胡雪珍，齊艷紅，翁 杰，張 爍

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對(duì)于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要，是醫(yī)學(xué)臨床專家形成過(guò)程的關(guān)鍵所在。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)無(wú)規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)，未經(jīng)二級(jí)學(xué)科培養(yǎng)，就直接分配到醫(yī)院從事臨床工作，以后的能力和水平相當(dāng)程度上取決于所在醫(yī)院的條件，嚴(yán)重影響了醫(yī)療隊(duì)伍的整體素質(zhì)的提高。

2013年12月國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等七部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，標(biāo)志著我國(guó)正式建立并實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，在國(guó)家層面確立了符合行業(yè)特點(diǎn)的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)制度。急診科是醫(yī)院中重癥病人最集中、病種最多、搶救和管理任務(wù)最重的科室，是所有急診病人入院治療的必經(jīng)之路，21世紀(jì)現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)科已發(fā)展為集急診、急救與重癥監(jiān)護(hù)三位一體的大型急救醫(yī)療技術(shù)中心和急診醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中心。我院自2011年列入浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化臨床培訓(xùn)基地后即開(kāi)始在急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中實(shí)施導(dǎo)師制教學(xué)模式，取得一定的教學(xué)效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

一、急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

急診醫(yī)學(xué)是一門綜合性強(qiáng)、跨學(xué)科的醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，以疾病的輕、重、緩、急而不是以器官組織的病理過(guò)程來(lái)界定疾病[1]，這對(duì)住院醫(yī)師應(yīng)用知識(shí)的能力提出了更高的要求。現(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的學(xué)制有5年、7年、8年，研究生教育有科學(xué)學(xué)位和專業(yè)學(xué)位、博士學(xué)位和碩士學(xué)位，各培訓(xùn)學(xué)制和學(xué)位與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)如何對(duì)接，培養(yǎng)要求是什么，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；決策層對(duì)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育連續(xù)統(tǒng)一體的建設(shè)尚未規(guī)范。與此同時(shí)，目前對(duì)急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的考核僅限于各個(gè)醫(yī)院的內(nèi)部考核，沒(méi)有國(guó)家層面的，類似于“執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試”之類的統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，難以確保培訓(xùn)的質(zhì)量。我院急診科作為全市交通事故救治中心，日常工作節(jié)奏快、壓力大，使得臨床教學(xué)工作面臨很大的挑戰(zhàn)，我科自2011年起接受急診專科醫(yī)師進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師是急診科人員構(gòu)成的重要部分，日常的臨床工作需要他們參與，其臨床實(shí)操能力和水平會(huì)對(duì)臨床診療質(zhì)量和安全產(chǎn)生巨大影響，要提高科室整體臨床技能水平，住院醫(yī)師的教學(xué)工作必然成為日常臨床和教學(xué)工作的重點(diǎn)。在當(dāng)前的醫(yī)療模式和工作節(jié)奏下，傳統(tǒng)教學(xué)已不完全適應(yīng)現(xiàn)有臨床和教學(xué)的要求，亟需尋找新的教學(xué)模式，使住院醫(yī)師能夠快速培養(yǎng)成長(zhǎng)為獨(dú)當(dāng)一面的臨床骨干。

二、導(dǎo)師的遴選

導(dǎo)師必須是已取得急診專業(yè)師資培訓(xùn)資格，具有本科及以上學(xué)歷，具備主治醫(yī)師以上職稱，有臨床和科研經(jīng)驗(yàn)與基礎(chǔ)，在急診工作10年以上，責(zé)任心強(qiáng)，專業(yè)知識(shí)過(guò)硬，操作規(guī)范。根據(jù)要求由科委會(huì)推選出若干名導(dǎo)師，其中分設(shè)數(shù)名醫(yī)療組長(zhǎng)。科主任及科室教學(xué)主任是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)總導(dǎo)師。實(shí)行科主任(教學(xué)主任)—醫(yī)療組長(zhǎng)—培訓(xùn)導(dǎo)師—規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員層級(jí)管理，按照一對(duì)一、一對(duì)二的培訓(xùn)方式，上級(jí)醫(yī)生對(duì)下級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)。

