劉 豪，常 旺,張 雷，謝 泰，劉曉榮*

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系，上海 200433;2.解放軍第313醫(yī)院，葫蘆島 125000)

1 核與輻射突發(fā)事件的相關(guān)概念

1.1核與輻射突發(fā)事件的概念、特點(diǎn)及類型區(qū)分核與輻射突發(fā)事件是一類意外發(fā)生的涉及核與輻射，對(duì)公眾健康和安全及社會(huì)穩(wěn)定造成危害，并且造成人員傷亡、環(huán)境污染以及經(jīng)濟(jì)損失等方面的突發(fā)事件[1-2]，主要包括核事故、放射事故、核恐怖襲擊、核武器、放射性武器襲擊、軍事裝備放射性物質(zhì)泄漏等6類事件[3]。核與輻射突發(fā)事件具有突發(fā)性、快速性、階段性、輻射途徑，以及來(lái)源復(fù)雜、社會(huì)心理影響大、影響范圍廣、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)以及救援力量需求大等特點(diǎn)，救援難度和危險(xiǎn)性較大。由于大量放射性物質(zhì)在國(guó)民經(jīng)濟(jì)多個(gè)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用、放射性物質(zhì)可獲得性不斷提高、核爆炸原理技術(shù)逐漸趨向成熟和普及、核電設(shè)施的廣泛建立、核壟斷技術(shù)逐漸突破等多方面原因，直接導(dǎo)致核與輻射突發(fā)事件的形式狀態(tài)、風(fēng)險(xiǎn)程度、危害范圍不斷變得復(fù)雜、多變、高危，對(duì)開(kāi)展應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援工作提出更高要求。核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援作為核與輻射突發(fā)事件總體應(yīng)急的重要組成部分[4]，其搶救傷員、保護(hù)公眾健康的核心職能必須不斷強(qiáng)化[4]。

1.2核與輻射突發(fā)事件的等級(jí)程度劃分一是關(guān)于核事故的等級(jí)程度劃分[5]。國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)(IAEA)及經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織核能機(jī)構(gòu)(OECD/NEA)制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將核事故大小分為7級(jí)[3,6](表1)。二是關(guān)于放射性事故的等級(jí)程度劃分。根據(jù)人員受照劑量大小、放射性物質(zhì)活度差異，將放射性事故分為重大事故、嚴(yán)重事故和一般事故[3]。三是關(guān)于其余類型核與輻射突發(fā)事件的等級(jí)程度劃分。對(duì)核武器襲擊、軍事裝備放射物質(zhì)泄漏、核輻射恐怖襲擊等突發(fā)事件還未制定完善的等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)。由于此類事件往往與政治軍事問(wèn)題相關(guān)聯(lián)，且經(jīng)常伴隨多種威脅因素并存，導(dǎo)致其等級(jí)程度劃分具有較強(qiáng)的特殊性。參照國(guó)際、國(guó)內(nèi)和軍隊(duì)的相關(guān)條例和預(yù)案，并根據(jù)突發(fā)事件的危害程度和人員傷亡情況，將“核化生”突發(fā)事件分為一級(jí)(特別大事故)、二級(jí)(重大事故)、三級(jí)(較大)和四級(jí)(一般)[2]。但是對(duì)其評(píng)估分級(jí)的具體細(xì)則進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其主要依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與放射性事件的等級(jí)程度劃分非常相似，未充分考慮此類突發(fā)事件的特殊性，仍不夠準(zhǔn)確。因此，對(duì)于這類核與輻射突發(fā)事件的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)需要組織相關(guān)部門(mén)、專家，圍繞損傷人員數(shù)量和程度、放射性物質(zhì)種類、潛在或不確定威脅程度、環(huán)境特殊性、危害范圍、社會(huì)及國(guó)際影響、多種事件的危害疊加等幾個(gè)維度開(kāi)展進(jìn)一步的系統(tǒng)論證。

