吳 旋，莊惠文，陳塏鈿，張偉紅，雷文斌，劉 敏，熊觀霞

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，中山大學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)研究所，廣東 廣州 510080)

臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床實(shí)踐的橋梁,也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的關(guān)鍵。近10年來，耳鼻咽喉科學(xué)取得了飛速發(fā)展，三級(jí)學(xué)科的建立，促進(jìn)了臨床診療水平提高，也使教學(xué)內(nèi)容出現(xiàn)較大擴(kuò)增。多年以來，傳統(tǒng)教學(xué)方法占據(jù)耳鼻咽喉科教學(xué)的主導(dǎo)地位。由于教學(xué)內(nèi)容多，時(shí)間少，教師“灌注”多啟發(fā)少，不利于學(xué)生創(chuàng)新思維培養(yǎng)。進(jìn)入21世紀(jì)后，新辦學(xué)思想及面向世界的新形勢，對醫(yī)學(xué)教育提出了更高要求。推進(jìn)教學(xué)改革，注重培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新思維能力及綜合素質(zhì)勢在必行。隨著信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展，先進(jìn)教學(xué)方法涌現(xiàn)，如案例教學(xué)法、立體教學(xué)法及案例式立體教學(xué)法(Case Base Three-Dimensional Teaching Method,CBTTM)等，后者是將案例教學(xué)與立體教學(xué)、多媒體輔助教學(xué)有機(jī)結(jié)合進(jìn)行教學(xué)的一種新教學(xué)方法，發(fā)揮出多角度、大信息量和系統(tǒng)性的教學(xué)優(yōu)勢，成功應(yīng)用于多個(gè)臨床學(xué)科教學(xué)[1-2],將該教學(xué)法應(yīng)用于耳鼻咽喉科見習(xí)教學(xué)，獲得了較好的教學(xué)效果[3]。應(yīng)用CBTTM可能有效解決耳鼻咽喉科學(xué)理論授課時(shí)傳統(tǒng)教學(xué)法中存在的問題。本研究擬觀察CBTTM在耳鼻咽喉科理論教學(xué)中應(yīng)用，對教學(xué)效果綜合評(píng)價(jià)。

一、對象與方法

1．研究對象。 中山大學(xué)2012級(jí)五年制醫(yī)學(xué)系2個(gè)大班248名學(xué)生。

2．研究方法。 A教學(xué)班122名學(xué)生為實(shí)驗(yàn)組，采用CBTTM；B教學(xué)班126名學(xué)生為對照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。兩組學(xué)生主要醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程成績無差異。

3．教學(xué)實(shí)施。 兩組教學(xué)時(shí)數(shù)相同，授課教師均為教研室的骨干教師，授課進(jìn)度、授課主要內(nèi)容相同。同一授課教師在兩組講授同一課程內(nèi)容，采用不同教學(xué)方法。(1)實(shí)驗(yàn)組：實(shí)驗(yàn)組采用CBTTM。案例+多媒體輔助+立體教學(xué)是案例式立體教學(xué)法的核心，根據(jù)教學(xué)大綱，教師準(zhǔn)備典型病例多媒體課件。課前1周，教師把病例和問題發(fā)給學(xué)生預(yù)習(xí)。授課時(shí)，教師指導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用臨床思維方式診斷分析疾病，提高診治能力。臨床診療思路包括:以系統(tǒng)、器官為軸心的“系統(tǒng)”思路；以解剖部位為軸心的“定位”思路和以器官功能為軸心的“功能”思路。教師在常規(guī)內(nèi)容講解學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上，介紹本章節(jié)國內(nèi)外研究動(dòng)態(tài)、熱點(diǎn)及尚未解決的問題，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維熱情，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力；(2)對照組：對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。授課時(shí)以某一疾病為縱軸，按照現(xiàn)行的教材體系展開。對每一種疾病，以流行病學(xué)、病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療和預(yù)防的順序施教，輔以多媒體課件，教師是課堂的中心，學(xué)生聽課和筆記為主要學(xué)習(xí)方式。

4．評(píng)價(jià)指標(biāo)。(1)考試成績；(2)問卷調(diào)查：兩組學(xué)生進(jìn)行不記名問卷調(diào)查，評(píng)價(jià)結(jié)果分為優(yōu)秀、良好和一般3項(xiàng)，良好和優(yōu)秀評(píng)價(jià)所占比率為良好率；(3)學(xué)習(xí)積極性評(píng)價(jià)；(4)對耳鼻咽喉科興趣及關(guān)注程度。

5．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。 應(yīng)用SPSS 13.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用卡方檢驗(yàn)+秩和檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

1．考試成績。 兩組學(xué)生考試成績比較，采用非參數(shù)的秩和檢驗(yàn)，P=0.046，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見附表)。

2．問卷調(diào)查結(jié)果。 案例式立體教學(xué)法的滿意良好率達(dá)91.8%。在提高學(xué)習(xí)興趣、典型疾病系統(tǒng)性、臨床思維能力、探索創(chuàng)新能力、對臨床資料的分析能力、感知醫(yī)學(xué)新信息的能力、提高自學(xué)能力、對教學(xué)方法的滿意程度等方面，CBTTM均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在理論知識(shí)掌握程度、減輕學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)、獨(dú)立解決問題的能力等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

