徐 華，劉 慧

(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院·上海交通大學中國醫(yī)院發(fā)展研究院學科建設(shè)研究所,上海 201999)

1997年中國入世前，國家為了滿足外賓的醫(yī)療需求，批準公立醫(yī)院開設(shè)特需門診[1]。隨著我國經(jīng)濟發(fā)展，民眾生活水平和健康意識的提高，特需門診逐漸受到對醫(yī)療技術(shù)有較高要求且經(jīng)濟條件較好的國內(nèi)患者青睞。然而特需醫(yī)療這種通過多花錢享受更好醫(yī)療服務(wù)的方式，與公立醫(yī)院公平性、公益性相違背，受到質(zhì)疑。2009年國務(wù)院頒布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，指出要逐步取消公立醫(yī)院特需床位[2]。目前特需醫(yī)療的主要形式是特需專家門診。

1 調(diào)查方法

1.1對象和內(nèi)容調(diào)查人群為公立醫(yī)院特需門診患者或家屬。調(diào)查內(nèi)容包括患者基本情況、選擇特需門診和特需專家的影響因素，以及知曉特需門診的渠道等五個主要因素及排序。本次調(diào)查共回收有效問卷203份，有效回收率為100%。

1.2調(diào)查方法調(diào)查由受訪者直接在微信問卷星平臺填寫，影響因素選項根據(jù)Likert 5分點評法統(tǒng)計和計算。

1.3數(shù)據(jù)分析問卷采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1樣本情況本次調(diào)查的203位受訪者中，男性73名，女性130名，分別占36%和64%。受訪者年齡主要在36～50歲，占59%，35歲及以下占33%，51歲及以上占8%。從文化程度來看，碩士及以上學歷占46%，本科學歷占35%，大專學歷占8%，高中及以下學歷占11%，受訪者教育程度總體較高，具有良好的閱讀和理解能力，在一定程度上保證樣本的有效性。從住址來看,64%受訪者距離醫(yī)院較遠，36%受訪者距離醫(yī)院較近。月收入方面，5 000元及以下占18%，5 001～10 000元占26%，10 001～15 000元占23%，15 000元以上占33%，說明特需門診患者主體經(jīng)濟層次較高?？傮w而言，樣本涵蓋人口統(tǒng)計學特征的各方面，具有一定的代表性，同時也符合調(diào)研選題的需要。

2.2總體分析

2.2.1 特需門診患者就醫(yī)影響因素排序 根據(jù)SPSS統(tǒng)計分析，患者選擇特需診療時影響因素的重要性排序為：專家技術(shù)水平、門診醫(yī)療水平、排隊時間短、專家服務(wù)態(tài)度、專家口碑、門診服務(wù)水平等(表1、表2)。

患者在選擇特需門診時，認為“非常重要”的因素中，排名第一的是專家技術(shù)水平，占90.6%；遠高于排名第二的排隊時間短(11.8%)和醫(yī)院排名和就診環(huán)境(9.3%)，說明患者主要看重的是特需醫(yī)療質(zhì)量。

2.2.2 患者知曉特需門診渠道 本題為多選題。從統(tǒng)計結(jié)果來看，患者知曉醫(yī)院的特需門診和專家，主要是通過親戚朋友和病友的介紹，也有人是通過醫(yī)院和媒體宣傳(圖1)。

表1 患者選擇特需門診影響因素均值

表2 患者選擇特需專家影響因素均值統(tǒng)計

圖1 患者知曉特需門診渠道

2.3差異分析統(tǒng)計分析不同性別、年齡、文化程度、住址、月收入的患者，了解其就醫(yī)影響因素的排序上是否存在差異。

2.3.1 不同性別特需患者就醫(yī)影響因素差異分析 統(tǒng)計顯示，男性對專家培訓、進修經(jīng)歷的重視整體高于女性，女性對專家專業(yè)業(yè)務(wù)量的重視整體略高于男性，兩項差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表3 不同性別特需患者就醫(yī)影響因素

