胡英杰，黃 佳，劉曉芯

(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院肺部腫瘤臨床中心特一病區(qū)，上海 200050)

在肺葉切除手術(shù)中，達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)是否優(yōu)于胸腔鏡手術(shù)尚存在爭(zhēng)議。本研究將本院行達(dá)芬奇機(jī)器人或電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)的168例患者進(jìn)行回顧性分析，通過(guò)比較兩組患者術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)及護(hù)理差異，分析達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)較胸腔鏡手術(shù)系統(tǒng)在肺葉切除術(shù)中的優(yōu)劣勢(shì)；在此基礎(chǔ)上總結(jié)達(dá)芬奇機(jī)器人與胸腔鏡在肺葉切除術(shù)的區(qū)別及護(hù)理要點(diǎn)，旨在為達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在胸外科手術(shù)治療中得到應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1資料2014年1月—2015年4月本院行胸腔鏡或機(jī)器人肺葉切除術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：肺部結(jié)節(jié)需行肺葉切除手術(shù)的患者，排除手術(shù)禁忌、既往胸部手術(shù)史、惡性腫瘤史或轉(zhuǎn)移的患者。機(jī)器人組和電視胸腔鏡組各84例，對(duì)兩組患者性別、年齡和病理類型進(jìn)行分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 達(dá)芬奇機(jī)器人組和胸腔鏡組病例一般資料比較

1.2方法

1.2.1 手術(shù)方法 機(jī)器人組和電視胸腔鏡組手術(shù)過(guò)程同常規(guī)操作[1-2]。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 包括①心理護(hù)理。術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)提供多種有效的資料，講解基本手術(shù)過(guò)程、效果，及其術(shù)后恢復(fù)過(guò)程，護(hù)理重點(diǎn)，術(shù)后生活質(zhì)量，使患者初步認(rèn)識(shí)疾病，并積極主動(dòng)配合治療，提高依從性。向患者介紹圍術(shù)期治療的相關(guān)知識(shí)，包括各康復(fù)階段預(yù)計(jì)時(shí)間，促進(jìn)康復(fù)的各種建議，從而減少患者焦慮情緒，取得理解和配合。

② 危險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)患者身高、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況及活動(dòng)狀況等基本情況評(píng)估，并制定針對(duì)性檢查方案和有效的呼吸功能訓(xùn)練方式。對(duì)吸煙患者，術(shù)前嚴(yán)格戒煙兩周，保持口腔清潔，防止呼吸道感染，并根據(jù)患者肺部條件，給予霧化及適當(dāng)藥物治療，保持術(shù)前肺部條件“最佳狀態(tài)”。對(duì)既往高血壓、糖尿病和手術(shù)史患者，監(jiān)測(cè)血壓、控制血糖，根據(jù)手術(shù)經(jīng)歷給予護(hù)理。對(duì)于服藥患者，了解服藥原因，如有抗凝藥需停藥兩周，并給予停藥期間的自我護(hù)理。

③ 呼吸功能訓(xùn)練。指導(dǎo)深腹式呼吸并咳嗽，咳嗽要有一定沖擊力，以利氣體在氣道內(nèi)震蕩、流動(dòng)和排出，方法是深吸氣，屏氣5～6秒，咳嗽3次。

④ 身體準(zhǔn)備。根據(jù)手術(shù)實(shí)際安排，嚴(yán)格術(shù)前6小時(shí)禁食，3小時(shí)禁飲時(shí)間，避免徹夜禁食，降低術(shù)后胰島素抵抗。

1.2.2.2 術(shù)后減少應(yīng)激反應(yīng)護(hù)理 回病房后，關(guān)注患者體溫，對(duì)患者實(shí)施術(shù)后保溫措施。多模式連續(xù)安全地給藥，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后疼痛。患者清醒后，即刻少量進(jìn)水，防止口渴引起患者感覺(jué)不適，痰液聚集，導(dǎo)致不易咳出，盡快恢復(fù)口服飲食，合理營(yíng)養(yǎng)支持。鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，采取半臥位，活動(dòng)下肢和手臂，合理膳食，給予通便藥物，加快腸道功能恢復(fù)。采用“濕、翻、叩、咳”綜合措施進(jìn)行呼吸道?？乒芾恚蛔龊眯毓茏o(hù)理，同時(shí)關(guān)注切口管理。

