侯小林 楊東東 李定君 李成勛 曾林 顧應江

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)以殼核出血最常見，約占HICH 48%～67%[1]，血腫的占位效應及其有害化學物質(zhì)等導致皮質(zhì)脊髓束（corticospinal tract,CST）、視輻射（optic radiation,OR）纖維束被推移、牽拉或破壞，致患者對側肢體不同程度偏癱及對側視野偏盲癥狀。臨床上對該類患者肢體運動障礙判斷較易，但因病程早期多有認知功能障礙，準確判斷視野缺損范圍困難。目前，難以將視野缺損區(qū)與OR纖維進行精準匹配，文獻報道磁共振彌散張量成像（diffusion tensor imaging,DTI）對 OR可成像研究，且DTI-OR指標與視野檢查結果高度相關[2-3]。本文以該類患者為研究對象，利用DTI探討血腫對OR損傷程度，結合雙眼視野平均缺損(mean defect,MD)值，預測患者視野缺損范圍大小。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標準：①CT確診為單側殼核出血者（診斷標準依據(jù)于2010年美國心臟協(xié)會自發(fā)性顱內(nèi)出血治療指南[4]），首次發(fā)病，發(fā)病時間＜8 h，年齡＜75歲；②入院時發(fā)現(xiàn)高血壓或有高血壓病史（符合2010年中國高血壓診斷標準[5]）；③CT示中線居中或偏移＜5 mm，環(huán)池清晰，意識清楚，瞳孔無異常，對光反射靈敏，保守治療[6]；④無影響視野眼科疾病或病史。排除標準：①各種血液系統(tǒng)疾病、動脈瘤、煙霧病及動靜脈畸形、腫瘤性卒中、抗凝藥物等致殼核出血者；②保守治療期間，復查CT血腫體積增加、水腫加重致中線偏移大于5 mm，環(huán)池不清，患者意識加深改行手術治療者；③治療期間有嚴重并發(fā)癥，體內(nèi)有磁性金屬異物等無法行DTI檢查者。研究方案由醫(yī)院倫理委員會批準，患者家屬或委托人均簽署知情同意書。納入2017年1月至2017年8月成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院符合上述標準病例33例，其中男16 例，女 17 例，年齡 35～75 歲，平均（47±13）歲，血腫量為 5～34 mL，DTI檢查時間為發(fā)病 3～5d（病情穩(wěn)定）；取30例正常人作為對照組，男、女各15例，年齡 33～78 歲，平均(45±12)歲。

1.2 DTI數(shù)據(jù)采集及后處理 3.0T Achieva雙梯度超導型高場強磁共振成像系統(tǒng)，頭頸聯(lián)合相控陣8通道線圈（荷蘭，PHILIPS公司）。DTI參數(shù)：單次激發(fā)自旋回波-回波平面成像（SE-EPI）序列，TR 6650 ms，TE 77 ms，b 值分別為 0 s/mm2、800 s/mm2，NSA=2，層厚 2 mm，無層間距，掃描野 224 mm×224 mm，矩陣128×128，施加擴散磁敏感梯度方向為15個，采集原始圖像1020張。

DTI原始數(shù)據(jù)傳輸至Extended MR Workspace 2.6.3.4軟件，根據(jù)OR解剖走形，在FA彩圖內(nèi)囊側腦室三角層面中央（OR面積最大處），選擇3處OR單點感興趣區(qū)（region of interest,ROI），測量雙側OR部分各向異性 (fractional anisotropy,FA)、彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient,ADC），各參數(shù)重復測量3次，取平均值。

OR-ROI在軸位以外側膝狀體為起始點，冠狀位側腦室三角層面的OR為止點 （圖1），F(xiàn)ibers運算法則[7]：最小 FA 值（minimum FA）=0.01，最大角度（maximum angle change）＜70°，最小纖維束長度（minimum fiber length）=1 mm，分別重建出雙側OR（非OR神經(jīng)纖維束利用ROI排除選項進行剔除），疊加至DWI像，觀察OR損傷程度（圖1）。

