重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis，MG)是一種獲得性的自身免疫性疾病，是神經(jīng)-肌肉接頭處由突觸后膜乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的突觸后膜正常結(jié)構(gòu)受到破壞而導(dǎo)致的神經(jīng)肌肉傳遞障礙性疾病[1-4]。重癥肌無(wú)力臨床表型主要為受累及肌肉無(wú)力且易疲勞，休息后可緩解，而活動(dòng)后則加重[5]，根據(jù)受累肌肉的不同臨床表現(xiàn)也各異，如累及呼吸肌，則可能出現(xiàn)危象。根據(jù)疾病的發(fā)展以及演變過(guò)程，美國(guó)重癥肌無(wú)力協(xié)會(huì)提出了MGFA臨床分型系統(tǒng)，用于評(píng)估重癥肌無(wú)力病人的嚴(yán)重程度。神經(jīng)電生理技術(shù)是重癥肌無(wú)力的主要診斷手段，目前常用以重復(fù)神經(jīng)刺激(repetitive nerve stimulation，RNS)為主。重癥肌無(wú)力的病人診斷尚需與多種肌病進(jìn)行鑒別，因此，在鑒別重癥肌無(wú)力與肌肉相關(guān)疾病中，針電極肌電圖(needle electrode electromyography，NEMG)起到重要作用。研究發(fā)現(xiàn)在重癥肌無(wú)力病人有肌源性受損的表現(xiàn)。本研究回顧性分析神經(jīng)電生理技術(shù)在不同臨床分型重癥肌無(wú)力的診斷特點(diǎn)，以探討其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2014年2月—2016年1月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療，且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的擬診斷為重癥肌無(wú)力病人67例。其中男性30例，女性37例；年齡18歲～80歲(44.02歲±10.25歲)；發(fā)病年齡14歲～65歲(40.12歲±10.25歲)；病程12 d至18年，平均病程29.45個(gè)月±20.58個(gè)月。按照MGFA臨床分型，Ⅰ型11例,Ⅱ型24例(其中Ⅱa型10例，Ⅱb型14例)，Ⅲ型30例(其中Ⅲa型9例，Ⅲb型21例)，Ⅳ型2例(其中Ⅳa型1例，Ⅳb型1例)，Ⅴ型0例。入選標(biāo)準(zhǔn)：入院均有典型的波動(dòng)性肌肉無(wú)力癥狀，疲勞試驗(yàn)陽(yáng)性以及新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性。入院前或住院期間均在肌電圖室行神經(jīng)電生理檢查，包括低頻RNS以及NEMG檢查，如檢查前有服用膽堿酯酶抑制劑的病人需停藥12 h以上。經(jīng)檢查后均有RNS陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，無(wú)RNS檢查結(jié)果陰性者。

1.2 研究方法

1.2.1 RNS檢查 在屏蔽室25 ℃的室溫下，采用丹麥Dantec keypoint四通道肌電圖儀進(jìn)行檢測(cè)，將表面電極分別放置于面神經(jīng)、副神經(jīng)、腋神經(jīng)以及橈神經(jīng)支配的口輪匝肌、斜方肌、三角肌以及肘肌肌腹上，每次每根神經(jīng)給以1.3 Hz的低頻超強(qiáng)刺激，通過(guò)觀察肌電圖儀上復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(CMAP)的波幅衰竭幅度以診斷重癥肌無(wú)力，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：低頻RNS波幅衰竭>10%為異常。

1.2.2 NEMG檢查 于室溫下采用丹麥Dantec keypoint四通道肌電圖儀在屏蔽室檢測(cè)。將針極插入面神經(jīng)、副神經(jīng)、腋神經(jīng)以及橈神經(jīng)支配的口輪匝肌、斜方肌、三角肌以及肘肌上，記錄每次每一塊肌肉，每次插入時(shí)的插入電位；靜息期肌肉不收縮時(shí)是否有自發(fā)放電；肌肉輕度收縮時(shí)的運(yùn)動(dòng)單位電位；肌肉大力收縮時(shí)的募集電位等，評(píng)估是否有肌源性的受損情況發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1 刺激重癥肌無(wú)力病人不同神經(jīng)RNS檢查的比較 通過(guò)對(duì)重癥肌無(wú)力病人行神經(jīng)RNS檢查，發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)的總陽(yáng)性率為89.55%；副神經(jīng)的總陽(yáng)性率為70.15%；腦神經(jīng)的總陽(yáng)性率為35.82%；橈神經(jīng)的總陽(yáng)性率為26.87%。面神經(jīng)的總陽(yáng)性率高于副神經(jīng)、腋神經(jīng)以及橈神經(jīng)的總陽(yáng)性率(P<0.05)。副神經(jīng)的總陽(yáng)性率顯著高于腋神經(jīng)以及橈神經(jīng)的總陽(yáng)性率(P<0.05)。腋神經(jīng)與橈神經(jīng)的總陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 刺激重癥肌無(wú)力病人不同神經(jīng)RNS檢查比較