附表 中山大學(xué)2012級(jí)五年制醫(yī)學(xué)系兩組學(xué)生耳鼻咽喉科成績

3．學(xué)生學(xué)習(xí)積極性評(píng)價(jià)。 學(xué)生提問題人次，實(shí)驗(yàn)組為34人(27.9%)，對照組為15人(11.9%)，P=0.002，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4．對耳鼻咽喉科興趣及關(guān)注程度。 畢業(yè)后愿意從事耳鼻咽喉科工作或報(bào)考耳鼻咽喉科研究生人次數(shù)，實(shí)驗(yàn)組為23人(18.9%)，對照組為10人(7.93%)，P=0.011，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、討 論

近年來，耳鼻咽喉科學(xué)取得了迅猛發(fā)展，三級(jí)學(xué)科的建立，教學(xué)內(nèi)容出現(xiàn)較大擴(kuò)增，而授課時(shí)間偏少。如何在有限的授課時(shí)間內(nèi)向?qū)W生生動(dòng)傳授，提高學(xué)生臨床思維和解決問題能力，為進(jìn)入臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，已成為教學(xué)改革關(guān)注點(diǎn)。耳鼻咽喉科學(xué)理論課程教學(xué)，既往多采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，學(xué)生缺乏主動(dòng)性，缺乏創(chuàng)造精神和創(chuàng)新能力，教學(xué)效果差[4]。本研究通過對比和問卷調(diào)查提示，CBTTM一定程度能夠克服傳統(tǒng)教學(xué)方法不足。

1．有效縮短理論與實(shí)踐距離，提高學(xué)生探索創(chuàng)新能力和綜合素質(zhì)。 CBTTM以病案形式展現(xiàn)疾病的病因、表現(xiàn)、檢查、治療等，并附以多媒體，比傳統(tǒng)教學(xué)方法更形象和系統(tǒng)性，學(xué)生有身臨其境的感覺，主動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床醫(yī)生角色去思考問題。角色轉(zhuǎn)換使學(xué)生產(chǎn)生使命感，促使其積極解決問題。教學(xué)過程中，學(xué)生通過主動(dòng)提問，理論融入實(shí)際病例分析，提高理論結(jié)合實(shí)際能力。此外，教師結(jié)合病例介紹研究熱點(diǎn)及尚未解決問題，激發(fā)學(xué)生對學(xué)科未來發(fā)展興趣，啟發(fā)學(xué)生自主創(chuàng)新意識(shí)。

研究結(jié)果顯示，CBTTM實(shí)施過程中，學(xué)生對典型疾病系統(tǒng)性、臨床資料的分析能力、探索創(chuàng)新能力、感知醫(yī)學(xué)新信息的能力、臨床思維能力等均有提高，多種能力的提高，達(dá)到了素質(zhì)教育目的，為進(jìn)入臨床見習(xí)及實(shí)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2．較好地調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和提高學(xué)習(xí)成績。 傳統(tǒng)教學(xué)法授課時(shí)，學(xué)生缺乏解決問題責(zé)任感和學(xué)習(xí)興趣，只是被動(dòng)地簡單地接受知識(shí),學(xué)生需要花費(fèi)很多精力對課本知識(shí)死記硬背，探索創(chuàng)新能力明顯缺陷。CBTTM實(shí)施過程中，學(xué)生置于典型臨床病例中，被動(dòng)的學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)解決問題的過程，激發(fā)了學(xué)生潛能，變得樂于學(xué)習(xí)，富有成就感，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性。教師是引導(dǎo)者和組織者，學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力得到鍛煉。分析兩組學(xué)生考試成績發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組高分段(>80分)學(xué)生分布廣，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組成績差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3．有助于加強(qiáng)教師自身素質(zhì)培養(yǎng)，提高帶教能力和增強(qiáng)學(xué)科影響力。 CBTTM實(shí)踐過程中對教師提出了較高要求。首先，由于教學(xué)時(shí)間有限，教師必須發(fā)揮積極的引導(dǎo)作用，分配好授課時(shí)間。其次，教師需堅(jiān)持個(gè)案分析與系統(tǒng)講授相結(jié)合[5],不管選擇的案例如何典型，無法包含一種疾病的所有方面，需要通過多個(gè)案例互相補(bǔ)充，因此，要求教師具備豐富臨床實(shí)踐經(jīng)歷及扎實(shí)理論基礎(chǔ)。

根據(jù)問卷調(diào)查，畢業(yè)后有意耳鼻咽喉科工作和報(bào)考耳鼻咽喉學(xué)科研究生的學(xué)生人數(shù)，實(shí)驗(yàn)組明顯多于對照組。原因其一是CBTTM調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主動(dòng)性，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)了耳鼻咽喉學(xué)科影響力。其二是CBTTM鍛煉了學(xué)生臨床診斷思維能力，提高了學(xué)生綜合素質(zhì)，進(jìn)入見習(xí)和實(shí)習(xí)階段時(shí)自信心增強(qiáng)。

總之，案例式立體教學(xué)法適合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念。教學(xué)實(shí)踐中，課堂變成動(dòng)態(tài)、富有生命活力，教與學(xué)成為富有個(gè)性化的創(chuàng)造過程，從而在醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐之間架設(shè)了一道溝通橋梁。相信進(jìn)一步整合，案例式立體教學(xué)法將會(huì)在耳鼻咽喉科學(xué)理論教學(xué)中發(fā)揮更好的作用。

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