2.3.2 不同年齡特需患者就醫(yī)影響因素差異分析 統(tǒng)計顯示，66歲及以上受訪者相對更重視專家口碑，51～65歲的患者相對不重視專家口碑，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表4)。

表4 不同年齡患者選擇特需醫(yī)療影響因素

2.3.3 不同文化程度特需患者就醫(yī)影響因素差異分析 統(tǒng)計顯示，高中及以下學歷的特需患者相對不重視專家口碑，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表5)。

表5 不同文化程度特需患者就醫(yī)影響因素

此外，SPSS統(tǒng)計分析顯示，不同住址、不同月收入的特需患者在就醫(yī)影響因素的選擇判斷上均不存在差異(P>0.05)。

3 討論與建議

3.1公立醫(yī)院特需門診服務(wù)的性質(zhì)上海市2002年頒發(fā)的《非營利性醫(yī)療機構(gòu)特需服務(wù)價格管理的試行辦法》中規(guī)定，為了在保證基本醫(yī)療服務(wù)的前提下滿足不同層次患者的醫(yī)療服務(wù)需求，經(jīng)市衛(wèi)生局批準，一般在二級以上實行獨立核算的非營利性醫(yī)院可開設(shè)特診部或特需病房。特需病房床位數(shù)一般不超過醫(yī)院核定床位數(shù)的10%[3]。文件中明確規(guī)定特需醫(yī)療的意義是：滿足患者的特殊要求；服務(wù)對象是：自主選擇自費醫(yī)療的特殊群體；服務(wù)內(nèi)容是：多樣化、高層次的全程醫(yī)療保健優(yōu)質(zhì)服務(wù)。上文調(diào)查結(jié)果也顯示，構(gòu)成特需門診患者的群體主要為36～60歲年齡的高學歷、中高收入患者，符合特需醫(yī)療的預(yù)定受眾面。

公立醫(yī)院的特需門診雖然解決部分患者特殊醫(yī)療需求，但仍然免不了有侵占公共醫(yī)療資源的嫌疑。目前公立醫(yī)院診療的疾病按病情嚴重程度可分為：影響生命體征的疾病、嚴重影響生活質(zhì)量的疾病、不嚴重影響生活質(zhì)量的疾病。前兩類疾病，應(yīng)由公共醫(yī)療服務(wù)體系充分覆蓋保障，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性、公平性和社會效益原則。對第三類疾病，可以由患者根據(jù)自身經(jīng)濟情況和心理需求等因素選擇公共醫(yī)療服務(wù)或特需門診服務(wù)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對不嚴重影響生活質(zhì)量的疾病，例如美容、口腔正畸和中醫(yī)治未病等疾病的特需醫(yī)療需求量大，且患者選擇醫(yī)療服務(wù)方式時，除經(jīng)濟因素外，還會考慮社會角色和心理需求。

公立醫(yī)院特需門診服務(wù)作為基本醫(yī)療服務(wù)的有效補充，應(yīng)提供國家醫(yī)療保障范疇以外的、不嚴重影響患者生活質(zhì)量的特殊或高層次的醫(yī)療保健服務(wù)。同時，特需門診服務(wù)收入在合理彌補成本后，其利潤應(yīng)用于補償公立醫(yī)院的基本醫(yī)療服務(wù)的虧損和醫(yī)療專家的合理收入。

3.2特需門診對公立醫(yī)院的意義

3.2.1 根據(jù)特需患者需求量指導學科梯隊建設(shè)與人才培養(yǎng) 調(diào)查中，患者表示之所以選擇特需醫(yī)療，一方面因為專家技術(shù)好、影響力大，另一方面是因為這些專業(yè)處于全國領(lǐng)先地位，學科優(yōu)勢大，人員緊缺，普通專家預(yù)約掛號周期長，只能通過掛特需專家號縮短就診時間。所以公立醫(yī)院可以根據(jù)特需專家的需求量進行學科規(guī)劃及人才培養(yǎng)，醫(yī)院應(yīng)投入更多的人力、物力支持該類學科建設(shè)，把該類學科做大、做強，發(fā)揮優(yōu)勢學科的引領(lǐng)作用。此外，多開設(shè)一些專家門診、專病門診，提高該類學科的整體醫(yī)療水平，通過特需患者需求帶動該類學科的發(fā)展，發(fā)揮特需門診的學科引領(lǐng)作用。