表1 核事故的等級(jí)程度劃分

1.3核與輻射突發(fā)事件減員情況預(yù)計(jì)一是傷情傷類傷部區(qū)分。根據(jù)核與輻射突發(fā)事件類型、程度不同，其產(chǎn)生的傷員傷情傷類傷部也具有較大差別。在單純放射性事件中，基本以急慢性放射病、外照射損傷和內(nèi)照射損傷為主，放射性復(fù)合傷少見(jiàn)。在核放射性物質(zhì)泄漏事故中，由于自身裝置問(wèn)題所導(dǎo)致的事故，通常以單純放射性損傷為主。由于軍事打擊導(dǎo)致的放射性物質(zhì)泄漏，則常伴有燒傷、炸傷、海水浸泡傷、海水淹溺傷、爆震傷合并放射性損傷。在恐怖襲擊事件中，核與放射性危害通常會(huì)伴有生化襲擊及爆炸威脅，且危害物質(zhì)類別也很難快速確定。根據(jù)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)材料進(jìn)行歸納整理，在核與放射性事件中常見(jiàn)的傷情主要包括急慢性放射病、外照射損傷、內(nèi)照射損傷、放射性復(fù)合傷、放射性肺炎、放射性肺纖維化、燒傷、沖擊傷、淹溺、冷水浸泡、潛水減壓傷、肺氣壓傷、海洋生物襲擊、炸傷、爆震傷、胸腹部創(chuàng)傷、動(dòng)靜脈破裂出血、呼吸道阻塞、輻射致癌致畸致突變以及心理影響等[3,7]。但是，對(duì)于核與輻射事件的類型與傷情結(jié)構(gòu)的關(guān)系研究還未見(jiàn)報(bào)道，這方面的研究和細(xì)化需進(jìn)一步深入。二是減員情況預(yù)計(jì)。核與輻射突發(fā)事件發(fā)生不確定，危害性質(zhì)、程度和種類復(fù)雜多樣，直接導(dǎo)致減員情況預(yù)計(jì)難度很大。針對(duì)此類突發(fā)事件，還未形成系統(tǒng)、成熟的減員情況預(yù)計(jì)理論和方法[6]。我國(guó)針對(duì)此類事件的減員預(yù)計(jì)主要依據(jù)情況通報(bào)，在事件發(fā)生初期通常按照最大損傷量來(lái)估計(jì)。但是，這種簡(jiǎn)單的估算也只能限于數(shù)量預(yù)計(jì)，對(duì)于傷情結(jié)構(gòu)則無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)計(jì)。而且，情況通報(bào)具有一定的信息延遲性，作為唯一的信息渠道顯然不夠合理。

2 我國(guó)核與輻射突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援分級(jí)救治體系

2.1“傳統(tǒng)”三級(jí)救治體系針對(duì)核與輻射事件中傷員受損傷程度不同，建立三級(jí)救治體系(表2)。承擔(dān)二級(jí)救治和三級(jí)救治的單位負(fù)責(zé)抽組救援分隊(duì)，執(zhí)行對(duì)上一級(jí)救治階梯的支援保障任務(wù)。在三級(jí)救治體系中，包括一、二、三級(jí)救治機(jī)構(gòu)和救治支援力量4類實(shí)體力量，救治體系研究的重點(diǎn)在于如何實(shí)現(xiàn)4類實(shí)體間的高效銜接和有效利用。但是，“傳統(tǒng)”的三級(jí)救治體系建立主要針對(duì)的是核事故的應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援。核事故的發(fā)生具有目標(biāo)明確、體系健全等特點(diǎn)，但包括恐怖襲擊、核武器襲擊以及軍事裝備放射性物質(zhì)泄漏事件在內(nèi)的幾類事件不具備這些特點(diǎn)，而且其發(fā)生地點(diǎn)不確定、放射性物質(zhì)種類不確定，甚至?xí)霈F(xiàn)事件發(fā)生地沒(méi)有健全的救治體系和不具備相應(yīng)救治能力機(jī)構(gòu)等特殊情況。從這些情況來(lái)看，“傳統(tǒng)”三級(jí)救治體系的適用范圍還不夠全面。

