劉麗丹，吳春林，賀漪，黃浩梁

（湖北省武漢市第一醫(yī)院 婦科，湖北 武漢 430022）

卵巢癌居女性惡性腫瘤發(fā)病率第3，死亡率居高不下[1]。臨床中常用檢查方式有影像學(xué)檢查、盆腔檢查、CA125和人附睪蛋白（human epididymis protein,HE4）等。傳統(tǒng)抗原抗體標(biāo)志物CA125在卵巢癌患者體內(nèi)有較高表達(dá)，對(duì)于晚期卵巢癌的診斷有較高特異性和敏感性，但是對(duì)于早期卵巢癌的診斷效能低下，因其在良性卵巢腫瘤、盆腔炎以及消化道腫瘤患者中亦有較高表達(dá)[2-3]。HE4是一種分泌蛋白，在正常人卵巢上皮中幾乎不表達(dá)，僅表達(dá)在卵巢癌患者體內(nèi)，結(jié)合卵巢癌特殊臨床表現(xiàn)有較高診斷價(jià)值[4-5]。上述兩種指標(biāo)均為臨床中常用的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床中新出現(xiàn)兩種檢測(cè)方式：D-二聚體和血清白蛋白。D-二聚體是人體凝血系統(tǒng)產(chǎn)物，在卵巢癌的發(fā)病過程中由于腫瘤組織增長(zhǎng)血管過度增生，導(dǎo)致人體內(nèi)D-二聚體濃度增高[6]。吳雪峰等[7]發(fā)現(xiàn)卵巢癌患者體內(nèi)D-二聚體高度表達(dá)，不同分期之間表達(dá)有差異。血清白蛋白作為新出現(xiàn)的臨床檢測(cè)指標(biāo)在臨床開始應(yīng)用，惡性腫瘤會(huì)引起人體低蛋白血癥，故通過檢測(cè)血清白蛋白進(jìn)行協(xié)助診斷[8]。目前，通過研究發(fā)現(xiàn)單一檢測(cè)指標(biāo)對(duì)于卵巢癌診斷效能較低，而聯(lián)合兩種檢測(cè)物及以上指標(biāo)能在一定程度上提高檢測(cè)效能，值得臨床研究。因此，本研究以卵巢癌患者為研究對(duì)象，旨在探討新舊指標(biāo)對(duì)卵巢癌早期診斷的臨床意義，為臨床診斷早期卵巢癌提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月-2016年12在本院婦科經(jīng)B超或其他影像學(xué)檢查存在盆腔腫塊的患者94例，經(jīng)病理學(xué)切片檢測(cè)后，分為疾病組（卵巢癌50例）和對(duì)照組（良性卵巢腫瘤44例）。疾病組患者年齡18～75歲，平均（44.22±3.43）歲；對(duì)照組患者年齡17～70歲，平均（43.31±2.59）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)切片確診患者；②肝、腎功能正常；③均為初次診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①婦科炎癥患者；②其他腫瘤史患者；③患有高血壓、糖尿病和心血管等慢性病患者。所有患者及家屬均簽署知情同意書，該研究獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)所有疾病組患者進(jìn)行全面檢查，明確其病情并制訂詳細(xì)診療計(jì)劃。針對(duì)疾病組患者實(shí)施常規(guī)抗癌治療，并根據(jù)患者病情變化隨時(shí)調(diào)整治療方案；對(duì)照組患者均采用手術(shù)治療。本研究檢測(cè)指標(biāo)包括CA125、CA199、HE4、D-二聚體、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein,AFP）、血清白蛋白及卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)值模型（risk of ovarian malignancy algorithm, ROMA）指數(shù)等。

