劉迎迎,馬永超

(漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校醫(yī)療系，河南 漯河 462002)

2015年1月，時任美國總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文中提出“精準醫(yī)學(xué)計劃”，一時間引起了醫(yī)學(xué)界的軒然大波?！熬珳梳t(yī)學(xué)”是以個體化醫(yī)療為基礎(chǔ)，隨著基因組測序技術(shù)快速進步以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來的新的醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式[1]。目前國內(nèi)的政府和企業(yè)，已經(jīng)開始了“精準醫(yī)療”背景下的戰(zhàn)略與科學(xué)研究的部署與人才儲備[2]。 而目前我國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)生，還局限于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式之中，已經(jīng)落后于當(dāng)前醫(yī)學(xué)科研與臨床的需求。

內(nèi)科學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)各科的基礎(chǔ)學(xué)科，在整個臨床醫(yī)學(xué)體系中占有重要地位，但目前國內(nèi)內(nèi)科學(xué)的臨床教學(xué)仍主要沿襲傳統(tǒng)教學(xué)模式，偏重于大課理論講授，形式、內(nèi)容相對落后，互聯(lián)網(wǎng)+、信息化不夠，對學(xué)生人文素質(zhì)和臨床思維能力以及實際動手能力培養(yǎng)不夠。因此為適應(yīng)當(dāng)前精準醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展形勢，我校特對三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式進行改革，引入精準醫(yī)學(xué)教學(xué)模式并進行深入的探討與研究?，F(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

一、資料與方法

1.一般資料。采用隨機對照試驗的研究方法，隨機選取我校2014級三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的200名學(xué)生分別入選對照組(年齡18-22歲，男41人，女59人)100人和實驗組(年齡18-22歲，男43人，女57人)100人。兩組學(xué)生均為全國普招，年齡、性別比例、教育背景及以前學(xué)習(xí)成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.實驗方法。對照組按以前內(nèi)科學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)模式進行教學(xué)，采用理論(大班授課)與見習(xí)相結(jié)合的教學(xué)方式，而后進入臨床實習(xí)階段。

實驗組則按照改革后的內(nèi)科學(xué)精準醫(yī)學(xué)教學(xué)新模式進行教學(xué)。(1)按照《臨床助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱》要求和基層醫(yī)療機構(gòu)對臨床醫(yī)師內(nèi)科知識技能的實際崗位精選教學(xué)內(nèi)容，并將有關(guān)內(nèi)科學(xué)疾病的精準醫(yī)學(xué)的最新的病因、發(fā)病機制研究成果，最新的精準診斷新技術(shù)(比如放大內(nèi)鏡)、新手段、新方法，最新的精準治療手段(比如靶向藥物，基因治療)適當(dāng)引入內(nèi)科學(xué)教材，重新編寫適合時代發(fā)展的與時共進的內(nèi)科學(xué)新教材；(2)對內(nèi)科學(xué)授課教師進行精準醫(yī)學(xué)教學(xué)相關(guān)理念和措施培訓(xùn)；(3)進行小班授課，大力發(fā)展床旁教學(xué)，分組病例討論；(4)進行內(nèi)科學(xué)課程慕課、微課建設(shè)，進行翻轉(zhuǎn)課堂嘗試，倡導(dǎo)以學(xué)生為主體的教學(xué)理念；(5)在理論教學(xué)過程中貫徹精準醫(yī)學(xué)教學(xué)理念。比如在進行理論授課時，改變傳統(tǒng)的略講病因、發(fā)病機制的習(xí)慣，引入最新的精準醫(yī)學(xué)研究成果，將學(xué)生引入到對疾病更深刻、更本質(zhì)的認識，并培養(yǎng)學(xué)生良好的探究真理的科學(xué)精神，這有利于避免學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中，只知其然不知其所以然，生硬的片段性的死記硬背式學(xué)習(xí)，而不能進行推導(dǎo)，不能將所學(xué)知識進行理解記憶，從而建構(gòu)完整系統(tǒng)的知識體系。在講授診斷、治療手段時，同樣引入最新精準醫(yī)學(xué)研究成果，引入循證醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)分析，并評估診斷治療手段的優(yōu)劣及優(yōu)先選擇級別，樹立學(xué)生精確診斷(比如疾病進一步準確到分子分型)，個體化治療的醫(yī)療新理念(比如精確選擇最有效藥物，副作用最小，療效最佳)；在帶領(lǐng)學(xué)生實習(xí)過程中，鼓勵學(xué)生多動手，多實踐，多接觸病人，貫徹精準醫(yī)療模式。比如在病史采集過程中，引導(dǎo)學(xué)生針對不同年齡、性別、民族、地域、教育背景文化基礎(chǔ)，經(jīng)濟條件、社會階層及性格的病患，設(shè)計采用不同的問診方式，體現(xiàn)“以人為本”的服務(wù)理念。在進行體格檢查過程中，規(guī)范操作，準確診查，關(guān)愛病人，保護病人隱私，注重人文關(guān)懷。在選擇實驗室檢查與輔助檢查手段時，避免“撒大網(wǎng)，撈大魚”錯誤思想，要根據(jù)病人的病史和體格檢查結(jié)果有針對性的選擇合理必要的檢查，避免醫(yī)療資源浪費。涉及到日常臨床診療操作時，要指導(dǎo)學(xué)生精確定位，準確操作，盡量避免病人的痛苦。

