周劍平，陳 巍，項 軼，高蓓莉，周 敏，李慶云

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200025)

纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)教學(xué)覆蓋扎實的理論知識和反復(fù)的臨床實踐，學(xué)習(xí)過程中應(yīng)熟悉呼吸道的解剖結(jié)構(gòu)，了解纖支鏡的結(jié)構(gòu)和性能，同步加強胸部影像閱讀水平，明確纖支鏡檢查的適應(yīng)癥、禁忌癥以及可能的并發(fā)癥[1-2]。在系統(tǒng)性教學(xué)基礎(chǔ)上，針對不同特點受訓(xùn)醫(yī)生進行個體化指導(dǎo)，著力探索進一步改良和提高纖支鏡教學(xué)的方法和效率。

一、研究對象與方法

(一)研究對象。

選取2011年1月-2015年12月期間在本科室接受纖支鏡培訓(xùn)的10名呼吸科住院醫(yī)生。由科內(nèi)6名副主任醫(yī)生職稱以上的醫(yī)生擔(dān)任培訓(xùn)老師，每名受訓(xùn)醫(yī)生均指定一位固定的培訓(xùn)老師。

(二)研究方法及教學(xué)實施。

系統(tǒng)性培訓(xùn)內(nèi)容包括三個步驟：理論學(xué)習(xí)，現(xiàn)場觀摩和模擬人操作以及在培訓(xùn)老師指導(dǎo)下參與真實患者操作。培訓(xùn)老師參考受訓(xùn)醫(yī)生在不同階段的學(xué)習(xí)表現(xiàn)，針對各自薄弱環(huán)節(jié)進行個體化指導(dǎo)。

1．理論學(xué)習(xí)。參考現(xiàn)有纖支鏡相關(guān)教材和資料[3-4]，培訓(xùn)老師對住院醫(yī)進行理論輔導(dǎo)；內(nèi)容包括熟悉呼吸道的正常解剖結(jié)構(gòu)，提高胸部影像學(xué)的閱讀水平，清楚纖支鏡的結(jié)構(gòu)和性能以及掌握纖支鏡的適應(yīng)癥和禁忌癥。

2．現(xiàn)場觀摩和模擬人練習(xí)。在培訓(xùn)老師講解下，10名住院醫(yī)生首先現(xiàn)場觀摩20例以上真實患者的纖支鏡操作，后在培訓(xùn)老師的指導(dǎo)下，使用光纖電子支氣管鏡(BF-1T-260)在模擬人(Nakhosteen Bronchoscopy Model)上進行模擬練習(xí)。每名醫(yī)生至少獨立完成30次以上全程操作(經(jīng)口進入，進入聲門后，沿氣管走行逐步探索，了解各支氣管及其亞段開口位置)，并由培訓(xùn)老師根據(jù)操作熟練程度決定是否可以參與真實患者操作。

3．個性化指導(dǎo)。所有受訓(xùn)醫(yī)生均接受個體化指導(dǎo)，培訓(xùn)過程中可以隨時向培訓(xùn)老師提問或求助，培訓(xùn)老師則根據(jù)所帶教住院醫(yī)生存在的問題予以現(xiàn)場指導(dǎo)和要領(lǐng)點撥。

(三)統(tǒng)計學(xué)分析。

二、結(jié) 果

在為期五年的培訓(xùn)期內(nèi)，受訓(xùn)醫(yī)生總計參與882例真實患者操作，年均每人操作(23.6±15.6)次。在操作技能的評價方面，隨著培訓(xùn)時間增加，受訓(xùn)醫(yī)生各項技能水平明顯改善，單次全程操作時間減少(F=135.086,P=0.000,P<0.001)；聲門通過率明顯提高(F=115.910,P=0.000,P<0.001)；段支氣管到達率也成顯著上升(F=91.618,P=0.000,P<0.001)；同步操作過程中利多卡因用量逐步減少(F=24.611,P=0.000,P<0.001)。

所有受訓(xùn)醫(yī)生在各方面評價均達到合格標(biāo)準(zhǔn)，總體評價方面，全體受訓(xùn)醫(yī)生平均成績?yōu)?3.7±0.7)分，并以此分為總體評價較高組(≥3.7)和總體評價較低組(<3.7)。在兩組受訓(xùn)醫(yī)生的比較中，性別(χ2=1.667，P=0.197)、年齡(t=1.564,P=0.156)、學(xué)歷(χ2=0.625,P=0.429)和研究生類別(χ2=0.104,P=0.747)等方面均無顯著性差異(P>0.05)。評價較高組醫(yī)生在理論學(xué)習(xí)(t=3.192,P=0.013)、模擬人練習(xí)(t=3.651,P=0.006)以及真實患者操作(t=2.508,P=0.037)方面均顯著優(yōu)于評價較低組醫(yī)生(P<0.05)。然而，兩組醫(yī)生在實戰(zhàn)心理素質(zhì)方面(t=2.009,P=0.079)均存在不穩(wěn)定表現(xiàn)。

