金世柱，劉冰熔，付 玉，楊 揚，張春偉，劉自帥，張菲菲

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150086)

醫(yī)學(xué)教育是一個包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育、研究生教育和繼續(xù)教育的連續(xù)統(tǒng)一的教育系統(tǒng)[1]。研究生醫(yī)學(xué)教育(Post-Graduate Medical Education，PGME)是完成本科教育后的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。其主要目的是提高醫(yī)學(xué)生在導(dǎo)師指導(dǎo)下獨立完成工作的能力[2]。PGME是醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其質(zhì)量直接影響到臨床醫(yī)學(xué)人才的質(zhì)量。PGME國際醫(yī)學(xué)教育標準是國際三大醫(yī)學(xué)教育標準之一，經(jīng)過多年改革發(fā)展，于2003年1月由世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會發(fā)表，成為負責(zé)PGME的政府、組織及結(jié)構(gòu)自我評估的新標準[3-4]。建立此標準的目的主要是促進研究生醫(yī)學(xué)教育的改革和標準化，并為多個國家和地區(qū)的研究生醫(yī)學(xué)教育評估提供了標準。

目前，我國的PGME 主要以碩士研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的形式實施的，并經(jīng)歷了多年的探索和發(fā)展，已取得了一些成果[5]。然而，由于各種因素的影響，PGME依然是整個高等醫(yī)學(xué)教育最薄弱的一個環(huán)節(jié)。隨著科技的迅速發(fā)展及世界經(jīng)濟全球化的進程,醫(yī)學(xué)技術(shù)交流和人才跨境流動越來越頻繁，醫(yī)學(xué)人才培訓(xùn)應(yīng)越來越國際化。這要求我國的醫(yī)師培訓(xùn)模式以及質(zhì)量標準應(yīng)盡快與國際接軌。

碩士研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量調(diào)查有助于了解我省規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀，并從中分析出相應(yīng)的問題與不足，從而對下一步的碩士研究生培訓(xùn)起指導(dǎo)作用[6-8]。因此，本文對黑龍江省碩士研究生住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量進行了調(diào)查和分析，希望通過對培訓(xùn)質(zhì)量的評估，為我省醫(yī)學(xué)教學(xué)改革提供參考和理論研究支持。

一、方 法

(一)調(diào)查對象。

黑龍江省開展碩士研究生住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)的院校分別為哈爾濱醫(yī)科大學(xué)和佳木斯大學(xué)，其附屬醫(yī)院為哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院、佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院和佳木斯大學(xué)附屬第二醫(yī)院。這六所醫(yī)院均為三級甲等醫(yī)院。在2016年9月到12月期間以學(xué)生、指導(dǎo)教師及管理人員為調(diào)查對象進行問卷調(diào)查。

(二) 調(diào)查方法。

問卷為世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會發(fā)表的PGME標準，其包括9項領(lǐng)域，具體分別為任務(wù)與目標、培訓(xùn)過程、學(xué)生、學(xué)生評價、學(xué)術(shù)人員和教師、教育計劃和教育資源、課程評價、行政管理以及醫(yī)學(xué)教學(xué)的不斷更新，9項領(lǐng)域又包括38項亞領(lǐng)域，每個亞領(lǐng)域分為基礎(chǔ)標準和達優(yōu)標準[9]。對調(diào)查對象發(fā)放PGME標準調(diào)查問卷，并讓調(diào)查者根據(jù)問題回答，其中每項不符合標準記為1分，部分符合標準記為2分，基本符合標準記為3分，完全符合標準記為4分。統(tǒng)計亞領(lǐng)域的分數(shù)，計算出每個領(lǐng)域的平均分數(shù)，通過9個領(lǐng)域的分數(shù)來評估總體的調(diào)查結(jié)果。

為了提高調(diào)查研究內(nèi)容的有效性，預(yù)先對3名規(guī)培人員、3名指導(dǎo)教師和3名管理人員做了初試驗，其中這九個人并沒有參與到本文的研究中。根據(jù)調(diào)查對象對問卷格式和理解性等方面提出的問題，適當(dāng)?shù)匦薷牧藛柧恚岣吡藛柧淼目尚行浴?/p>

(三)數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析。

利用SAS 9.13軟件進行數(shù)據(jù)分析，通過平均方差分析對多組數(shù)據(jù)進行比較，其中P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié) 果

本次調(diào)查共對6所附屬醫(yī)院發(fā)放500份調(diào)查問卷，其中共收回475份，收回率為95%。在收回的問卷中，431份問卷有效，其他44份因為填寫不完整，數(shù)據(jù)無效，其有效率為86.2%。 本次問卷調(diào)查中共調(diào)查9個領(lǐng)域和38個亞領(lǐng)域，其中有6個亞領(lǐng)域，其基本符合標準和完全符合標準率在基本達標中小于70%。這些亞領(lǐng)域所在的領(lǐng)域分別為教育計劃和教育資源、課程評價和學(xué)生。

為了分析是否不同人員對PGME全球標準有不同的理解，本次調(diào)查分別對學(xué)生、指導(dǎo)教師和管理人員進行了調(diào)查。從調(diào)查分數(shù)上看，38個亞領(lǐng)域中有13個亞領(lǐng)域在基本標準評分中不同人員有著明顯的區(qū)別。其所屬于的領(lǐng)域為任務(wù)與目標(專業(yè)性和自主性，培訓(xùn)成果)、培訓(xùn)過程(學(xué)習(xí)方法、培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)設(shè)計)、學(xué)生(招生政策和選擇，學(xué)員代表)、課程評估(項目評估機制，學(xué)生及教師的反饋和培訓(xùn)項目的應(yīng)用)、教育計劃和教育資源(其他平臺和國外培訓(xùn))、課程評估和行政管理(基金和資源的分配，要求和規(guī)則)(見附圖)。