1.3 檢查方法

本研究中選取CA199、CA125、HE4、AFP、D-二聚體和血清白蛋白作為檢測(cè)指標(biāo)。收集所有患者晨起空腹靜脈血3 ml，應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝管盛放血液標(biāo)本，靜置5～10 min后，用離心機(jī)以3 000 r/min速度離心15 min后待檢。血清HE4應(yīng)用ELISA進(jìn)行檢測(cè)，應(yīng)用Fujirebio Diagnostics AB公司生產(chǎn)試劑盒，并嚴(yán)格依照試劑盒操作規(guī)范進(jìn)行檢測(cè)。并在FAME自動(dòng)板式免疫分析儀上進(jìn)行。血清CA125、CA199應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)，所用儀器為瑞士羅氏公司E-170生產(chǎn)，配套試劑亦是原裝進(jìn)口，所有質(zhì)控品均為原裝進(jìn)口配件。采用35 u/ml作為CA125陽(yáng)性臨界值，37 u/ml作為CA199的陽(yáng)性臨界值，并由我國(guó)科研人員依據(jù)我國(guó)特點(diǎn)進(jìn)行論證。血清D-二聚體采用全自動(dòng)凝血分析儀，所用試劑盒和配套質(zhì)控為SIMENS公司，檢測(cè)前應(yīng)確保試劑穩(wěn)定性以及質(zhì)控的效能性，其臨界值為250 μg/L。血清白蛋白應(yīng)用BCG法檢測(cè)。所有操作由本院經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，均應(yīng)符合操作規(guī)范。

1.4 資料收集

統(tǒng)計(jì)住院時(shí)兩組患者的基線資料，包括：①年齡、體重指數(shù)（body mass index, BMI）、經(jīng)產(chǎn)次數(shù)、絕經(jīng)狀況、月經(jīng)紊亂及經(jīng)歷子宮切除術(shù)等。②收集入院時(shí)疾病組患者腫瘤分期、病理類型、腫瘤直徑、組織學(xué)分級(jí)及轉(zhuǎn)移狀態(tài)等指標(biāo)。腫瘤分期參考2000年FIGO分期，組織分級(jí)分為高分化、中分化、低分化，同時(shí)記錄對(duì)照組患者腫瘤類型及例數(shù)。③檢測(cè)指標(biāo)包括CA125、CA199、HE4、D-二聚體、AFP和血清白蛋白等。根據(jù)HE4、CA125檢測(cè)值與患者絕經(jīng)狀況，利用計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算ROMA指數(shù)，絕經(jīng)前PI=-12.0+2.38*In[HE4]+0.0626*In[CA125]；絕經(jīng)后 PI=-8.09+1.04*In[HE4]+0.732*In[CA125]。ROMA（%）=[Exp（PI）x100]/[1+Exp（PI）]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)分析用Pearson法；影響因素的分析，采用多因素Logistic回歸模型，篩選出罹患卵巢癌的獨(dú)立影響因素，繪制ROC曲線，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的腫瘤分期、組織學(xué)分級(jí)、病理類型及轉(zhuǎn)移狀態(tài)比較

疾病組中，F(xiàn)IGO分期顯示：Ⅰ期患者17例、Ⅱ期患者8例、Ⅲ期患者20例、Ⅳ期患者5例；卵巢癌組織分級(jí)：高分化患者6例、中分化患者29例、低分化患者15例；病理類型包括：高分化的漿液性腺癌10例、低分化的漿液性腺癌13例、子宮內(nèi)膜樣癌7例、黏液性腺癌14例、未成熟畸胎瘤3例、生殖細(xì)胞瘤3例；發(fā)生腹膜或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有22例，未發(fā)生轉(zhuǎn)移的有28例。對(duì)照組中，漿液性囊腺瘤8例、黏液性囊腺瘤15例、成熟性畸胎瘤17例、卵巢纖維瘤2例、平滑肌瘤6例、交界性囊腺瘤2例。

2.2 兩組子宮切除術(shù)、月經(jīng)紊亂及絕經(jīng)比較

疾病組與對(duì)照組比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 兩組患者基線資料比較

兩組的CA125、CA199、HE4、D-二聚體、AFP、血清白蛋白、ROMA指數(shù)比較，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；年齡、BMI、經(jīng)產(chǎn)次數(shù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 多因素非條件Logistic回歸分析

