王曉斌 馬建功 任虹宇 司昊天 張小廣 何承○☆

去骨瓣減壓術(shù)為顱腦損傷患者常用外科治療方法，術(shù)后可能繼發(fā)腦積水、腦膨出等并發(fā)癥，也遺留了大面積顱骨缺損，容易延遲患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，影響預(yù)后[1-2]。以往臨床上早期先行腦室-腹腔分流術(shù)處理腦積水，降低顱內(nèi)高壓，待3～6個月后再根據(jù)病情行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。但近些年臨床研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷術(shù)后患者接受修補(bǔ)術(shù)同期行腦室-腹腔分流術(shù)或腦室-心房分流術(shù)能夠降低術(shù)后并發(fā)癥，改善患者臨床預(yù)后[1,3-4]。因此，本文選取我院顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損合并腦積水接受顱骨修補(bǔ)術(shù)同期行腦室-腹腔或腦室-心房分流術(shù)患者，分析其臨床并發(fā)癥及預(yù)后，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年9月至2016年6月接受分流術(shù)和（或）顱骨修補(bǔ)手術(shù)治療的64例顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損合并腦積水患者，術(shù)前的影像學(xué)檢查和腰椎穿刺確診所有患者存在不同面積的顱骨缺損和不同程度的腦積水，臨床癥狀表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、食欲不振、言語障礙、肢體活動障礙、認(rèn)知障礙等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為顱腦外傷術(shù)后導(dǎo)致顱骨缺損合并腦積水；②術(shù)后臨床癥狀包括認(rèn)知障礙、行走不穩(wěn)、括約肌功能異常其中至少一項；③顱骨缺損直徑＞3 cm；④CT或MRI證實同時存在側(cè)腦室擴(kuò)大（腦室徑/頭頂骨間徑＞0.26）；三腦室呈球形擴(kuò)張（直徑＞1 cm）；側(cè)腦室額角腦脊液滲出范圍＞1 cm；⑤所有患者簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他器官功能嚴(yán)重性病變 （呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等）；②既往存在卒中病史或是其他神經(jīng)性疾?。ò柎暮Ｄ〉龋?。根據(jù)接受手術(shù)不同，隨機(jī)分為觀察組和對照組（符合倫理原則），各32例。觀察組：男 17 例，女 15 例，年齡 18～63 歲，平均（34±3）歲；顱腦損傷原因，車禍12例，高處墜落傷10例，打架8例，其他2例；受傷部位：左側(cè)14例，右側(cè)16例，雙側(cè)2例。對照組：男16例，女16例，年齡21～64 歲，平均（39±6）歲；顱腦損傷原因，車禍 14例，高處墜落傷10例，打架4例，其他4例；受傷部位：左側(cè)14例，右側(cè)17例，雙側(cè)1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），臨床具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 觀察組同期行顱骨修補(bǔ)術(shù)和腦室-腹腔或腦室-心房分流術(shù)；分流術(shù)均以側(cè)腦室額角為穿刺點（發(fā)跡內(nèi)2.5 cm，中線旁開2.5 cm），分流管腦室端置入約4.5～5.0 cm，腹腔分流術(shù)者分流管置于肝臟膈面，置入深度約15～20 cm；心房分流術(shù)者同側(cè)頸部中段切口，于頸內(nèi)靜脈或頸總靜脈做一荷包縫合，置入分流管心房端，長度約15 cm。對照組先行腦室-腹腔或腦室-心房分流術(shù)，手術(shù)方法同觀察組，3個月后根據(jù)病情行顱骨修補(bǔ)術(shù)。因部分患者病程長，營養(yǎng)差，腹部消瘦，考慮腦室-腹腔分流術(shù)風(fēng)險大，改行腦室-心房分流術(shù)，共有6例，觀察組4例，對照組2例。觀察組分流術(shù)在顱骨缺損同側(cè)手術(shù)，分流管從鈦板上剪孔引出，并固定于鈦板上，余操作步驟同常規(guī)腦室-腹腔分流術(shù)。所有患者術(shù)中和術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄2組患者術(shù)后腦積水癥狀改善情況、術(shù)后3個月臨床預(yù)后情況（GCS評分、GOS預(yù)后評分、全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議討論通過的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分）、臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥情況（感染、頭皮壞死、癲癇、分流管堵塞、腦脊液漏、皮下積液）。臨床效果標(biāo)準(zhǔn)：良好，雖稍有輕度缺陷但不影響正常生活；輕度殘疾，輕度殘疾但能夠獨立完成大部分生活工作，特殊情況下需要保護(hù)；中度殘疾，需要在保護(hù)下進(jìn)行日常工作，清醒和昏迷交替出現(xiàn)，清醒居多；重度殘疾，較少時間能清醒，基本處于昏迷；植物狀態(tài)，有最小反應(yīng)；死亡?；謴?fù)良好率=良好／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行成組t檢驗或配對t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，檢測水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腦積水癥狀改善 觀察組32例，癥狀改善30例，無明顯改善2例，有效率93.75%；對照組32例，癥狀改善28例，無明顯改善2例，加重2例，有效率87.55%，觀察組與對照組腦積水癥狀改善有效率比較無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.005，P=0.946）。