3.2.2 提高門診預(yù)約率 提高公立醫(yī)院效率 調(diào)查顯示，“排隊時間短”是患者選擇特需門診的第二大因素，說明優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)不僅要有效還須便捷。目前三甲醫(yī)院特需患者的預(yù)約率基本實現(xiàn)100%，專家門診預(yù)約達到78.41%，而普通門診預(yù)約率僅為1.41%[4]。分析原因，可能是患者受傳統(tǒng)醫(yī)療模式的影響，對預(yù)約診療的認知度不夠，認為沒有必要進行普通門診預(yù)約。醫(yī)院要重視和改進醫(yī)療服務(wù)流程，提高門診預(yù)約率，加強預(yù)約后管理，提高公立醫(yī)院效率，如對患者宣傳介紹專家和專病門診，開展多種預(yù)約模式，包括科室醫(yī)師診間相互預(yù)約、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)診間預(yù)約等，幫助患者選擇和預(yù)約醫(yī)師。

3.3特需門診對醫(yī)療改革的啟示

3.3.1 要從根本上解決資源配置不足和不均的問題 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者選擇特需門診首要目的是希望得到高端醫(yī)療技術(shù)，說明民眾對普通門診的醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量不放心、不滿意。公立醫(yī)院重點要普及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，讓廣大患者真正享受就醫(yī)實惠。2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導意見》[5],對于加快構(gòu)建分級診療制度，合理配置和使用醫(yī)療資源具有十分重要的意義。加快推進醫(yī)聯(lián)體，輻射優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，不僅可以幫助患者就近就醫(yī)，減輕患者負擔，同時通過雙向轉(zhuǎn)診提高醫(yī)療效率，滿足不同層次的醫(yī)療需求。

3.3.2 要提高大眾預(yù)防保健能力 特需門診的門庭若市，以及調(diào)查中“專家醫(yī)療技術(shù)”排名第一位，說明有些特需患者的病情確實具有一定的疑難性與復雜性，也反映出民眾早期對健康的意識和預(yù)防不夠重視，導致病情的復雜，最后才選擇特需。看病難主要是看大病難、看專家難。所以醫(yī)院要重視早期宣教，提高民眾的早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療的意識，通過普及健康知識，多渠道的健康宣教，讓大部分慢性疾病患者的病情在門診治療與隨訪中處于可控狀態(tài)，從根源上減少部分慢性疾病并發(fā)癥的發(fā)生率，也能減少一部分疑難重癥患者。

公立醫(yī)院開展特需醫(yī)療服務(wù)必須在確?；踞t(yī)療服務(wù)的規(guī)模和質(zhì)量的前提下，通過醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部挖潛，滿足社會多層次的醫(yī)療服務(wù)需求。

【參考文獻】

[1] 曾耀瑩.特需醫(yī)療漸剝離公立醫(yī)院訪北京醫(yī)師協(xié)會副會長兼秘書長許朔[J].中國醫(yī)院院長，2013(7)：30-31.

[2] 張靜，賀黎明，晏嶸等.患者對上海地區(qū)特需醫(yī)療服務(wù)的認知和需求分析[J].上海交通大學學報(醫(yī)學版)，2011(12)：1771-1774.

[3] 何達，王力男，王賢吉,等.上海市三級公立醫(yī)院特需服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)狀及趨勢分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2015(3)：17-23.

[4] 陸秉，姚革，是俊鳳,等.大型三級公立醫(yī)院普通門診預(yù)約診療模式探索[J].中國醫(yī)院，2017(1)：69-71.

[5] 國務(wù)院辦公廳.關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導意見 國辦發(fā)(2017)32號[EB/OL].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-04/26/content_5189071.htm, 2017-4-23.