張威，馮俊巖，林海，吳楠

空軍航空大學(xué)保障部門診部，吉林長春 130022

鼻咽癌是我國高發(fā)惡性腫瘤之一。鼻咽癌屬低分化鱗狀細(xì)胞癌，因此首選放療[1]。但放療后極易引起吞咽、張口困難等并發(fā)癥。此外，放射治療后，患者易產(chǎn)生不良情緒。目前，分別有研究證實(shí)康復(fù)訓(xùn)練與心理干預(yù)可影響患者預(yù)后[2]，但尚無研究將患者作為整體進(jìn)行系統(tǒng)研究。因此，明確鼻咽癌術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及心理干預(yù)對(duì)疾病預(yù)后的影響，可優(yōu)化現(xiàn)行治療方案，促進(jìn)患者的康復(fù)。該研究選取2015年1月—2017年3月收治的29例患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

患者選自該部鼻咽癌放療術(shù)后的患者29例，平均年齡（34.6±4.9）歲。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為鼻咽癌；②排除口腔、顳頜關(guān)節(jié)疾病等原因造成的張口困難；③選擇根治性放療；④無內(nèi)外科急癥及慢性合并癥；⑤所有患者及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 患者分組

根據(jù)病情評(píng)估結(jié)果將患者隨機(jī)分為3組。在根治性放療基礎(chǔ)上，A組常規(guī)護(hù)理，B組早期康復(fù)訓(xùn)練，C組早期康復(fù)訓(xùn)練并進(jìn)行心理干預(yù)。

1.3 方法

放射療法：放療方案采用直線加速器 6 MV X線。面頸聯(lián)合野照射，劑量達(dá)36～40 Gy后縮野，注意避開腦干、脊髓等部位。耳前野、鼻前野、耳后野加量放療,追加總劑量70～76 Gy。頸部預(yù)防照射劑量50Gy，治療劑量為66～70 Gy，5次/周。所有患者放療時(shí)間為1～4年。（1）早期康復(fù)訓(xùn)練：放療第1天后開始訓(xùn)練。①功能性恢復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者自主張口至最大范圍，并保持3～5 s后放松閉合，閉合后下頜左右運(yùn)動(dòng)；②咀嚼功能訓(xùn)練：患者保持合適吞咽體位，訓(xùn)練前期指導(dǎo)患者咬合壓舌板，后期選擇適宜食物訓(xùn)練吞咽功能；③舌功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做舌前伸后縮、左右運(yùn)動(dòng)，每日數(shù)次。（2）心理干預(yù)：放療第1天后開始進(jìn)行干預(yù)，具體包括：①認(rèn)知療法：治療時(shí)講解鼻咽癌的基本知識(shí)、治療方法、預(yù)后、并發(fā)癥等，消除患者疑慮,強(qiáng)調(diào)對(duì)疾病的認(rèn)知，以及控制不良情緒的重要性，以解除患者心理壓力、改善其負(fù)面情緒；②精神支持：在患者治療過程中，應(yīng)用暗示、疏導(dǎo)等方法，對(duì)患者進(jìn)行精神支持；③松弛訓(xùn)練：指導(dǎo)患者采用站位或坐位，配合音樂，在干預(yù)者的指導(dǎo)下，放松全身肌肉并與呼吸相配合；④心理疏導(dǎo)：傾聽患者在治療過程中的不良情緒，并予以疏導(dǎo)，并鼓勵(lì)患者建立積極的思想情緒。

