孫文橋,石 磊,彭 瀅,何 健

(解放軍第210醫(yī)院信息科，大連 116021)

醫(yī)療衛(wèi)生是一個(gè)特殊的行業(yè)，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)提高醫(yī)院的醫(yī)療管理水平和服務(wù)質(zhì)量，把醫(yī)療行為由過去的事后監(jiān)管變成事前監(jiān)督，利用信息化技術(shù)，結(jié)合PDCA[1]的管理方式和精細(xì)化管理理念，進(jìn)行全過程的“駕照式”醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管顯得尤為必要。

1 “駕照式”處方行為監(jiān)管概述

“駕照式”[2]醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管是借鑒“駕照式”交通管理辦法的理念，對(duì)醫(yī)師在執(zhí)行政策法規(guī)和醫(yī)院自身管理要求的同時(shí)，系統(tǒng)在下達(dá)醫(yī)囑時(shí)，如有違規(guī)行為進(jìn)行事前“電子狗”預(yù)警提示，事中與事后醫(yī)政管理部門進(jìn)行“電子監(jiān)控”審核與抓拍醫(yī)師的違規(guī)行為，把自動(dòng)抓拍到的違規(guī)行為，展示給醫(yī)政管理部門進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與扣分，扣完12分為止。系統(tǒng)自動(dòng)停止醫(yī)師的處方權(quán)，實(shí)現(xiàn)一個(gè)完整的智能化醫(yī)師處方權(quán)的閉環(huán)管理(圖1)。

2016年10月起，本院結(jié)合自身需求，制定一套完整的駕照式積分制處方權(quán)[3]管理系統(tǒng)，融入本院HIS系統(tǒng)的解決方案，實(shí)現(xiàn)駕照式積分制處方權(quán)管理系統(tǒng)和“軍字一號(hào)”[4]的無縫連接。

圖1 閉環(huán)管理流程

2 監(jiān)控醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標(biāo)乏力的主要表現(xiàn)

本院自1999年12月開通“軍字一號(hào)”系統(tǒng)以來，缺少信息化監(jiān)管平臺(tái)，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

2.1費(fèi)用居高不下藥占比、材料占比、自費(fèi)項(xiàng)目占比居高不下，缺少事前的環(huán)節(jié)控制。

2.2不合理用藥由抗菌藥物不合理使用，過渡到輔助治療藥物、抗腫瘤藥物和激素類藥物等藥品，藥品的管理迫切需要從終末管理轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)節(jié)管理和過程管理。

2.3服務(wù)不及時(shí)缺乏監(jiān)管處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果、醫(yī)保智能審核沒有第一時(shí)間服務(wù)于臨床。合理用藥監(jiān)測(cè)、處方點(diǎn)評(píng)等系統(tǒng)沒有形成一個(gè)有效的閉環(huán)管理，成為信息孤島，缺少平臺(tái)化監(jiān)管理念。

2.4費(fèi)用管控困難醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用逐年增長，對(duì)限制適應(yīng)證用藥、醫(yī)?？傤~、次均費(fèi)用和單病種費(fèi)用的管控越來越困難。

2.5醫(yī)保中心與醫(yī)院信息系統(tǒng)不能實(shí)現(xiàn)無縫連接全國各地醫(yī)保中心開始實(shí)行“醫(yī)保智能審核”[5]，對(duì)醫(yī)院上傳出院結(jié)算患者的醫(yī)保費(fèi)用，進(jìn)行計(jì)算機(jī)智能輔助審核，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)或不符合醫(yī)保報(bào)銷政策的費(fèi)用，直接進(jìn)行扣款，不給予撥付，從而直接導(dǎo)致本院的損失。

2.6臨床醫(yī)務(wù)人員未充分掌握醫(yī)保政策醫(yī)保政策及醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)管迫切需要從終末管理轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)節(jié)管理和過程管理，需要將醫(yī)保政策在費(fèi)用未發(fā)生之前及時(shí)地告知臨床醫(yī)務(wù)人員或費(fèi)用錄入人員，減少本院的扣款。

2.7現(xiàn)有系統(tǒng)自身的缺陷現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)重點(diǎn)還是在事后監(jiān)測(cè)與統(tǒng)計(jì)分析缺少對(duì)醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)院管理制度的要求進(jìn)行環(huán)節(jié)性、過程性監(jiān)管，滿足不了現(xiàn)有政策法規(guī)的要求或管理制度的要求。

2.8缺乏有效的信息化手段醫(yī)保辦和藥劑科迫切需要采用一套更加有效的信息化手段，及時(shí)高效地進(jìn)行事前干預(yù)、事中監(jiān)督和事后分析環(huán)節(jié)性和過程性的監(jiān)督管理。

3 總體架構(gòu)設(shè)計(jì)

駕照式積分制處方權(quán)管理系統(tǒng)所需的數(shù)據(jù)都是來自現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)，醫(yī)院通過數(shù)據(jù)維護(hù)工具定義或錄入自己需要提示的內(nèi)容數(shù)據(jù)，通過無縫銜接技術(shù)進(jìn)行嵌套后展現(xiàn)給前臺(tái)工作站。

3.1一個(gè)平臺(tái)五個(gè)庫這成為駕照式積分制處方權(quán)管理系統(tǒng)的核心(圖2)。

圖2 一個(gè)平臺(tái)五個(gè)庫

3.2“駕照式”積分制處方權(quán)管理系統(tǒng)應(yīng)用模式(圖3)。

圖3 “駕照式”醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用模式

4 軟件流程設(shè)計(jì)

