陳 燁，王筱慧，鐘海忠

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院醫(yī)務(wù)處質(zhì)量管理科，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433)

癌癥是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾病，化學(xué)治療是治療癌癥的主要手段之一[1]。腫瘤化療是指采用藥物針對(duì)惡性腫瘤的治療手段，一般采用靜脈給藥，也可以通過(guò)口服、肌肉、動(dòng)脈、胸腹腔及鞘內(nèi)等途徑給藥。狹義的化療主要指細(xì)胞毒藥物治療，廣義的化療還包括靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療、生物治療以及基因治療。與其他內(nèi)科治療不同，腫瘤化療具有毒性大、風(fēng)險(xiǎn)高、涉及科室多的特性[2]，化療期間的診療不規(guī)范和病歷不完善，已成為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者的一大問(wèn)題。本文通過(guò)對(duì)某三級(jí)綜合性醫(yī)院腫瘤化療病歷的督查，查找問(wèn)題，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。

1 材料來(lái)源與方法

1.1資料來(lái)源2016年1—12月該院出院病歷共116 227份，其中腫瘤化療病歷14 301份，占12.3%。按照全院12個(gè)腫瘤相關(guān)科室進(jìn)行分組，抽取每組腫瘤化療病歷數(shù)的5.0%作為質(zhì)控病歷，即2016年1—12月腫瘤化療病歷722份，占全院腫瘤化療病歷5.0%。質(zhì)控病歷納入條件：住院天數(shù)3天以上。

1.2方法以上海市《腫瘤化療指導(dǎo)原則手冊(cè)》和《上海市腫瘤化療質(zhì)控中心督查內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)，通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)檢查的方式，回顧性地對(duì)2016年該院腫瘤化療病歷記錄進(jìn)行督查評(píng)分。參照上海市腫瘤化療質(zhì)控中心評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和督查表格，由院內(nèi)病案督導(dǎo)專(zhuān)家重點(diǎn)從病理學(xué)診斷、腫瘤分期、化療前常規(guī)檢查、化療適應(yīng)證、化療禁忌證、化療目的、化療療效評(píng)價(jià)、上周期毒副反應(yīng)、化療方案、化療藥物使用依據(jù)、化療知情同意書(shū)、出院小結(jié)共12大項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)控督查，對(duì)病歷進(jìn)行評(píng)分，總分100分，90分為優(yōu)秀，80分為良好，60分以下為不合格。

2 結(jié) 果

2.1基本情況院內(nèi)專(zhuān)家對(duì)722份化療病歷進(jìn)行質(zhì)控評(píng)分，175份優(yōu)秀(腫瘤專(zhuān)科153份，非腫瘤專(zhuān)科22份)，297份良好(腫瘤專(zhuān)科86份，非腫瘤專(zhuān)科211份)，優(yōu)良率僅65.4%，不合格109份(腫瘤專(zhuān)科1份，非腫瘤專(zhuān)科108份)，不合格率15.1%(表1)。

表1 2016年腫瘤化療患者及抽查病歷科室分布

2.2缺陷分析722份化療病歷中，缺陷項(xiàng)目共1 389項(xiàng)次，其中化療適應(yīng)證、禁忌證記錄不完整缺陷最多，占20.7%；其次是化療藥物應(yīng)用記錄不規(guī)范，占17.6%；以及化療后的療效評(píng)價(jià)記錄不完整，占13.5%等。腫瘤專(zhuān)科缺陷67項(xiàng)，占4.8%；非腫瘤專(zhuān)科缺陷1 322項(xiàng)，占95.2%(表2)。