2.2 刺激不同神經(jīng)各分型間RNS檢查陽(yáng)性反應(yīng)結(jié)果比較 Ⅰ型的總陽(yáng)性率為43.18%；Ⅱ型的總陽(yáng)性率為44.79%；Ⅲ型的總陽(yáng)性率為65.83%；Ⅳ型的總陽(yáng)性率為100.00%。不同神經(jīng)RNS總陽(yáng)性率在MGFA臨床分型特點(diǎn)，Ⅳ型高于Ⅰ型、Ⅱ型以及Ⅲ型(P<0.05)；MGFA臨床分型Ⅲ型的總陽(yáng)性率高于Ⅰ型及Ⅱ型(P<0.05)；Ⅰ型及Ⅱ型總陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 刺激不同神經(jīng)不同MGFA分型RNS檢查陽(yáng)性反應(yīng)結(jié)果比較

2.3 不同臨床分型間有無(wú)肌源性受損NEMG比較 肌源性受損組在MGFA臨床分型中主要分布在Ⅱ型、Ⅲ型，而無(wú)肌源性受損在MGFA臨床分型中主要分布在Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 不同臨床分型有無(wú)肌源性受損的NEMG比較 例

3 討 論

重癥肌無(wú)力是一種獲得性的自身免疫性疾病，好發(fā)于20歲～40歲成年人中，且以40歲以下女性病人為主，50以上以男性病人為主的雙峰現(xiàn)象[6]。其病變基礎(chǔ)是神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜正常結(jié)果受到破壞而導(dǎo)致的神經(jīng)肌肉傳遞障礙性疾病[7-8]。臨床特點(diǎn)主要是肌肉波動(dòng)性無(wú)力易疲勞，晨輕暮重，全身骨骼肌均可受累，根據(jù)受累肌肉的不同臨床表現(xiàn)也各異，如累及呼吸肌，則可能出現(xiàn)呼吸困難等危象。美國(guó)重癥肌無(wú)力協(xié)會(huì)于1997年在改良的Osserman分型基礎(chǔ)上提出了MGFA臨床分型系統(tǒng)，彌補(bǔ)了Osserman分型只能反映受累肌肉群的選擇性，而不能客觀反映病情嚴(yán)重程度的缺陷。MGFA Ⅰ型為單純眼肌型；Ⅱ型～Ⅳ型為全身型；MGFA Ⅴ型則為重癥肌無(wú)力最危重的類型，需要?dú)夤懿骞芑蚝粑鼨C(jī)支持。

重癥肌無(wú)力的診斷檢查主要以神經(jīng)電生理為主，重復(fù)神經(jīng)刺激是檢測(cè)神經(jīng)-肌肉接頭功能的首選神經(jīng)電生理檢測(cè)方法，具有檢測(cè)方法簡(jiǎn)單、適用范圍廣等特點(diǎn)。本研究分析重癥肌無(wú)力病人的神經(jīng)電生理檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在面神經(jīng)、副神經(jīng)、腋神經(jīng)、橈神經(jīng)RNS檢測(cè)中，面神經(jīng)的總檢測(cè)陽(yáng)性率最高，依次為副神經(jīng)、腋神經(jīng)以及橈神經(jīng)。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)的總陽(yáng)性率與其他3根神經(jīng)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而副神經(jīng)較腋神經(jīng)以及橈神經(jīng)的總陽(yáng)性率也有升高，但腋神經(jīng)與橈神經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在靠近軀干近端的肌肉檢測(cè)率顯著高于遠(yuǎn)端軀干肌肉的檢測(cè)率，而同屬上肢肌肉的腋神經(jīng)與橈神經(jīng)無(wú)顯著變化，可能與病變的進(jìn)行性發(fā)展有關(guān)。進(jìn)一步比較不同MGFA臨床分型中的RNS檢查情況，發(fā)現(xiàn)在對(duì)4根神經(jīng)的總陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果中，隨著病變的進(jìn)展，MGFA臨床分型的加重，陽(yáng)性檢測(cè)率也越來(lái)越高，Ⅳ型總陽(yáng)性率顯著高于Ⅰ型、Ⅱ型以及Ⅲ型，Ⅲ型總陽(yáng)性率顯著高于Ⅰ型及Ⅱ型。

通過(guò)分析NEMG檢查面神經(jīng)、副神經(jīng)、腋神經(jīng)以及橈神經(jīng)支配的口輪匝肌、斜方肌、三角肌、肘肌情況，以了解重癥肌無(wú)力病人是否伴隨有肌肉受損的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有部分病人確有肌源性受損現(xiàn)象，與文獻(xiàn)報(bào)道類似[9- 10]。肌源性受損病人在MGFA臨床分型中主要分布在Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型，而無(wú)肌源性受損在MGFA臨床分型中主要分布在Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型，且有無(wú)肌源性受損在不同MGFA分型中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明隨著疾病進(jìn)展，分型的增高，重癥肌無(wú)力病人出現(xiàn)肌源性受損的可能性也逐漸增加。

不同臨床嚴(yán)重程度的重癥肌無(wú)力病人，RNS的檢測(cè)總陽(yáng)性率隨著病程的嚴(yán)重逐漸升高，且有肌源性受損者分布在較重分型中的特點(diǎn)，而無(wú)肌源性受損病人分布在較輕的分型中特點(diǎn)，隨著病程的進(jìn)展，重癥肌無(wú)力病人肌源性受損的可能性也逐漸增加。

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