為進(jìn)一步了解上述因素與患者罹患卵巢癌的關(guān)系，并控制混雜因素，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，以是否患有卵巢癌為因變量，以CA125、CA199、HE4、D-二聚體、AFP、血清白蛋白及ROMA指數(shù)為自變量，采用向后逐步法（似然比），引入水平為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.01。本研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體、ROMA指數(shù)、HE4和CA125是患者罹患卵巢癌的危險(xiǎn)因素1.481）（1.292，1.470）（1.011，1.743）（1.305，1.638），P=0.037、0.034、0.042和0.040]；血清白蛋白是患者罹患卵巢癌的保護(hù)因素0.953），P=0.039]。見表3。

表1 兩組患者子宮切除術(shù)、月經(jīng)紊亂及絕經(jīng)比較 例（%）

表2 兩組患者基線資料比較 （±s）

表2 兩組患者基線資料比較 （±s）

組別 年齡/歲 BMI/（kg/m2） 經(jīng)產(chǎn)次數(shù)/次 CA125/（u/ml） CA199/（u/ml）疾病組（n =50） 44.22±3.43 24.26±2.51 3.11±1.68 215.76±126.81 158.64±51.79對(duì)照組（n =44） 43.31±2.59 23.14±3.56 3.30±1.62 50.82±27.71 25.63±3.74 t值 1.436 1.779 0.556 8.447 16.986 P值 0.154 0.079 0.579 0.000 0.000組別 AFP/（ng/ml） HE4/（pmol/L） 血清白蛋白/（g/L） D-二聚體/（μg/ml） ROMA指數(shù)/%疾病組（n =50） 13.32±11.53 240.07±158.64 32.36±2.02 313.66±179.05 59.70±21.98對(duì)照組（n =44） 8.05±7.29 46.12±23.50 43.17±3.94 148.75±30.87 6.78±3.24 t值 2.607 8.027 17.031 6.027 15.81 P值 0.011 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 診斷指標(biāo)的Logistic分析

2.5 各指標(biāo)與傳統(tǒng)血清CA125的相關(guān)性分析

采用Pearson相關(guān)性分析D-二聚體、血清白蛋白、HE4、ROMA指數(shù)與傳統(tǒng)指標(biāo)CA125的相關(guān)性，由表4可知，HE4與CA125呈正相關(guān)（r=0.563，P=0.023）；D-二 聚 體 與 CA125呈 正 相 關(guān)（r=0.412，P=0.045）；ROMA指數(shù)與CA125亦呈正相關(guān)（r=0.684，P=0.028）；血清白蛋白與CA125呈負(fù)相關(guān)（r=-0.432，P=0.037）。見表4。

表4 各指標(biāo)與CA125的相關(guān)性分析

2.6 各指標(biāo)對(duì)早期卵巢癌患者診斷價(jià)值的比較

ROC結(jié)果提示，血清白蛋白聯(lián)合HE4、D-二聚體聯(lián)合HE4、血清CA125及ROMA指數(shù)診斷早期卵巢癌的ROC曲線下面積分別為0.859、0.765、0.654和0.700。3者比較，血清白蛋白聯(lián)合HE4的AUC最高，其敏感性為78.4%，特異性為100%；其次為D-二聚體聯(lián)合HE4，敏感性和特異性分別為76.5%和69.8%。CA125的最佳診斷點(diǎn)為78.73，敏感性為55.1%，特異性為100%；ROMA指數(shù)的敏感性和特異性分別為70.6%和62.8%，見附圖。