1.4 評(píng)定

治療前與治療結(jié)束后進(jìn)行評(píng)分。心理評(píng)分：抑郁自評(píng)量表(SDS)和焦慮自評(píng)量表(SAS)，標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為陽性。康復(fù)訓(xùn)練評(píng)分：電視透視吞咽功能檢查（VFSS）和洼田飲水試驗(yàn)(WST)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。VFSS分值越低吞咽功能越差。WST為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)據(jù)采用單因素方差分析與t檢驗(yàn)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同組別患者傷口痊愈及術(shù)后恢復(fù)程度有所不同。VFSS、WST評(píng)分提示吞咽功能恢復(fù)程度；SDS、SAS評(píng)分提示抑郁與焦慮程度。A組患者放療后VFSS為（5.49±0.83）分、WST 為Ⅱ級(jí)、SDS 為（51.65±6.13）分(p＞0.05)、SAS 為 （49.67±7.32）分(p＞0.05)；B 組患者VFSS 為（8.26±1.02）分、WST 為Ⅰ～Ⅱ級(jí)、SDS 為（43.74±5.85）分、SAS 為（41.69±4.50）分 ；C 組患者 VFSS 為（10.31±1.83）分、WST 為Ⅰ級(jí)、SDS 為（39.93±6.52）分、SAS為（36.34±9.42）分?？祻?fù)訓(xùn)練及心理干預(yù)可顯著提升患者吞咽功能恢復(fù)并改善患者不良情緒。見表1。

在放療基礎(chǔ)上，患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練預(yù)后效果要優(yōu)于單純放療，早期康復(fù)訓(xùn)練與心理干預(yù)聯(lián)用效果要優(yōu)于單純進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

3 討論

鼻咽癌首選放療，但放療后極易并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。此外，患者常易產(chǎn)生不良情緒。因此，明確鼻咽癌術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及心理干預(yù)對(duì)疾病預(yù)后的影響具有重要意義。該研究結(jié)果提示：在放療基礎(chǔ)上，患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練預(yù)后效果要優(yōu)于單純放療，早期康復(fù)訓(xùn)練與心理干預(yù)聯(lián)用效果要優(yōu)于單純進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

表1 不同組患者治療前后VFSS、WST、SDS、SAS評(píng)分比較（±s）

表1 不同組患者治療前后VFSS、WST、SDS、SAS評(píng)分比較（±s）

評(píng)分 時(shí)間A(n=9)B(n=10) C(n=10)VFSS WST SDS SAS治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后2.69±0.56 5.49±0.83Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)59.52±6.61 51.65±6.13 54.51±7.49 49.67±7.32 2.73±0.62 8.26±1.02Ⅲ級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)58.36±5.93 43.74±5.85 53.67±6.43 41.69±4.50 2.61±0.52 10.31±1.83Ⅲ級(jí)Ⅰ級(jí)60.32±5.84 39.93±6.52 53.87±6.89 36.34±9.42

鼻咽癌多發(fā)生于鼻咽部咽隱窩及頂后壁，由于其位置特殊，故放療后極易引起并發(fā)癥。該研究對(duì)放療患者進(jìn)行早期康復(fù)治療，制定吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練，患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練預(yù)后效果要優(yōu)于單純放療，這與既往研究結(jié)果一致[1]。在此基礎(chǔ)上，該研究進(jìn)一步得出，早期康復(fù)訓(xùn)練與心理干預(yù)聯(lián)用效果要優(yōu)于單純進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練?；颊咴谥委熯^程中常會(huì)產(chǎn)生不良情緒，從該研究SDS與SAS評(píng)分結(jié)果中可得，在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，增加心理干預(yù)可有效緩解患者焦慮抑郁等不良情緒，在一定程度上促進(jìn)了患者病情恢復(fù)。事實(shí)上，患者在診療過程中應(yīng)該作為一個(gè)整體，通過治療、康復(fù)、心理等多方面進(jìn)行治療，這需要未來的醫(yī)療工作者繼續(xù)努力。

[1]衣玉麗,賈書磊,劉宇,等.系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)50例鼻咽癌患者放射治療后吞咽困難的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(32)：3945-3946.

[2]王曄,黃慧琴.鼻咽癌患者放療期間主要心理問題及心理干預(yù)的作用分析[J].當(dāng)代護(hù)士,2009（4）：59-60.