注：A：基本標準分數(shù)；B：達優(yōu)標準分數(shù)；*P<0.05，**P<0.001。附圖 對比不同人員對PGME標準9個領(lǐng)域的調(diào)查結(jié)果

三、討 論

自從2003年國際PGME標準頒布后,就受到各方的關(guān)注[9]。作為國際公認的標準，其在改善和提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量中起到了重要的作用。近年，隨著中國經(jīng)濟的發(fā)展，外來文化的進入和醫(yī)療衛(wèi)生的改革，醫(yī)學(xué)教育也經(jīng)歷了改革和發(fā)展。提高中國醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量以達到國際標準是目前中國醫(yī)學(xué)教育的目標。本文通過分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)以下問題，并提出了一些策略。

首先，本文的結(jié)果表明目前的訓(xùn)練過程和評估并沒有統(tǒng)一的標準。雖然醫(yī)療衛(wèi)生部門公布了關(guān)于PGME的文件，但是文件只描述了培訓(xùn)的大概標準和評估，并沒有具體的定量的測定體系。因此，需要在實踐中反復(fù)摸索，制定出更精準的臨床技能評估標準。統(tǒng)一的培訓(xùn)和評估標準的缺乏可能導(dǎo)致培訓(xùn)質(zhì)量的參差不齊。人們因為缺乏客觀的評價標準很難對比不同培訓(xùn)項目的優(yōu)勢和缺點，從而不能做出相應(yīng)的改進。為了解決這個問題,政府當(dāng)局應(yīng)該建立專門的評估機構(gòu)來創(chuàng)建科學(xué)的、標準化的和客觀的評估機制。評估標準和要求中應(yīng)對培訓(xùn)基地、培訓(xùn)過程、學(xué)員、導(dǎo)師和培訓(xùn)質(zhì)量進行詳細的說明。此外，政府部門應(yīng)該努力建立一個公平、公正、科學(xué)和有效的評價體系,并進行定期的評估。

其次，調(diào)查結(jié)果表明學(xué)生的參與度不高。在目前的培訓(xùn)過程中，學(xué)生很少參與到培訓(xùn)或規(guī)章制度的開發(fā)中，例如培訓(xùn)項目的結(jié)構(gòu)，培訓(xùn)條件的設(shè)計或培訓(xùn)過程的評估。目前，多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院已經(jīng)建立了咨詢部門，為學(xué)生提供幫助、建議和指導(dǎo)，但這些部門通常也會忽視學(xué)生本身的想法，例如學(xué)生的目的、動機、志向、需求、理解能力、興趣、觀點和心理狀態(tài)。因此，在目前整個培訓(xùn)過程中，學(xué)生只是被動地接受知識和技能，這種情況可能影響到學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度和最終的培訓(xùn)質(zhì)量。

本項研究的結(jié)果表明不同人員包括學(xué)生、指導(dǎo)教師和管理人員可能因為起點和觀點的不同，從而對國際PGME標準的理解產(chǎn)生顯著的差異[10]。因此，負責(zé)培訓(xùn)的管理部門應(yīng)該鼓勵學(xué)生代表積極參與到培訓(xùn)項目的規(guī)劃和開發(fā)、培訓(xùn)過程的評估、培訓(xùn)條件和相關(guān)規(guī)章制度的建設(shè)中。此外，還應(yīng)調(diào)動學(xué)生的積極性。

最后，培訓(xùn)的項目及其內(nèi)容并沒有及時更新。培訓(xùn)的項目、內(nèi)容和方法更新的速度慢，且通常沒有針對性和實用性。此外，培訓(xùn)不能滿足每個學(xué)生自身發(fā)展的要求和需求，并且不同學(xué)科的學(xué)生比例明顯不同，然而一些教育資源包括培訓(xùn)導(dǎo)師、培訓(xùn)條件和培訓(xùn)設(shè)施并沒有及時地進行相應(yīng)的調(diào)整。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一個動態(tài)的過程，其應(yīng)根據(jù)社會的發(fā)展、國民經(jīng)濟、醫(yī)學(xué)科學(xué)的進展和人口的需求進行相應(yīng)的調(diào)整。應(yīng)該建立一個特殊的機構(gòu)對培訓(xùn)目標、培訓(xùn)項目和內(nèi)容、培訓(xùn)條件、培訓(xùn)方法和評估標準進行定期的評審，并在確定需求的基礎(chǔ)上做出相應(yīng)的調(diào)整。這些調(diào)整可能使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與時俱進[11-12]。雖然目前中國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)還存在著各種問題，但是相信國際和校際的交流和學(xué)習(xí)能夠促進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的國際化，并促進我國PGMB的發(fā)展。

四、總 結(jié)

這項調(diào)查結(jié)果顯示，利用國際PGME標準評估PGME改革的過程和結(jié)果有利于及時識別和解決問題，從而進一步改善醫(yī)學(xué)教育的改革，從而促進PGME的標準化和國際化，最終提高PGME的整體質(zhì)量。

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