教學(xué)結(jié)束后，分別對兩組學(xué)生進行理論及實踐技能考核，比較兩組學(xué)生的考核成績，并進行問卷調(diào)查。

3.評價方法。以百分制形式統(tǒng)計兩組學(xué)生的理論及技能考核成績。并自行設(shè)計問卷進行調(diào)查，問卷有效回收率100% 。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計，計量資料采用t檢驗，P<0.05為有顯著性差異。

二、結(jié) 果

1.考試成績。對照組理論考試成績平均分數(shù)為(73.63±3.2)分，實踐技能考核成績平均分數(shù)為(70.47±2.7)分，實驗組理論考試成績平均分數(shù)為(86.85±2.3)分，實踐技能考核成績平均分數(shù)為(90.41±3.4)分，兩組平均成績相比均具有顯著性差異(P<0.05)。

2.兩組學(xué)生對內(nèi)科學(xué)教學(xué)效果的評價(見附表)。

附表 實驗組與對照組兩組學(xué)生對內(nèi)科學(xué)教學(xué)效果的評價n(%)

3.實驗組學(xué)生對精準醫(yī)學(xué)教學(xué)模式滿意度的調(diào)查結(jié)果。實驗組83%的學(xué)生對內(nèi)科學(xué)精準醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革表示滿意，16%的學(xué)生表示基本滿意，只有1%的學(xué)生不滿意。

三、討 論

精準醫(yī)學(xué)是繼循證醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)之后又一新興的科學(xué)理念。突出強調(diào)信息的利用，對疾病的診斷、治療和預(yù)防各方面都提出了革命性的轉(zhuǎn)變。正成為引導(dǎo)當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要潮流。鑒于目前形勢，未來所需要的臨床醫(yī)生必須是能夠踐行精準醫(yī)療模式的新型現(xiàn)代化醫(yī)生，因此在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開展精準醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革是非常必要和必須的。我校較早在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)科學(xué)教學(xué)過程中進行了精準醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革的探索與嘗試，符合時代發(fā)展需求。該項改革突出強調(diào)了教學(xué)模式中的“精準”，致力于培養(yǎng)學(xué)生具有扎實的內(nèi)科理論基礎(chǔ)知識和精準的臨床診療能力，注重學(xué)生科學(xué)的臨床思維能力的培養(yǎng)和良好的人文素質(zhì)的形成。通過編寫更合理的符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律的特色內(nèi)科學(xué)教材，并將精準化引入內(nèi)科學(xué)理論授課、臨床診療實習(xí)等多個環(huán)節(jié)，滲透貫徹精準醫(yī)學(xué)理念并進行實踐，有效借助現(xiàn)代化互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)，慕課、微課資源建設(shè)，翻轉(zhuǎn)課堂等多種新興信息化教學(xué)手段和方法，進行小教室授課、床邊教學(xué)，分組病例討論等教學(xué)，切實有利于提高教學(xué)效果，有利于提高學(xué)生整體素質(zhì)和各項能力。

該項改革打破了傳統(tǒng)的內(nèi)科學(xué)教學(xué)偏重于理論，對學(xué)生素質(zhì)、臨床思維能力與動手能力培養(yǎng)不夠，缺乏特色教學(xué)形式等缺點，創(chuàng)造性的與精準醫(yī)學(xué)相結(jié)合，探索出新的更合理的適合當(dāng)前國情的內(nèi)科學(xué)教學(xué)新模式。研究結(jié)果表明實驗組理論考試成績平均分數(shù)為(86.85±2.3)分，實踐技能考核成績平均分數(shù)為(90.41±3.4)分，而對照組理論考試成績平均分數(shù)為(73.63±3.2)分，實踐技能考核成績平均分數(shù)為(70.47±2.7)分，實驗組理論及技能成績均明顯高于對照組(P<0.05)。且問卷調(diào)查結(jié)果表明該內(nèi)科學(xué)精準醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的新改革深受學(xué)生歡迎，98%的學(xué)生認為有利于提高臨床思維能力和實踐動手操作能力，97%的學(xué)生認為極大提高了學(xué)習(xí)效率,95%的學(xué)生認為提高了人文素質(zhì)，99%的學(xué)生對該內(nèi)科學(xué)精準醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革持滿意態(tài)度。從而證明該項改革的實效性和可行性，我校通過進行內(nèi)科學(xué)精準醫(yī)學(xué)教學(xué)新模式的探索與研究，在內(nèi)科學(xué)教學(xué)過程中引入精準醫(yī)學(xué)關(guān)于疾病病因、發(fā)病機制分子學(xué)、基因?qū)W等的深入探尋及補充針對病患各種診斷、治療手段的優(yōu)劣選擇及其內(nèi)在機理闡述，將學(xué)生內(nèi)科學(xué)知識體系的構(gòu)建逐步引向深入，引導(dǎo)其追求對更深層次疾病本質(zhì)的探索，提高學(xué)生認識疾病的精準度、深入度，并在臨床實際診療中深入培養(yǎng)學(xué)生精確診斷，個體化醫(yī)療的精準醫(yī)療觀念，從而使學(xué)生對所學(xué)達到融會貫通，學(xué)以致用。該項改革確實可有效提高學(xué)生的臨床思維能力與實踐動手能力，提高學(xué)生的人文素質(zhì)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，從而有效提高了內(nèi)科學(xué)的教學(xué)效果，提高了所培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的質(zhì)量和素質(zhì)，適應(yīng)時代進步，適應(yīng)社會所需，具有良好發(fā)展前景，值得應(yīng)用。

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