表2 核事故的等級(jí)程度劃分

2.2特殊環(huán)境下的救治體系復(fù)雜地形、惡劣天氣、海洋環(huán)境等特殊環(huán)境下的核與輻射突發(fā)事件，救援難度會(huì)更大，不確定損害和因素會(huì)更多。針對(duì)特殊環(huán)境下的此類事件救治體系研究還不夠深入，相關(guān)理論還未形成體系。在核事故中應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援，部分學(xué)者提出“四級(jí)救治體系”的概念，主要包括艦艇救治(一級(jí))、海上救治(二級(jí))、醫(yī)院救治(三級(jí))和?？凭戎?四級(jí))[6]。但每一級(jí)的具體救治范圍、救治能力都未進(jìn)行明確規(guī)定，理論體系尚不成熟。

2.3“三級(jí)救援、四級(jí)救治”的綜合救治體系因?yàn)椴⒉皇侨酷t(yī)療機(jī)構(gòu)都具備承擔(dān)核與輻射事件救治能力，其能力要求具有特殊性。為了解決后送階段混亂、職責(zé)不清的問(wèn)題，有學(xué)者提出“三級(jí)救援、四級(jí)救治”的綜合救治體系概念。“三級(jí)救援”是指現(xiàn)場(chǎng)處置、早期治療和?？凭戎?個(gè)層次，在第三級(jí)的?？浦委熤?，由省級(jí)救治機(jī)構(gòu)和國(guó)家級(jí)救治機(jī)構(gòu)共同完成，即形成現(xiàn)場(chǎng)救援機(jī)構(gòu)、屬地救治機(jī)構(gòu)、省級(jí)救治機(jī)構(gòu)和國(guó)家級(jí)救治機(jī)構(gòu)四級(jí)救治階梯。這一救治體系概念的提出，對(duì)于救治資源的綜合效益提升具有重要意義。這一救治體系概念在軍隊(duì)的演練中也進(jìn)行過(guò)實(shí)際檢驗(yàn)，總體來(lái)說(shuō)，較符合實(shí)際任務(wù)需求。

2.4“二元化”救治體系對(duì)于城市恐怖襲擊事件，通常包括院前急救和院內(nèi)救治兩個(gè)層級(jí)，屬于二級(jí)救治體系[2]。此外，在救治力量分配上，存在軍隊(duì)、地方兩個(gè)分支機(jī)構(gòu)，對(duì)于非戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境下的核與輻射事件由國(guó)家核應(yīng)急辦牽頭負(fù)責(zé)，涉及軍事戰(zhàn)爭(zhēng)條件下的核與輻射襲擊威脅則由軍委后勤保障部衛(wèi)生局牽頭負(fù)責(zé)。在軍地救援力量協(xié)同上，國(guó)家級(jí)的核應(yīng)急救援體系已經(jīng)建成，但其建設(shè)重點(diǎn)仍關(guān)注的是非戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境下的應(yīng)急救援。對(duì)于軍事戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境下的應(yīng)急救援理論、軍事動(dòng)員理論、軍地協(xié)同理論研究尚不夠深入。

3 美軍處置核武器事故的組織體系

在處置核武器事故中，美軍的組織體系包含指揮員、指揮組和職能部門(mén)三個(gè)層級(jí)。其中，指揮組成員包括公共信息人員、安全人員、醫(yī)療人員、法律人員及聯(lián)絡(luò)人員。職能部門(mén)主要包括行動(dòng)、計(jì)劃、后勤、財(cái)務(wù)及行政管理幾個(gè)部門(mén)。