表2 化療病歷主要缺陷項(xiàng)目分布及占比

2.2.1 記錄不完整

① 化療適應(yīng)證記錄不完整。任何疾病的治療都有相應(yīng)的適應(yīng)證和禁忌證，腫瘤化療更為突出。因此，在病史中要有此次化療的適應(yīng)證、禁忌證，并告知患者注意事項(xiàng)。通常無(wú)特殊的情況下，還應(yīng)記錄患者精神、體力、血象、生化等指標(biāo)?；熯m應(yīng)證、禁忌證記錄不全是所檢查病歷普遍存在的問(wèn)題，部分病史甚至未提及任何適應(yīng)證或禁忌證。督查病史中，69份缺化療適應(yīng)證，41份適應(yīng)證記錄不完整；84份缺化療禁忌證，93份禁忌證記錄不完整。

② 化療療效記錄不完整。化療后的療效評(píng)價(jià)是對(duì)有病灶殘留的患者按規(guī)定進(jìn)行療效評(píng)估[3]。上海市質(zhì)控要求，對(duì)有病灶殘留或已有轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的患者，在應(yīng)用化療過(guò)程中必須進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，依據(jù)可評(píng)價(jià)病灶，采用物理及影像學(xué)檢查，原則上每6～8周評(píng)價(jià)療效，最長(zhǎng)不超過(guò)3周期。療效評(píng)價(jià)的內(nèi)容應(yīng)記入病程中，最后根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果安排進(jìn)一步治療，是維持原方案還是更換方案等。化療后的療效評(píng)價(jià)記錄是醫(yī)師容易忽略的部分，有80份病史缺少療效評(píng)價(jià)，107份療效評(píng)價(jià)后的記錄不完善。

③ 化療方案記錄不完整。化療方案選擇缺乏依據(jù)的病史共78份，主要體現(xiàn)在化療方案的選擇及方案更改、藥物減量原因的說(shuō)明不足，需加強(qiáng)管理。對(duì)上周期是否出現(xiàn)骨髓毒副反應(yīng)的記錄，是保障化療安全的重要環(huán)節(jié)，更為下一個(gè)療程化療用藥提供參考。原則上強(qiáng)調(diào)化療對(duì)脊髓抑制的毒副反應(yīng)，記錄毒性分級(jí)以及相應(yīng)的治療處理。化療后的毒副反應(yīng)及處理的記錄不完整共49項(xiàng)，仍占一定比例。

2.2.2 化療藥物使用記錄不規(guī)范 化療藥物的使用要嚴(yán)格參照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委及國(guó)際權(quán)威腫瘤協(xié)會(huì)制定的用藥規(guī)范，病史中應(yīng)記錄化療方案及用藥劑量依據(jù)。目前主要問(wèn)題有，183份病史用藥依據(jù)無(wú)身高、體重、體表面積的記錄；37份特殊藥物如紫杉醇、佩美曲塞的預(yù)處理記錄不妥，24份在化療藥物配置、給予時(shí)間記錄上不正確等。

2.2.3 化療前缺常規(guī)檢查結(jié)果 化療前的常規(guī)檢查結(jié)果應(yīng)包括血常規(guī)、肝腎功能、心電圖及病灶的基線檢查結(jié)果等，化療前常規(guī)檢查不完整，既會(huì)威脅到患者的生命安全亦容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。部分病歷常規(guī)檢查項(xiàng)目雖未缺，但檢查卻在化療期間進(jìn)行，不符合要求。本次督查中，60份病史缺心電圖報(bào)告、47份缺基線檢查結(jié)果、34份缺肝腎功能結(jié)果、24份缺血常規(guī)結(jié)果。完善化療前常規(guī)檢查，是腫瘤化療時(shí)醫(yī)務(wù)人員必須關(guān)注的重點(diǎn)。

2.2.4 病理診斷及腫瘤分期缺陷 盡管影像技術(shù)可為腫瘤診斷提供部分信息，但組織病理檢查仍是腫瘤診斷和病理類(lèi)型分型的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，其對(duì)腫瘤化療治療方案的指導(dǎo)作用是其他檢查不可替代的。病理診斷應(yīng)包括病理類(lèi)型、分化程度、浸潤(rùn)范圍、淋巴結(jié)、酶標(biāo)。腫瘤分期是腫瘤治療方案的選擇和藥物選擇的依據(jù)，從檢查結(jié)果來(lái)看，分期正確齊全率不高，缺病理診斷的有25份，病理診斷不全的61份，缺腫瘤分期的有30份，腫瘤分期不全的47份。

