黃 楊，尹 文，王玉同，趙 威，余厚友，李俊杰，陳 實(shí)

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710032)

在急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，如何用最少的手段和最短的時(shí)間挽救生命、減輕痛苦，為后期治療贏得時(shí)間，是急診住院醫(yī)師臨床培訓(xùn)的基本出發(fā)點(diǎn)，因此在急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中著重突出逆向思維能力的培訓(xùn)，力求找尋一種更適合急診環(huán)境的教學(xué)方法。

一、資料與方法

(一)教學(xué)對(duì)象。

選擇我院2014級(jí)急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)生8人，2015級(jí)急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)生10人，這些臨床醫(yī)生均本科畢業(yè)后參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。2014級(jí)規(guī)培生為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)模式臨床帶教。2015級(jí)規(guī)培生為實(shí)驗(yàn)組，采用以病例為中心，運(yùn)用逆向思維模式臨床帶教。

(二)教學(xué)內(nèi)容。

選擇具有急診專業(yè)特色的創(chuàng)傷、休克、復(fù)蘇等內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)試點(diǎn)。

(三)教學(xué)方法。

1.實(shí)驗(yàn)組。帶教的具體實(shí)施步驟如下：(1)帶教前準(zhǔn)備：①選擇病例。選擇病情合適、癥狀和體征表現(xiàn)典型的急診病例。②編寫帶教教案。結(jié)合所選病例，以逆向思維方式提出一系列可供選擇的臨床假設(shè)或問題，并形成同步的病例手冊(cè)，發(fā)放給規(guī)培生。③規(guī)培生動(dòng)員。要求規(guī)培生根據(jù)病例要求，準(zhǔn)備接診處置流程，鼓勵(lì)利用臨床工作收集相關(guān)資料，并輔以文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)等方式查詢，歸納總結(jié)思路要點(diǎn)，為討論準(zhǔn)備材料。(2) 帶教討論：小組討論方式，規(guī)培生可采用板書、PPT、視頻、口頭匯告等形式對(duì)病例分析和總結(jié)。其間帶教老師引導(dǎo)規(guī)培生學(xué)習(xí)逆向思維的模式，提高規(guī)培生知識(shí)點(diǎn)的綜合運(yùn)用能力。(3)分析總結(jié)：規(guī)培生推舉代表總結(jié)發(fā)言，帶教老師回顧討論過程，幫助他們?nèi)绾卫斫夂蛻?yīng)用新的思維模式。

2.對(duì)照組。 按照傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)形式，帶教老師床旁講授規(guī)培生相同內(nèi)容。

3.教學(xué)評(píng)估。分客觀評(píng)估和主觀評(píng)估兩部分?？陀^評(píng)估是帶教結(jié)束后，兩組規(guī)培生對(duì)所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行病例分析能力測(cè)試。主觀評(píng)估是規(guī)培生接受教學(xué)效果、感受等問卷調(diào)查。

二、結(jié) 果

(一)病例分析能力測(cè)試對(duì)比。

實(shí)驗(yàn)組考核分?jǐn)?shù)(平均成績(jī)?yōu)?1.6±6.2)明顯高于對(duì)照組(平均成績(jī)?yōu)?3.4±5.7)(P≤0.01)。尤其在接診判斷、處置、診斷和鑒別診斷部分，實(shí)驗(yàn)組表現(xiàn)突出，能緊密結(jié)合病例，思維活躍、分析合理，突出急救特點(diǎn)。

(二) 問卷調(diào)查分析。

為掌握規(guī)培生對(duì)教學(xué)方法的主觀感受，進(jìn)行了問卷調(diào)查，采用無記名形式，共發(fā)放問卷18份，各收回18份，回收率100%，問卷共設(shè)七個(gè)項(xiàng)目(見附表)。實(shí)驗(yàn)組規(guī)培生對(duì)各項(xiàng)目的感受的顯著性均高于對(duì)照組(P≤0.01)。

三、討 論

目前無論是畢業(yè)前的本科教育還是畢業(yè)后的臨床培訓(xùn)，傳統(tǒng)的灌輸式模式仍是主要教學(xué)手段，這種老師講、學(xué)生聽的教學(xué)形式，在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床工作后，其帶來的弊端逐漸凸顯：思維狹隘、主動(dòng)應(yīng)對(duì)能力差、缺乏溝通與團(tuán)結(jié)協(xié)作能力等。而且大多數(shù)醫(yī)學(xué)院在校教學(xué)大都按照順向思維模式，即“疾病概念—病因與分類—病理基礎(chǔ)—臨床表現(xiàn)與診斷—治療與預(yù)防”的順序進(jìn)行講解，這種模式便于老師講，利于學(xué)生理解與記憶。但從臨床角度來講，這種順向思維模式使學(xué)生容易將患者與疾病分離，對(duì)患者的認(rèn)識(shí)是以孤立的疾病為起點(diǎn)，一旦面對(duì)稍微復(fù)雜點(diǎn)兒的病情就會(huì)不知所措，往往會(huì)陷于“書本知識(shí)與臨床實(shí)際差距很大”的苦惱之中[1-2]。