3.1指揮員職責(zé)負(fù)責(zé)總體核事故應(yīng)急反應(yīng)，負(fù)責(zé)與事故地點(diǎn)相關(guān)職能部門(mén)溝通協(xié)調(diào)。其具體職責(zé)包括：①為作戰(zhàn)指揮員提供合理化建議；②指導(dǎo)后勤保障；③控制操作行動(dòng)；④審批各個(gè)階段的事件行動(dòng)計(jì)劃；⑤確保所有參加執(zhí)行任務(wù)的防御部門(mén)完全理解部隊(duì)使用條令；⑥建立部隊(duì)防護(hù)政策和指導(dǎo)方針；⑦指揮部隊(duì)有效履行使命職責(zé)；⑧對(duì)下級(jí)行動(dòng)單元的計(jì)劃和實(shí)施行動(dòng)提供指導(dǎo)；⑨掌握局勢(shì)進(jìn)展，將相關(guān)情況及時(shí)告知作戰(zhàn)指揮員；⑩促進(jìn)部門(mén)間協(xié)同并建立有效協(xié)同機(jī)制；確保指揮連續(xù)；向下級(jí)機(jī)構(gòu)部署任務(wù)；審批武器復(fù)原計(jì)劃。

3.2指揮組職責(zé)指揮組負(fù)責(zé)下達(dá)指令信息。其中，公共信息官員負(fù)責(zé)聯(lián)系公眾、媒體以及事件相關(guān)的信息機(jī)構(gòu)；法律官員負(fù)責(zé)提供法律建議，并確保所有的計(jì)劃、政策、指令與所有相關(guān)法律保持一致；安全官員負(fù)責(zé)監(jiān)督事件行動(dòng)，并且為行動(dòng)的安全提供建議，包括應(yīng)急反應(yīng)人員的健康和安全；聯(lián)絡(luò)官員負(fù)責(zé)與其他政府及非政府部門(mén)、組織的代表聯(lián)系；醫(yī)療官員則負(fù)責(zé)為指揮員提供關(guān)于醫(yī)療和心理健康服務(wù)的相關(guān)建議。

3.3職能部門(mén)職責(zé)職能部門(mén)主要包括行動(dòng)、計(jì)劃、后勤、財(cái)務(wù)及行政管理等。一是行動(dòng)部門(mén)。具體包括消防、污染控制、輻射調(diào)查及監(jiān)測(cè)、安全控制、應(yīng)急、武器復(fù)原及空軍行動(dòng)等子系統(tǒng)，負(fù)責(zé)在事故地點(diǎn)執(zhí)行戰(zhàn)術(shù)行動(dòng)，減少緊急損害、拯救生命和財(cái)產(chǎn)、建立污染控制點(diǎn)、處置危害放射性物質(zhì)。二是計(jì)劃部門(mén)。具體包括情況組、資源組、文案組、技術(shù)專家組及撤離組五個(gè)子系統(tǒng)，負(fù)責(zé)收集、評(píng)估和傳遞關(guān)于事故的戰(zhàn)術(shù)信息，及時(shí)獲取當(dāng)前的信息并且預(yù)測(cè)局勢(shì)發(fā)展和資源狀況，在指揮員領(lǐng)導(dǎo)下下達(dá)各個(gè)時(shí)段計(jì)劃。其中，情況組負(fù)責(zé)收集、整理、組織正在發(fā)展的局勢(shì)信息，準(zhǔn)備情況總結(jié)，并且完善事件相關(guān)的目標(biāo)及發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)。此外，還負(fù)責(zé)準(zhǔn)備地圖及收集制定計(jì)劃需要使用的相關(guān)信息。資源組的主要職責(zé)是確保所有的資源(人力、團(tuán)隊(duì)、設(shè)施、補(bǔ)給和設(shè)備)處于控制之中。該組配備一套信息系統(tǒng)，可以實(shí)時(shí)獲取所有資源的位置、狀態(tài)等信息。檔案組負(fù)責(zé)保存全部事件檔案，包括處置事故采取行動(dòng)的完整記錄，同時(shí)考慮到法律、分析和歷史回顧等目的，還需要對(duì)事故處置的所有材料進(jìn)行整理、保存和歸檔。技術(shù)專家組成員則由具備相關(guān)專業(yè)技能的人員組成，屬于臨時(shí)抽組。如果僅一個(gè)專家并且時(shí)間不長(zhǎng)，可以將該專家編配到情況組。如果需要數(shù)名專家，并且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，則需單獨(dú)組建專家組。撤離組負(fù)責(zé)完善撤離計(jì)劃，為所有需要撤離的人員和相關(guān)力量提供明確的撤離指令。三是后勤部門(mén)。主要包括服務(wù)和保障兩個(gè)分支，負(fù)責(zé)事故處置過(guò)程的全部支持保障。其中，服務(wù)分支主要包括通聯(lián)組、醫(yī)療組和伙食保障組，保障分支包括供給組、設(shè)施組和陸上、空中支持組。需要特別指出的是醫(yī)療組的職責(zé)，其主要任務(wù)是完善醫(yī)療計(jì)劃、制定醫(yī)療應(yīng)急流程，提供包括接種疫苗、防疫、職業(yè)健康、心理健康服務(wù)在內(nèi)的連續(xù)醫(yī)療保障以及受傷人員的運(yùn)送工作。四是財(cái)務(wù)管理部門(mén)。不是必備單元，只有在有需要時(shí)才組建。主要負(fù)責(zé)資金監(jiān)管，獲取并匯報(bào)財(cái)務(wù)支出情況，為指揮員預(yù)測(cè)需求提供依據(jù)。