2.2.5 化療知情同意書(shū)缺陷 化療知情同意書(shū)應(yīng)記錄所用化療方案、化療藥物、療程設(shè)置、可能發(fā)生的毒副反應(yīng)及注意事項(xiàng)，明確化療目的以及可能帶來(lái)的利弊。檢查結(jié)果中，化療知情同意書(shū)中上述內(nèi)容不完整的有63份，另外還存在38份缺醫(yī)師簽字、14份缺患者簽字。

2.2.6 出院小結(jié)缺陷 出院小結(jié)應(yīng)記錄實(shí)施化療時(shí)間、化療方案、藥物名稱(chēng)、具體用法、有無(wú)毒副反應(yīng)出現(xiàn)等，并充分告知出院后復(fù)查內(nèi)容及時(shí)限。肝腎功能及心電圖原則上多在每次化療前進(jìn)行，但如以前曾出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)提及異常項(xiàng)目復(fù)查時(shí)限。出院小結(jié)不完整現(xiàn)象較多，62份出院小結(jié)告知不充分，39份化療過(guò)程內(nèi)容不完整。

3 討 論

3.1規(guī)范臨床診治參照上海市《腫瘤化療指導(dǎo)原則手冊(cè)》與腫瘤化療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，在質(zhì)控中心腫瘤化療記錄表的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)院特色，建立腫瘤化療記錄表，所有化療患者嚴(yán)格按照該表格規(guī)范記錄。同時(shí)，腫瘤專(zhuān)科編印腫瘤化療規(guī)范手冊(cè)，下發(fā)至相關(guān)科室，指導(dǎo)醫(yī)師規(guī)范腫瘤化療診治。

3.2規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)為從根本上落實(shí)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院完善信息化平臺(tái)。建立腫瘤化療病歷電子模板和書(shū)寫(xiě)規(guī)范，實(shí)現(xiàn)病歷中腫瘤化療記錄表電子化，新增化療當(dāng)天病程記錄模板，完善腫瘤化療患者出院小結(jié)、知情同意等醫(yī)療文書(shū)，既減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量，又做到相關(guān)環(huán)節(jié)的提醒和質(zhì)控[5]，便于臨床操作和實(shí)施，保障醫(yī)療質(zhì)量。

3.3組織腫瘤化療培訓(xùn)醫(yī)院每季度組織醫(yī)師進(jìn)行腫瘤化療問(wèn)題分析和規(guī)范培訓(xùn)，科室針對(duì)醫(yī)院督查反饋的問(wèn)題進(jìn)行內(nèi)部再學(xué)習(xí)，有效規(guī)避缺陷的發(fā)生。同時(shí)，協(xié)同腫瘤科定期召開(kāi)腫瘤規(guī)范化診治臨床病例討論會(huì)。腫瘤科每年還組織主辦“上海消化腫瘤國(guó)際論壇”，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外知名專(zhuān)家進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，立足臨床，聚焦腫瘤規(guī)范診治。通過(guò)開(kāi)展多形式的腫瘤化療培訓(xùn)，鍛煉醫(yī)師臨床思維，提升專(zhuān)業(yè)技能，規(guī)范臨床診療與病歷書(shū)寫(xiě)。