三、具體實(shí)施方法

結(jié)合本院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)際情況，在實(shí)施導(dǎo)師制時(shí)，擬采用以下具體辦法：(1)教師與學(xué)員的比例為一比一或一比二；(2)每周至少面對(duì)面輔導(dǎo)一次，由于住院醫(yī)師白天要正常上班，所以選擇在周末或晚上業(yè)余時(shí)間輔導(dǎo)；(3)臨床工作中采用“師徒制”的教學(xué)方式，住院醫(yī)師跟隨導(dǎo)師參加晚班的臨床值班，參與患者的診治。在接診各類患者時(shí)，導(dǎo)師盡量要邊處理患者邊進(jìn)行講解，如果搶救患者時(shí)間緊迫，可在搶救結(jié)束后再進(jìn)行講解。對(duì)于臨床技能和操作，住院醫(yī)師在通過(guò)多次觀摩導(dǎo)師規(guī)范的操作后也可在導(dǎo)師的指導(dǎo)下適當(dāng)練習(xí)。通過(guò)不斷的臨床實(shí)踐，可以幫助住院醫(yī)師逐漸掌握相應(yīng)?？瞥Ｒ?jiàn)病的診斷和處理；(4)教學(xué)內(nèi)容應(yīng)涉及：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、臨床操作能力、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力及同事之間的溝通能力的訓(xùn)練和培養(yǎng)。導(dǎo)師指導(dǎo)住院醫(yī)師圍繞一個(gè)專題閱讀一定量的參考書(shū)和專業(yè)期刊，訓(xùn)練其掌握基本的專業(yè)檢索、查新的方法，并在適當(dāng)時(shí)候?qū)ψ≡横t(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的科研訓(xùn)練；(5)由于參加規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師大多剛走出校門，面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境及以后職業(yè)規(guī)劃，許多人迷惘徘徊，要求導(dǎo)師定期與學(xué)生進(jìn)行交流，了解他們的思想動(dòng)態(tài)使其具備樂(lè)觀向上的心理素質(zhì)，并幫助解決學(xué)習(xí)、生活上遇到的問(wèn)題和困難。

四、培訓(xùn)效果

導(dǎo)師制培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)采用5 分制表示,使用問(wèn)卷調(diào)查法進(jìn)行定量分析,43名培訓(xùn)學(xué)員分別就專業(yè)理論、實(shí)操能力、醫(yī)患溝通能力、科研能力及專業(yè)外語(yǔ)閱讀給出的分值具體如下(見(jiàn)附表)，實(shí)施前后有明顯差異，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

附表 導(dǎo)師制教學(xué)效果比較(n=43)

