)數(shù)據(jù)比較 （±s）

注：?與AKI Ⅰ級(jí)組比較，P ＜0.05

組別 Cr/（μmol/L） APACHEⅡ評(píng)分/分 iCa2+/（mmol/L） P/（mmol/L） PTH/（pg/ml）AKI Ⅰ級(jí)組（n =23） 91.60±17.70 8.30±2.10 1.01±0.05 1.00±0.16 50.30±16.60 AKIⅡ級(jí)組（n =34） 132.50±23.20 9.90±2.70? 1.01±0.04 1.07±0.13 71.60±20.60?AKIⅢ級(jí)組（n =23） 125.20±15.30 9.60±1.40? 0.98±0.07 1.09±0.17 70.50±32.10?F值 34.416 4.033 1.529 2.385 5.518 P值 0.000 0.022 0.223 0.099 0.000

2.5 各指標(biāo)相關(guān)性分析

根據(jù)Pearson法計(jì)算，PTH分別與APACHEⅡ評(píng)分、Cr呈正相關(guān)（P=0.000），而PTH與iCa2+無相關(guān)（P＞0.05）。見表6。

表4 患者好轉(zhuǎn)前后相關(guān)數(shù)據(jù)比較

表5 APACHEⅡ評(píng)分大小相關(guān)數(shù)據(jù)變化 （±s）

表5 APACHEⅡ評(píng)分大小相關(guān)數(shù)據(jù)變化 （±s）

組別 Cr/（μmol/L） PTH/（pg/ml） iCa2+/（mmol/L）15～20 分組 166.40±17.30 79.30±10.80 0.90±0.11 20～25 分組 255.60±35.40 133.60±24.10 0.88±0.10＞25分組 472.40±61.20 188.20±42.70 0.87±0.11 F值 244.3 59.781 0.101 P值 0.000 0.000 0.751

表6 PTH與APACHEII評(píng)分、Cr和iCa2+相關(guān)性分析

3 討論

AKI是臨床常見的綜合征，發(fā)病率較高，尤其在ICU中[3-4]，是終末期腎病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[5]，也是影響和決定重癥患者預(yù)后的關(guān)鍵因素之一[6]。隨著對(duì)AKI逐步認(rèn)識(shí)的加深，以及診斷分級(jí)不斷更新，AKI診斷的敏感性也得到提高。

3.1 產(chǎn)后出血與AKI關(guān)系

臨床AKI的發(fā)生率比較高，MEDVE等[7]研究表明，ICU中AKI患者64.3%來自于外科，而本院ICU接收各種病因?qū)е聡?yán)重產(chǎn)后出血的患者較多，由于此類患者出血量較多，休克糾正所需時(shí)間偏長，導(dǎo)致發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)加大，根據(jù)本研究提示，總出血量的多少是該類患者并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素，也與AKI的嚴(yán)重程度有關(guān)，甚至決定患者的整體病情的嚴(yán)重性，同時(shí)觀察到AKI 3組有不同程度的APACHEII評(píng)分，而AKI 3組間iCa2+和P差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與在嚴(yán)重產(chǎn)后出血時(shí)產(chǎn)科醫(yī)師予以平衡液擴(kuò)容補(bǔ)液有關(guān)。AKI 3組間的總NA用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明NA的總用量對(duì)患者并發(fā)的AKI的嚴(yán)重程度影響不大，與近年來，NA在救治休克患者中的地位逐漸升高[8]，NA有改善休克患者微循環(huán)作用[9]，對(duì)腎功能影響不大[10]的觀念保持一致。

3.2 PTH和iCa2+、P的關(guān)系

在慢性腎功能不全的領(lǐng)域中，PTH和iCa2+及P之間的關(guān)系研究比較多[1]，而AKI的研究很少，臨床中該類患者入住ICU時(shí)的PTH存在不同程度的升高，本研究結(jié)果表明，AKI 3組間PTH均不同程度升高，而且隨著AKI分級(jí)不同，3組的PTH差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)患者病情好轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，其PTH均較入院時(shí)降低，但AKI 3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而iCa2+及P也糾正到正常值，其3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者發(fā)現(xiàn)患者雖然好轉(zhuǎn)出ICU，但是AKIⅡ和Ⅲ級(jí)的腎功能仍未恢復(fù)正常，但AKI I級(jí)的腎功能接近正常，所以PTH差異可能與之有關(guān)，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，PTH變化趨勢和iCa2+及P無關(guān)，進(jìn)一步將PTH和血鈣離子做相關(guān)性分析，提示兩者無相關(guān)性（P＞0.05），PTH的升高與該類患者的血中鈣磷水平的變化關(guān)系不大。

3.3 PTH和病情嚴(yán)重程度、AKI分級(jí)的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，AKI 3組患者的PTH和APACHEⅡ評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)過綜合治療后，該類患者隨著病情好轉(zhuǎn)，腎功能改善，上述指標(biāo)均有改善，同時(shí)在轉(zhuǎn)出ICU時(shí)3組間的APACHEⅡ評(píng)分、PTH和Cr差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是該3個(gè)指標(biāo)的趨勢具有高度一致性，根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分大小進(jìn)一步做相關(guān)數(shù)據(jù)比較，發(fā)現(xiàn)隨著APACHEⅡ評(píng)分越高，血中的Cr和PTH的水平也越高，筆者認(rèn)為PTH、Cr和APACHEⅡ評(píng)分可能存在相關(guān)性，通過兩兩相關(guān)性分析，PTH的高低與APACHEⅡ評(píng)分、Cr大小呈正相關(guān)，因本研究排除合并其他臟器衰竭的患者，所以腎功能的程度能直接決定患者整體的病情嚴(yán)重程度，所以患者PTH的變化與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，筆者認(rèn)為PTH的變化和機(jī)體對(duì)其的調(diào)節(jié)失調(diào)有關(guān)。

綜上所述，嚴(yán)重產(chǎn)后出血并發(fā)急性腎損傷的患者可以出現(xiàn)PTH的升高，但是PTH對(duì)iCa2+及P的調(diào)節(jié)，以及iCa2+及P對(duì)PTH的反饋均無影響，PTH的變化與此類患者的病情嚴(yán)重程度和病情的變化有關(guān)系。本研究存在以下幾個(gè)不足之處：①樣本量較?。虎诒狙芯课醇{入產(chǎn)后出血腎功能正常的患者，同時(shí)也排除該類患者中預(yù)后不佳，故研究結(jié)果存在一定的局限性；③本研究中均是低血容量導(dǎo)致的前負(fù)荷降低的腎前性的患者，對(duì)于腎性和腎后性的患者PTH的變化仍不清楚；④本研究中無APACHEⅡ評(píng)分＜15分的患者，對(duì)APACHEⅡ評(píng)分＜15分的患者PTH水平及變化仍不清楚；⑤PTH和病情嚴(yán)重程度有關(guān)，那么下一步觀察可以在APACHEⅡ評(píng)分＜15分的各類重癥患者中進(jìn)行，以了解PTH升高的原因。

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