1.2.2.3 胸管拔除前的護(hù)理干預(yù) 術(shù)后評(píng)估患者的胸液性狀量，顏色為淡血性，24小時(shí)滲出量≤300 mL，胸片提示肺復(fù)張良好，將胸腔引流管夾閉(模擬拔管)。在夾管期間，觀察患者是否新發(fā)皮下氣腫或已有皮下氣腫進(jìn)行性加重、高熱(>38.5℃)、胸悶等癥狀。告知患者可能面臨的情況及配合不適的對(duì)策。在拔管當(dāng)天，松管后，囑患者站起活動(dòng)，將前期夾管時(shí)的胸液引流出，以利于患者術(shù)后恢復(fù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法收集兩組患者的數(shù)據(jù)資料,包括術(shù)中失血量、手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后72 h內(nèi)引流量、術(shù)后置管天數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)。采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，χ2或秩和檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于護(hù)理配合的比較，結(jié)合本研究結(jié)果及臨床實(shí)踐操作，采用比較研究方法對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人和胸腔鏡組進(jìn)行比較。

2 結(jié)果及分析

2.1兩組患者療效比較168例患者肺葉切除手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)圍手術(shù)期死亡，術(shù)后恢復(fù)良好。與胸腔鏡組比較，機(jī)器人組患者術(shù)中出血量顯著減少，術(shù)后72 h內(nèi)引流量顯著降低，術(shù)后置管天數(shù)和術(shù)后住院天數(shù)明顯減少。然而，在手術(shù)時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用方面，達(dá)芬奇機(jī)器人組手術(shù)總時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)費(fèi)用更高(表2)。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2兩組患者護(hù)理配合比較

2.2.1 應(yīng)用時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用導(dǎo)致的護(hù)理配合變化 傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)在臨床中的應(yīng)用可追溯到1913年[3]，我國(guó)也在1993年開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)[4]，現(xiàn)已得到廣泛應(yīng)用。而達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)2000年才獲得FDA批準(zhǔn)，在我國(guó)尚處于起步階段。同時(shí)，上述結(jié)果顯示達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用相對(duì)胸腔鏡手術(shù)更高。這些因素都給患者帶來(lái)更多心理和經(jīng)濟(jì)壓力。因此機(jī)器人手術(shù)的護(hù)士需加強(qiáng)術(shù)前宣教，使患者充分知情不同手術(shù)方式的療效、安全性、費(fèi)用等信息，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師建議、患者自愿原則和經(jīng)濟(jì)情況選擇手術(shù)方式，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。

2.2.2 手術(shù)時(shí)間導(dǎo)致的護(hù)理配合變化 上述研究結(jié)果顯示機(jī)器人總手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，因此低體溫的發(fā)生率增加[5]，這就要求護(hù)士需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫并積極采取保溫措施[6]。

2.2.3 手術(shù)系統(tǒng)復(fù)雜性導(dǎo)致的護(hù)理配合變化 和胸腔鏡手術(shù)系統(tǒng)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)更加復(fù)雜，需根據(jù)手術(shù)方案和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)擺放機(jī)器組分，安裝調(diào)試時(shí)長(zhǎng)約為開(kāi)放手術(shù)的2倍[7]。由于其復(fù)雜性，發(fā)生故障的概率增加，因此對(duì)手術(shù)護(hù)士掌握故障識(shí)別與應(yīng)急處置的能力要求更高。同時(shí)達(dá)芬奇手術(shù)中使用耗材較多，對(duì)無(wú)菌管理要求更高，需建立有效的無(wú)菌系統(tǒng)，以降低手術(shù)部位感染的概率[8]。

3 討 論

鑒于系統(tǒng)評(píng)估機(jī)器人在肺葉切除手術(shù)中的研究有限，本文重點(diǎn)分析達(dá)芬奇機(jī)器人與胸腔鏡在肺葉切除術(shù)的療效及護(hù)理配合對(duì)比。結(jié)果顯示，雖然達(dá)芬奇機(jī)器人在肺葉切除手術(shù)中總手術(shù)時(shí)間和費(fèi)用相對(duì)較高，但其手術(shù)中的安全性和術(shù)后恢復(fù)均明顯優(yōu)于胸腔鏡，提示以手術(shù)機(jī)器人為代表、以自動(dòng)化和信息化處理為標(biāo)志的新的外科手術(shù)時(shí)代即將全面來(lái)臨。

為更好地推廣和應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)，建議針對(duì)機(jī)器人手術(shù)制定標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)課程，開(kāi)發(fā)機(jī)器人手術(shù)模擬系統(tǒng)；在臨床實(shí)踐中探索最優(yōu)護(hù)理方案并制定護(hù)理配合指南，通過(guò)這些措施充分發(fā)揮機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)。

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