五、導(dǎo)師制教學(xué)模式在急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

導(dǎo)師制是一種教育制度，1379年由創(chuàng)辦“新學(xué)院”的溫切斯特主教威廉.威克姆首創(chuàng)，導(dǎo)師制在我國(guó)既往是高校碩士、博士研究生主要培養(yǎng)方式[2]。導(dǎo)師制是指在師生雙向選擇的前提下，由專業(yè)技術(shù)過(guò)硬、素質(zhì)較高的教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)、生活指導(dǎo)的一種教育教學(xué)模式[3]，以貫徹全員育人、全過(guò)程育人、全方位育人的現(xiàn)代教育理念，強(qiáng)化素質(zhì)教育和人才培養(yǎng)為目標(biāo)。急診醫(yī)學(xué)專業(yè)是一門多學(xué)科交叉的學(xué)科，其特點(diǎn)在于病情危急復(fù)雜，整體觀念性強(qiáng)，牽涉知識(shí)面廣，對(duì)基礎(chǔ)要求高，救治時(shí)限性強(qiáng)，要求快速精準(zhǔn)。導(dǎo)師制優(yōu)勢(shì)具體體現(xiàn)在培訓(xùn)中充分利用了教學(xué)資源：第一，幫助學(xué)員全面了解急診醫(yī)學(xué)學(xué)科架構(gòu)。通過(guò)讓學(xué)員參與急診科輪轉(zhuǎn)排班以及科室業(yè)務(wù)講座的教學(xué)互動(dòng)，使學(xué)員全面了解急診醫(yī)學(xué)學(xué)科結(jié)構(gòu)，同時(shí)提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和臨床實(shí)踐能力。第二，著力于有意識(shí)地強(qiáng)化學(xué)員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)急救技能的理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐訓(xùn)練，包括氣道開(kāi)放、人工呼吸、緊急氣管插管、胸外心臟按壓等技術(shù)操作。第三，在臨床實(shí)踐中加強(qiáng)學(xué)員臨床基本技能的訓(xùn)練，包括病史采集與體檢、病歷書(shū)寫(xiě)、無(wú)菌操作及呼吸機(jī)的基本應(yīng)用等。第四，突出臨床思維能力的養(yǎng)成。急診醫(yī)學(xué)專業(yè)尤其要求臨床實(shí)踐中診斷思維的橫向性聯(lián)系、把握病情的整體性觀念和對(duì)各種監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的批判性思維。第五，在實(shí)踐中提高學(xué)員的綜合素質(zhì)。急診醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)不僅要求醫(yī)生面對(duì)危急復(fù)雜病情時(shí)具有獨(dú)立、迅速而精準(zhǔn)的判斷能力，而且在救治中要具有團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。另外，帶領(lǐng)學(xué)員一起向病患家屬進(jìn)行病情告知等各類談話，讓學(xué)員感受并學(xué)會(huì)這種交流技能也是帶教中的重要環(huán)節(jié)。第六，鼓勵(lì)學(xué)員立足崗位科研創(chuàng)新，提高科研意識(shí)。急診醫(yī)學(xué)是一門年輕的醫(yī)學(xué)學(xué)科，尚有許多未能解決的臨床問(wèn)題，在帶教中鼓勵(lì)學(xué)員從臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并設(shè)法找到解決問(wèn)題的途徑和方法。

六、結(jié) 論

導(dǎo)師負(fù)責(zé)制源于英國(guó)牛津大學(xué)，以關(guān)注和鼓勵(lì)學(xué)生的個(gè)性發(fā)展為核心，以導(dǎo)師和學(xué)生雙方合作互動(dòng)為基礎(chǔ)、培養(yǎng)學(xué)生探究知識(shí)、獨(dú)立思考能力，針對(duì)受訓(xùn)學(xué)生的特點(diǎn)和弱點(diǎn)進(jìn)行一對(duì)一的培養(yǎng)[4]。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院等基地提出實(shí)施以培養(yǎng)臨床思維能力為主導(dǎo)的綜合導(dǎo)師負(fù)責(zé)制教育模式，最大可能地激發(fā)和調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性，提高學(xué)員臨床技能和科研創(chuàng)新能力，并對(duì)教學(xué)總體效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，學(xué)員的滿意度達(dá)98%。教師的滿意度達(dá)95%[5]。教學(xué)相長(zhǎng)，導(dǎo)師制的設(shè)置與實(shí)施也將促進(jìn)師資的成長(zhǎng)。住院醫(yī)師不論從事哪個(gè)科室臨床工作，及時(shí)有效的處理急診患者是勝任工作的基本要求，急診科實(shí)行住院醫(yī)師“導(dǎo)師制”培養(yǎng)模式，通過(guò)導(dǎo)師的言傳身教，可以加速醫(yī)院高層次、高水平臨床醫(yī)師的健康成長(zhǎng)。符合我國(guó)醫(yī)學(xué)院?，F(xiàn)階段的客觀實(shí)際，也符合醫(yī)學(xué)科學(xué)人才發(fā)展的規(guī)律，對(duì)于深化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作具有較強(qiáng)的實(shí)際意義。

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