3.4規(guī)范診治流程基于腫瘤化療是一個(gè)長(zhǎng)期治療的過(guò)程，涉及科室多，病情復(fù)雜，需要多科室協(xié)作，因此，醫(yī)院成立腫瘤MDT(Multidisciplinary Treatment,多學(xué)科整合門(mén)診)門(mén)診，開(kāi)展多學(xué)科聯(lián)合治療，如針對(duì)高發(fā)的胃癌、腸癌、胰腺癌，聯(lián)合腫瘤科、普外科、放射治療科、影像科等專(zhuān)家教授每周定期開(kāi)設(shè)MDT聯(lián)合門(mén)診。需要多學(xué)科協(xié)作的患者可進(jìn)行多學(xué)科專(zhuān)家聯(lián)合診療，綜合利用診療手段，提高腫瘤患者質(zhì)量水平，提高醫(yī)學(xué)資源利用率，最大限度地節(jié)約成本，全面改善腫瘤患者診療效果和生存質(zhì)量[6]。醫(yī)院同時(shí)提倡專(zhuān)科專(zhuān)治制度，化療患者應(yīng)盡可能收入腫瘤專(zhuān)科，在腫瘤專(zhuān)科床位飽和的前提下，再由其他科室收治。非腫瘤專(zhuān)科存在化療疑難病例也應(yīng)及時(shí)請(qǐng)腫瘤專(zhuān)科會(huì)診，發(fā)揮科室之間協(xié)作精神，彰顯腫瘤專(zhuān)科特色優(yōu)勢(shì)[7]。

3.5建立督查機(jī)制醫(yī)院設(shè)立科室病歷質(zhì)量督導(dǎo)員，組成醫(yī)院病歷質(zhì)量督導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，由主治以上醫(yī)師組成，每月進(jìn)行病歷現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)與質(zhì)控[8]。腫瘤科督導(dǎo)員專(zhuān)職督查化療病歷，每月重點(diǎn)針對(duì)化療病歷多、質(zhì)量欠規(guī)范的呼吸科、普外科等科室，質(zhì)控問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)師整改。醫(yī)院再對(duì)問(wèn)題進(jìn)行匯總，把問(wèn)題與科室考評(píng)結(jié)果、主診組績(jī)效掛鉤，通過(guò)強(qiáng)化病歷質(zhì)量導(dǎo)向，嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

3.6加強(qiáng)重點(diǎn)科室管控以問(wèn)題為導(dǎo)向，針對(duì)腫瘤化療重點(diǎn)科室、薄弱環(huán)節(jié)和管理方向，制定專(zhuān)科化標(biāo)準(zhǔn)和要求，定期對(duì)問(wèn)題較多科室如甲乳外科、呼吸科、耳鼻喉科等非腫瘤專(zhuān)科開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)督查，重點(diǎn)分析，以查促

改，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員規(guī)范化意識(shí)；加強(qiáng)問(wèn)題科室、問(wèn)題人群的管控，構(gòu)建及時(shí)有效的反饋機(jī)制，動(dòng)員科室主任參與腫瘤化療質(zhì)量問(wèn)題整改與成效追蹤，提升質(zhì)量管理；同時(shí)通過(guò)優(yōu)化信息化手段，完善日常管理和督查，多途徑提高腫瘤化療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。醫(yī)院通過(guò)分析腫瘤化療病歷現(xiàn)狀，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施和管理機(jī)制，對(duì)減少病歷缺陷，規(guī)范、科學(xué)診療行為至關(guān)重要。通過(guò)不斷深入改進(jìn)，持續(xù)監(jiān)管，腫瘤化療病歷質(zhì)量得到改善。2017年醫(yī)院組織的專(zhuān)項(xiàng)督查結(jié)果顯示，腫瘤化療病歷缺陷率同比有所下降，如化療適應(yīng)證、禁忌證記錄缺陷率占10.1%，同比下降10.6%；化療藥物應(yīng)用缺陷率占9.8%，同比下降7.8%；化療后的療效評(píng)價(jià)記錄缺陷率占8.4%，同比下降5.1%等。同時(shí)，2017年上半年上海市腫瘤化療質(zhì)控中心督查結(jié)果顯示，本院排名全市第6，較2016年上升11位，但部分缺陷如病理診斷、腫瘤分期不全等仍較突出，需繼續(xù)加強(qiáng)管控，進(jìn)一步優(yōu)化改進(jìn)。

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