1.3 視野檢測 正常人與患者在發(fā)病3～5 d及 3個月時，使用Octopus 900全自動視野計 （瑞士，HAAG-STREIT公司）行視野檢查，由2名副高以上眼科醫(yī)師共同判別雙眼MD值。

1.4 觀察指標 設定當患側OR-FA值低于正常組相應均值2.5倍標準差；ADC值高于正常組相應均值2.5倍標準差時，認為OR異常[7]。OR損傷形態(tài)分型參考于基底節(jié)區(qū)腦出血CST損傷分型[8]：Ⅰ型，OR完全連續(xù)，纖維束顯示達健側的2/3以上；Ⅱ型，OR基本連續(xù)，纖維束顯示小于健側2/3；Ⅲ型，OR中斷、大量破壞，能部分或不能重建（圖2）。正常MD近似為0，負數(shù)數(shù)值表示視野缺損，絕對值越大，視野缺損越重。

圖1 OR種子點：A，軸位以中腦平面外側膝狀體為起始點（藍色箭頭）；B，冠狀位外側膝狀體與枕葉視中樞（Brodmann 17區(qū)）間，側腦室三角區(qū)層面的OR為止點（紅色箭頭）；C，軸位側腦室三角區(qū)層面OR-ROI區(qū)FA值測定點

圖2 OR損傷分型，以T2WI像為參考，重建雙側OR，疊加至DWI像；健、患側 OR 分別以綠、紅色標記。 A：Ⅰ型；B：Ⅱ型；C：Ⅲ型；D：正常組

1.5 統(tǒng)計學方法 用SPSS17.0分析處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用單因素方差分析、t檢驗及Pearson相關分析。檢驗水準α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 臨床資料 兩組年齡（t=0.568,P=0.572）、性別（χ2=0.014,P=0.904） 及正常組兩側 OR-FA(t=0.237,P=0.813)、ADC 值（t=0.523,P=0.602），無統(tǒng)計學差異；兩組 MD 值比較（t=7.954,P＜0.01），差異有統(tǒng)計學意義，患者組視野明顯受損；患者組兩側 OR-FA(t=7.309,P＜0.01)、ADC 值(t=6.347,P＜0.01)差異有統(tǒng)計學意義，患側OR明顯受損，見表1。

2.2 患者組OR與血腫關系及OR損傷分型 OR被血腫推移、牽拉或破壞（圖2）；3～5 d血腫體積（18.5±8.2）mL 與雙眼 MD 值（r=-0.251,P=0.159）及患側 OR-FA （r=0.355,P=0.054）、ADC 值 （r=0.228,P=0.202）均不相關；MD值與患側OR-FA值（r=-0.904,P＜0.01）負相關，OR-ADC 值(r=0.932,P＜0.01）正相關。

患者組OR損傷分型：Ⅰ型9例（27.3%），Ⅱ、Ⅲ型 24例（72.7%）；各 OR 損傷分型（3～5 d）患側OR-FA（F=108.899,P＜0.01）、ADC 值（F=139.815,P＜0.01）及 MD 值（F=2618.821,P＜0.01）比較，差異均有統(tǒng)計學意義；LSD法兩兩比較Ⅰ型與Ⅱ型，Ⅰ型與Ⅲ型，Ⅱ型與Ⅲ型，OR-FA/ADC及MD值均存在顯著性差異 （P＜0.01）,且 FA值為Ⅰ型＞Ⅱ型＞Ⅲ型；ADC、MD值為Ⅲ型＞Ⅱ型＞Ⅰ型。

Ⅱ/Ⅲ型患者3個月后患側較3～5天OR-FA（t=3.512,P=0.002）、ADC 值 （t=4.675,P＜0.01）及MD 值（t=4.829,P＜0.01）明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義，見表2。