三、討 論

纖維支氣管鏡應(yīng)用于臨床是二十世紀肺部疾病診療技術(shù)的一項革命，現(xiàn)已成為呼吸科醫(yī)生診斷和治療疾病的重要工具[5]。當(dāng)前如何提高呼吸專科醫(yī)生操作技能的教學(xué)質(zhì)量越來越得到討論和重視[6]。通過規(guī)范化培訓(xùn)，將纖支鏡檢查納入到專科培訓(xùn)項目中，增加住院醫(yī)生的操作機會，同時采用個體化指導(dǎo)與系統(tǒng)性教學(xué)相結(jié)合的方式有助于提高呼吸科住院醫(yī)師的纖支鏡操作技能。在扎實的理論基礎(chǔ)上，掌握纖支鏡技術(shù)動作要領(lǐng)需要大量臨床實踐[7]，美國胸科協(xié)會建議纖支鏡初學(xué)者至少應(yīng)在指導(dǎo)下完成100例支氣管鏡操作才能勝任這項技術(shù)[8]。本研究中，受訓(xùn)醫(yī)生參與纖支鏡操作的例數(shù)隨著時間的推移而逐步增加。但不同的呼吸科住院醫(yī)生獲得的操作機會并不相同，彼此之間的差距仍然較大。

每位受訓(xùn)醫(yī)生在每次操作結(jié)束后均需進行自我分析和總結(jié)，并接受培訓(xùn)老師的評價和指導(dǎo)，就操作中的難點和疑點與培訓(xùn)老師充分交流。在臨床實踐中，在培訓(xùn)老師現(xiàn)場針對性指導(dǎo)下，受訓(xùn)醫(yī)生不斷提高鏡頭調(diào)整方向、握鏡手勢、手腕與鏡體的協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)動等技術(shù)水平。隨著經(jīng)驗不斷積累，受訓(xùn)醫(yī)生所需操作時間，局麻藥物用量以及操作技術(shù)的嫻熟程度均有顯著改善。

纖支鏡教學(xué)的基礎(chǔ)應(yīng)保證受訓(xùn)醫(yī)生獨立完成纖支鏡的數(shù)量以及注重心理素質(zhì)的評價和指導(dǎo)。此外，在現(xiàn)有系統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上，纖支鏡相關(guān)的教學(xué)方法應(yīng)注重多元化和豐富化教學(xué)以及個體化的指導(dǎo)。近年來，國內(nèi)外采用模型模擬或虛擬支氣管鏡設(shè)備訓(xùn)練初學(xué)者，教學(xué)形式多樣，內(nèi)容形象生動，效果值得肯定[9-10]。虛擬模擬器或高仿真模擬人可提供相對真實的臨床環(huán)境，卻無任何臨床風(fēng)險，既可消除初學(xué)者的緊張，便于反復(fù)訓(xùn)練，又可以通過模擬系統(tǒng)對操作者的各項技能水平進行客觀評價，從而幫助受訓(xùn)者短時間內(nèi)得到強化訓(xùn)練并有所提高[11-12]。需要指出的是，計算機無法模擬各種疾病的特點，需要同步提高自身臨床專業(yè)知識和閱片能力，在實踐中加以對照總結(jié)，從而不斷積累經(jīng)驗，進而提高纖支鏡技術(shù)水平[13]。同步還應(yīng)制訂科學(xué)的纖支鏡考核標(biāo)準(zhǔn)，對于受訓(xùn)醫(yī)生而言，學(xué)習(xí)效果得到認可，可以使他們獲得學(xué)習(xí)的成就感，增加學(xué)習(xí)的主動性、積極性和創(chuàng)造性。

四、展 望

個體化指導(dǎo)下的系統(tǒng)性教學(xué)方式賦予纖支鏡教學(xué)更多的多元化和創(chuàng)新性，這也將為更多的呼吸專科住院醫(yī)師提供良好的學(xué)習(xí)環(huán)境和氛圍。

[參考文獻]

[1]史皆然，米建新.淺談纖維支氣管鏡檢查技術(shù)的教與學(xué)[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育,2002,4(1):45-46.

[2]張 杰.支氣管鏡操作并發(fā)癥的預(yù)防和處理[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2011,34(5):327-329.

[3]李 強.呼吸內(nèi)鏡學(xué)[M].上海:科學(xué)技術(shù)出版社,2003.

[4]王洪武,金發(fā)光,柯明耀.支氣管鏡介入治療[M].人民衛(wèi)生出版社,2012.

[5]Becker HD.Bronchoscopy:the past,the present,and the future[J].Clin Chest Med,2010,31(1):1-18.

[6]夏 陽，姚小鵬，徐曉璐，等.提高呼吸科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果的時間思考[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2012,32(4):596-598.

[7]Torrington KG.Bronchoscopy training and competency:how many are enough?[J].Chest,2000,118(3):572-573.

[8]Honeybourne D,Babb J,Bowie P,et al.British thoracic society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy[J].Thorax,2001,56(1):1-21.

[9]Di Domenico S,Simonassi C,Chessa L.Inexpensive anatomical trainer for bronchoscopy[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2007,6(4):567-569.

[10]Colt HG,Crawford SW,Galbraith O 3rd.Virtual reality bronchoscopy simulation:a revolutionary in procedural training[J].Chest,2001,120(4):1333-1339.

[11]梅愛紅,溫 靜,王昌惠,等.高仿真支氣管鏡模擬器在上海市某大學(xué)附屬醫(yī)院住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)與社會,2015,28(6):94-96.

[12]Moorthy K,Smith S,Brown T,et al.Evaluation of virtual reality bronchoscopy as a learning and assessment tool[J].Respiration,2003,70(2):195-199.

[13]饒曉玲,熊盛道,熊維寧,等.臨床支氣管鏡操作技術(shù)教學(xué)的實踐與探討[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2012,18(5):283-284.