2.2 預(yù)后情況比較 兩組術(shù)前GCS評分、GOS評分、神經(jīng)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別為 0.35、0.25、1.31，P＞0.05）；兩組術(shù)后 GCS 評分、GOS評分、神經(jīng)功能評分優(yōu)于治療前（觀察組t分別為 5.34、7.14、3.67，對照組 t分別為 2.54、7.23、2.78，P＜0.05），且觀察組術(shù)后情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別為 4.63、7.03、2.44，P＜0.05）。 見表 1。

2.3 臨床效果比較 觀察組良好19例，輕度殘疾5例，中度殘疾4例，重度殘疾2例，植物狀態(tài)1例，死亡1例；良好率59.38%。對照組良好10例，輕度殘疾10例，中度殘疾5例，重度殘疾4例，植物狀態(tài)2例，死亡1例；良好率31.25%。觀察組的良好率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=7.23，P=0.0083）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的比較 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組 6.25%（2/32）明顯低于對照組 31.25%（10/32），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.13，P=0.0074）。 見表 2。

3 討論

去骨瓣減壓術(shù)能有效的降低顱腦損傷患者顱內(nèi)壓，提高腦灌注壓，降低患者的死亡率和致殘率[1]。但有報道[5-6]顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后腦積水發(fā)生率10%～15%，患者會出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、神經(jīng)功能障礙等。顱骨缺損對預(yù)后的影響主要體現(xiàn)在腦組織缺少顱骨的支撐，腦內(nèi)血流動力學(xué)異常，腦代謝受阻，長時間處于顱骨缺損狀態(tài)將會引起腦組織不可逆損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)不佳[7]。早期行顱骨修補(bǔ)可盡快恢復(fù)患側(cè)顱內(nèi)動脈血流，避免顱骨缺損可能引起的繼發(fā)性腦損害，促進(jìn)顱內(nèi)壓的降低及腦生理功能的恢復(fù)，進(jìn)而改善預(yù)后[7]。分流術(shù)也能夠解決腦積水癥狀，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后。近年，有關(guān)兩者的手術(shù)時機(jī)、同期進(jìn)行的可行性與安全性是臨床上研究的熱點。

表1 兩組預(yù)后情況比較（±s，分）

表1 兩組預(yù)后情況比較（±s，分）

1)經(jīng)配對 t檢驗，與術(shù)前比較，P＜0.05；2）經(jīng) t檢驗，兩組術(shù)后比較，P＜0.05

組別 n GCS評分 GOS評分 神經(jīng)功能評分觀察組對照組32 32術(shù)前6.88±1.86 7.12±1.68術(shù)后11.68±2.341)2）9.86±2.111)2）術(shù)前2.13±0.65 2.06±0.58術(shù)后4.25±0.781)2）3.10±0.561)2）術(shù)前27.68±4.34 27.40±4.52術(shù)后14.88±2.901)2）22.75±3.171)2）

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

以往的文獻(xiàn)報道[8]，顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損合并腦積水的患者，應(yīng)先采取腦室-腹腔或腦室-心房分流術(shù)緩解腦積水的癥狀，待3～6個月后顱內(nèi)壓明顯緩解后，再行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。但是，先期的分流術(shù)容易出現(xiàn)腦組織的移位，延緩或加重神經(jīng)功能恢復(fù)，影響患者的預(yù)后，對照組有2例患者先期分流術(shù)后出現(xiàn)癥狀加劇推測可能是此種原因。臨床研究發(fā)現(xiàn)，顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)同期行腦室-腹腔或腦室-心房分流術(shù)能夠降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者臨床預(yù)后[9]。本次研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腦積水癥狀改善觀察組與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明同期行分流術(shù)相比先期分流手術(shù)并沒有進(jìn)一步加重患者腦積水癥狀，本文研究病例數(shù)少，尚需進(jìn)一步臨床觀察研究。2組術(shù)后GCS評分、GOS評分、神經(jīng)功能評分優(yōu)于治療前，且觀察組術(shù)后情況明顯優(yōu)于對照組；觀察組的良好率（59.38%）明顯高于對照組（31.25%）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.25%（2/32）明顯低于對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率31.25%（10/32）。據(jù)此可推斷，顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)同期行腦室-腹腔或腦室-心房分流術(shù)較分期手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥低，患者神經(jīng)功能改善明顯。推測其可能原因：①同期手術(shù)避免多次手術(shù)切口對頭皮血供的影響，能夠降低患者發(fā)生感染的機(jī)會，也能夠降低頭皮壞死的概率；②同期手術(shù)，分流術(shù)解決腦積水癥狀的同時，顱骨修補(bǔ)能夠盡早恢復(fù)顱腔及腦組織的形態(tài)，避免腦組織移位造成的進(jìn)一步神經(jīng)損害，對神經(jīng)功能恢復(fù)起到協(xié)同作用。

綜上所述，顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損合并腦積水的患者顱骨修補(bǔ)術(shù)同期行腦室-腹腔分流術(shù)或腦室-心房分流術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床預(yù)后好，療效確定，值得臨床推廣應(yīng)用。

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