3 討論

本研究中，高血壓殼核出血患者OR損傷率達72.7%（24/33），患者視野不同程度缺損。目前，多使用自動視野計評估視野范圍，結果受多因素影響，即便采用靜態(tài)自動視野計，依然受患者主觀因素限制，結果不完全可信[9]。

表1 兩組臨床資料比較

表2 OR損傷各組間及患者3個月后與發(fā)病3～5d患側OR-FA、ADC,MD值比較

DTI逐漸運用于視通路損傷研究[10]，KWON等[2]對1例右側視野同向性偏盲的左側顳頂部硬膜外血腫患者進行DTI-OR成像研究，發(fā)現(xiàn)左側OR未顯像，且OR-FA值降低、ADC值升高，與視野檢查結果吻合。樊紅光等[3]利用DTI將顱內(nèi)占位致OR損傷及其FA/ADC值變化與患者視野平均光敏感度(MS)值及平均缺損(MD)值對比，DTI-OR指標與視野檢查結果高度相關。本研究以高血壓殼核出血患者為研究對象，利用DTI探討殼核血腫對患者OR損傷情況，結合雙眼MD值，評估視野缺損范圍。

既往DTI研究證實正常人雙側OR各參數(shù)無明顯差異[11]，本研究與其結論一致，患者組雙側OR有可比性。SUN等[12]對正常人行DTI視通路研究，發(fā)現(xiàn)OR-FA值不隨年齡增加而下降，F(xiàn)A值可作為判斷OR損傷的準確指標。本研究OR損傷時，OR-FA值下降，ADC值增高，有統(tǒng)計學差異，與KWON等[2]研究一致。MD值與患側OR-FA、ADC值均相關，與樊紅光等[3]研究結論一致，ORFA、ADC值可間接評估視野缺損范圍大小。ORFA值下降，考慮為血腫引起外周細胞水腫及壞死組織侵犯OR纖維致其髓鞘破壞；OR-ADC值升高，考慮為血管源性腦水腫破壞血腦屏障，血漿滲至胞外間隙，胞外水份增加、水分子彌散加快致ADC 值升高[2,13]。

OR損傷各組間患側OR-FA、ADC值及MD值比較，有統(tǒng)計學差異，說明FA值下降程度越大，ADC值增高越多，OR損傷越重，MD值越大，視野缺損范圍越大。另外，Ⅱ型OR雖連續(xù)，但明顯被血腫推擠變形、變細；Ⅲ型OR被血腫嚴重破壞、中斷，患者視野缺損范圍更大。既往研究基底節(jié)區(qū)出血CST損傷程度與血腫體積無關，與血腫部位有關，推測血腫越靠近CST穿行處如內(nèi)囊后肢、大腦腳，CST損傷越重[14]。本研究中，血腫體積與 OR-FA、ADC值及視野 MD值亦無關聯(lián)，與SEO等[7]研究結論一致。據(jù)此，作者推測殼核血腫越靠近外側膝狀體及內(nèi)囊后肢時，OR損傷越重，視野缺損范圍越大，需進一步研究證實。腦卒中患者視野缺損，經(jīng)治療后有一定程度改善[15]。本研究中，患者3個月后患側OR-FA/ADC值及MD值與入院時比較，有統(tǒng)計學差異，間接反映視野缺損改善。

本研究局限性：①本研究樣本量較小，手工勾畫OR-ROI進行纖維束成像，雖多次重復取平均值，仍有誤差；②OR走形復雜，行程較長，分前中后三束，本研究并未反映OR整體；③患者未進行精確視野缺損范圍及位置測定，存在不足。進一步研究DTI動態(tài)觀察患者OR整體損傷程度與臨床測定視野缺損范圍之間關系是必要的，需排除患者主觀因素，準確配合。

綜上，DTI可觀察血腫與OR三維立體關系，直觀反映OR形態(tài)變化，間接評估視野缺損，特別對有主觀因素干擾者，結論更為準確。

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