急診醫(yī)學(xué)是一門綜合性、實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，危重急癥是其主要的接診對(duì)象，其涉及的病種幾乎囊括所有?？疲枰莆栈蚴煜さ尼t(yī)學(xué)領(lǐng)域和知識(shí)非常廣泛，是需要一定時(shí)間的臨床工作積累。由于時(shí)間緊迫、病情危重，急診醫(yī)生需要具備特殊的臨床思維，即逆向思維模式“急癥—急救穩(wěn)定生命體征—疾病病因分析歸類—診斷與鑒別診斷—序貫治療”[3]。因此作為急診住院醫(yī)師臨床培訓(xùn)的主要目的并不只是要掌握所需的急診急救技能，更重要的是逐步培養(yǎng)規(guī)培生具備適合急診臨床的思維方式，達(dá)到書本知識(shí)向臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化，這將使他(她)們工作后的繼續(xù)教育受益終身，因此思維模式的轉(zhuǎn)變是提高規(guī)培教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵[4-5]。我們?cè)诮虒W(xué)中應(yīng)用運(yùn)用逆向思維模式臨床帶教后，與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，明顯體會(huì)到規(guī)培生對(duì)急診工作的積極性、主動(dòng)性增高；在對(duì)“疾病”和“急癥”、“診斷”和“處置”概念的理解更加貼近臨床；病例分析的廣度和深度甚至超過預(yù)期效果；更加關(guān)注對(duì)語言表達(dá)、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力的自我鍛煉。

附表 兩組規(guī)培生問卷調(diào)查分析n(%)

注：與對(duì)照組比較：*P≤0.01；與同組其他項(xiàng)比較：▲P≤0.01

在臨床帶教總結(jié)出以下幾點(diǎn)體會(huì)：(1)選擇適合的病例是前提：進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師大部分是本科畢業(yè)生，幾乎沒有臨床工作經(jīng)驗(yàn)，所以在病例選擇上不能追求疑難、復(fù)雜，我們的教學(xué)目的不是展示老師的能力有多強(qiáng)，而是要規(guī)培生掌握和熟悉急診急癥的處置流程和逆向思維模式，故應(yīng)精選癥狀典型、診斷明確、資料完整、臨床常見的病例；(2)帶教老師是關(guān)鍵：帶教老師在臨床教學(xué)上起到至關(guān)重要的作用，要想講好一堂課，老師必須要熟練掌握所講內(nèi)容，尤其是臨床教學(xué)，老師要能夠在臨床真實(shí)環(huán)境下從接診、問診、查體、檢查、處置等層層分析講解，在關(guān)鍵點(diǎn)上要提出假設(shè)或問題引導(dǎo)規(guī)培生思考和回答，并且要能回答規(guī)培生提出的問題，這個(gè)過程實(shí)際上是對(duì)帶教老師自我知識(shí)的再次補(bǔ)充和提升、對(duì)語言表達(dá)和組織溝通能力的鍛煉；(3)規(guī)培生的動(dòng)員不能忽視：希望的教學(xué)方式是以“問題”為中心，通過“討論”的互動(dòng)方式展開，規(guī)培生的課前準(zhǔn)備、積極參與就很重要，否則只會(huì)落到帶教老師“自問自答”的尷尬局面，因此帶教老師的課前動(dòng)員很有必要。采用循序漸進(jìn)的方式，最初的幾次帶教前帶教老師提前發(fā)放病例與全部問題，強(qiáng)制規(guī)培生課前完成，提供相關(guān)書籍目錄和網(wǎng)站，并鼓勵(lì)尋找新問題及觀點(diǎn)，給予獎(jiǎng)勵(lì)。在規(guī)培生逐漸適應(yīng)這種教學(xué)模式、興趣提高后，課前帶教老師只提供病例和關(guān)鍵問題，鼓勵(lì)規(guī)培生自己提出問題、分析找尋答案。這種方式使帶教過程由最初的“拘謹(jǐn)、沉默”最后發(fā)展到“活躍、積極”。

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