4 核與輻射突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援行動(dòng)

4.1核與輻射突發(fā)事件應(yīng)急響應(yīng)等級(jí)核與輻射突發(fā)事件發(fā)生后，各級(jí)組織根據(jù)事件性質(zhì)及嚴(yán)重程度，實(shí)施的反應(yīng)行為稱為響應(yīng)行動(dòng)，一般分為四級(jí)響應(yīng)[2]。在《國(guó)家核應(yīng)急預(yù)案》中，將核應(yīng)急救援的響應(yīng)行動(dòng)主要分為五個(gè)部分。一是緩解和控制輻射事故源，進(jìn)行輻射檢測(cè)和后果評(píng)價(jià)。二是對(duì)涉核人員進(jìn)行放射性防護(hù)，開(kāi)展去污洗消和醫(yī)療救治。三是對(duì)出入通道和口岸進(jìn)行控制。四是維護(hù)社會(huì)治安，對(duì)市場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)管和調(diào)控。五是信息報(bào)告和國(guó)際通報(bào)。其中，核與輻射突發(fā)事件的醫(yī)學(xué)救援屬于總體應(yīng)急子系統(tǒng)，在實(shí)施過(guò)程中需要堅(jiān)持屬地原則。

4.2現(xiàn)場(chǎng)處置階段行動(dòng)要點(diǎn)在現(xiàn)場(chǎng)處置階段，主要工作任務(wù)包括衛(wèi)生應(yīng)急人員防護(hù)、對(duì)傷員進(jìn)行初步分類、搶救危重傷員、污染人員去污、現(xiàn)場(chǎng)處置過(guò)量照射、樣品采集、信息收集、傷員轉(zhuǎn)送工作。

4.3早期治療階段行動(dòng)要點(diǎn)在早期治療階段，主要任務(wù)包括核損傷傷員受照劑量早期評(píng)估分類、病史采集、早期實(shí)驗(yàn)室檢查、放射損傷處置、抗休克治療、組織后送至?？漆t(yī)院。在核與輻射應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援中，救援人員的個(gè)人防護(hù)、人群疏散過(guò)程中的二次損傷防護(hù)、長(zhǎng)期的心理應(yīng)激反應(yīng)控制等幾個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題也需要特別重視[8]。

我國(guó)的核與輻射應(yīng)急醫(yī)學(xué)救治體系理論尚不完善，相應(yīng)階梯的職責(zé)任務(wù)尚不明確，適應(yīng)多種安全威脅救治體系尚未建立。在接下來(lái)的發(fā)展中，要圍繞短板、差距持續(xù)用力，在核與輻射事件減員預(yù)計(jì)、傷情評(píng)估、等級(jí)劃分等重點(diǎn)概念方面深入研討，盡快形成系統(tǒng)、完善、成熟的救治體系理論。

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