附圖4種檢測(cè)指標(biāo)和診斷效能的ROC曲線

3 討論

卵巢癌為女性常見惡性腫瘤之一，全球發(fā)病率逐年增加，死亡率亦不斷上升。其主要臨床表現(xiàn)為疼痛、月經(jīng)不調(diào)、消瘦、下腹包塊和腹腔積液等[9]。早期診斷卵巢癌有利于改善患者預(yù)后，能提高患者5年生存率。臨床上診斷卵巢癌的首選檢測(cè)指標(biāo)為CA125，廣泛應(yīng)用于臨床診斷及預(yù)后監(jiān)測(cè)，但其早期診斷假陽(yáng)性率高，診斷效能較低[10]，李力等[11]研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ期卵巢癌患者有一半血清CA125水平亦處于正常范圍內(nèi)，可見CA125用于早期卵巢癌的診斷價(jià)值仍有待提升。HE4相比CA125更具特異性，在卵巢癌早期診斷中的價(jià)值不可忽視。然其發(fā)現(xiàn)時(shí)間較短，診斷價(jià)值未能得到深入研究。且其數(shù)值的變化可能與多種因素如年齡、吸煙、腎功能及絕經(jīng)相關(guān)，故不足以成為診斷卵巢癌的獨(dú)立標(biāo)志物，常作為CA125的補(bǔ)充[12-13]。目前常用卵巢癌標(biāo)志物應(yīng)用于早期診斷時(shí)，均具有不同程度的局限性。正因?yàn)槿绱恕ふ乙环N或多種聯(lián)合敏感性和特異性較強(qiáng)的腫瘤標(biāo)志物已成為現(xiàn)階段臨床工作的重點(diǎn)和熱點(diǎn)之一。

D-二聚體是重要的纖溶活性指標(biāo)，常與凝血功能障礙疾病相關(guān)[14]。近幾年來，國(guó)內(nèi)外研究均提示其與卵巢癌存在緊密聯(lián)系。卵巢癌患者由于血管惡行增生，血管內(nèi)皮損傷加重，打破了機(jī)體內(nèi)正常凝血及纖溶的平衡，導(dǎo)致D-二聚體水平的升高[15-16]。WU等[17]的研究亦證實(shí)了這一理論，認(rèn)為D-二聚體水平的升高與卵巢癌的浸潤(rùn)程度密切相關(guān)。本結(jié)果顯示，患者基線資料在兩組中并無(wú)差異，作為診斷指標(biāo)或影響因素的臨床價(jià)值并不理想，多因基線資料特異性敏感性較低，與多種疾病存在聯(lián)系，且樣本量有限，發(fā)展趨勢(shì)不明顯。血清白蛋白檢測(cè)卵巢癌是國(guó)內(nèi)較新的研究方向，相關(guān)文獻(xiàn)較少，其過去主要用于腹水患者消化性疾病的檢測(cè)。而腹水亦是卵巢癌患者的典型癥狀之一，腫瘤的增殖和腹腔轉(zhuǎn)移刺激腹水產(chǎn)生，此時(shí)血清白蛋白降低，將再次促進(jìn)腹水的產(chǎn)生。血清白蛋白的的降低極可能預(yù)示卵巢癌患者的惡行進(jìn)展，這與國(guó)外學(xué)者ATASEVEN[18]的研究結(jié)論一致。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，D-二聚體、血清白蛋白、HE4、CA125及ROMA指數(shù)對(duì)診斷早期卵巢癌有影響且ROMA指數(shù)影響程度最大，提示上述指標(biāo)與早期卵巢癌關(guān)系緊密，具有潛在診斷價(jià)值。

CA125是目前臨床上診斷卵巢癌的傳統(tǒng)指標(biāo)，其診斷價(jià)值已得到證實(shí)。相關(guān)性分析顯示D-二聚體、血清白蛋白、HE4、ROMA指數(shù)與CA125有相關(guān)性，提示上述指標(biāo)可作為早期卵巢癌的輔助診斷指標(biāo)。

ROC曲線結(jié)果顯示，血清白蛋白聯(lián)合HE4的曲線下面積最高，D-二聚體聯(lián)合HE4靠后。提示血清白蛋白聯(lián)合HE4對(duì)早期卵巢癌具有一定的診斷價(jià)值，比其他3個(gè)指標(biāo)的診斷效能高，可作為早期卵巢癌患者的理想診斷指標(biāo)之一，聯(lián)合其他臨床診斷方法，進(jìn)行早期診斷。

本研究尚存在不足，研究對(duì)象例數(shù)較少，納入可能診斷早期卵巢癌的指標(biāo)較少。筆者將在后續(xù)研究中，進(jìn)一步增加樣本數(shù)量，盡可能納入更多診斷指標(biāo)，將新指標(biāo)與傳統(tǒng)指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合診斷，進(jìn)一步尋找一種敏感性和特異性較強(qiáng)的卵巢癌診斷指標(biāo)。

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