駕照式積分制處方權(quán)管理系統(tǒng)是為醫(yī)院各職能部門提供醫(yī)囑事中事后在線監(jiān)測(cè)、審批、查詢與統(tǒng)計(jì)分析的工作站系統(tǒng)。系統(tǒng)將根據(jù)各職能部門所關(guān)心的問題、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和監(jiān)控結(jié)果等進(jìn)行不同類別的分類與展示。

4.1用戶管理系統(tǒng)根據(jù)HIS中的用戶數(shù)據(jù)提取或手動(dòng)設(shè)置，對(duì)操作系統(tǒng)的用戶屬性進(jìn)行新增、修改、刪除等，配置用戶屬性，主要內(nèi)容有：隸屬組織、邏輯單位、用戶角色等。根據(jù)用戶職能的不同對(duì)用戶進(jìn)行個(gè)性化角色配置，保證每個(gè)用戶各司其職。

4.2字典管理系統(tǒng)根據(jù)HIS業(yè)務(wù)字典數(shù)據(jù)與系統(tǒng)內(nèi)部定義數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)操作，并根據(jù)實(shí)際情況對(duì)字典進(jìn)行新增、修改、刪除等，如：性別字典、手術(shù)等級(jí)字典、價(jià)表類別字典等，使HIS端與系統(tǒng)端基礎(chǔ)字典數(shù)據(jù)完美配對(duì)，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行。

4.3SQL配置系統(tǒng)提供對(duì)數(shù)據(jù)獲取的動(dòng)態(tài)SQL配置功能，根據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)可能存在的變化，系統(tǒng)將獲取數(shù)據(jù)的SQL進(jìn)行預(yù)設(shè)置，并且可以隨系統(tǒng)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的變化，對(duì)其進(jìn)行調(diào)整，保證系統(tǒng)功能的數(shù)據(jù)來源更加準(zhǔn)確、完整。

4.4數(shù)據(jù)同步(后臺(tái)數(shù)據(jù)同步)

4.4.1 字典數(shù)據(jù)同步 主要包括對(duì)HIS業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)中的基礎(chǔ)字典部分進(jìn)行數(shù)據(jù)同步，該類數(shù)據(jù)為系統(tǒng)運(yùn)行的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，內(nèi)容包含各類定義字典、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)字典等等，主要有如下幾個(gè)。

① 獲取HIS價(jià)表：price_list;

② 獲取電子病歷字典表：dual;

③ 獲取醫(yī)保目錄字典表：item_rate_t。

4.4.2 在院數(shù)據(jù)同步 對(duì)HIS業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)中的在院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行同步，內(nèi)容包含：在院患者信息、在院患者醫(yī)囑明細(xì)、在院檢查明細(xì)、在院檢驗(yàn)明細(xì)、在院手術(shù)明細(xì)、在院費(fèi)用明細(xì)、電子病歷等，該數(shù)據(jù)作為在院分析服務(wù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源主要有如下幾個(gè)。

① 獲取在院患者醫(yī)囑表：ORDADM.ORDER;

② 獲取在院患者費(fèi)用表：inpbill.inpbill_detail。

4.4.3 門診數(shù)據(jù)同步 對(duì)HIS業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)中的門診業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行同步，主要包含：門診患者信息、門診患者醫(yī)囑明細(xì)、門診檢查明細(xì)、門診檢驗(yàn)明細(xì)、門診手術(shù)明細(xì)、門診費(fèi)用明細(xì)、電子病歷等，該數(shù)據(jù)作為門診分析服務(wù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源。

4.4.4 醫(yī)保數(shù)據(jù)同步 根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)際情況，對(duì)醫(yī)院數(shù)據(jù)進(jìn)行同步，該數(shù)據(jù)源為：前置機(jī)、HIS業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫、表格等，該數(shù)據(jù)作為醫(yī)保分析服務(wù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源。

4.4.5 預(yù)警提示數(shù)據(jù)回寫 根據(jù)后臺(tái)分析服務(wù)的分析結(jié)果與系統(tǒng)各項(xiàng)臨界值設(shè)置，對(duì)分析結(jié)果中存在需要預(yù)警提示的患者進(jìn)行數(shù)據(jù)回寫，數(shù)據(jù)回寫至SDA數(shù)據(jù)庫中，保證其信息能夠按照分析結(jié)果在事前端對(duì)醫(yī)師進(jìn)行預(yù)警信息提示(圖4)。

4.4.6 接口 系統(tǒng)采用Kettle的ETL數(shù)據(jù)抽取引擎，每天對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行抽取，醫(yī)保監(jiān)管分析將在院、出院、門診業(yè)務(wù)的醫(yī)保相關(guān)同步數(shù)據(jù)作為系統(tǒng)分析數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，針對(duì)醫(yī)保的各項(xiàng)具體指標(biāo)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行抽取分析，得到醫(yī)保指標(biāo)數(shù)據(jù)、醫(yī)保業(yè)務(wù)提示預(yù)警數(shù)據(jù)等，結(jié)果數(shù)據(jù)作為醫(yī)保數(shù)據(jù)展示與醫(yī)保預(yù)警提示的數(shù)據(jù)依據(jù)。

4.4.7 合理用藥監(jiān)管分析 根據(jù)在院、出院、門診業(yè)務(wù)的同步數(shù)據(jù)，主要針對(duì)醫(yī)師醫(yī)囑回寫數(shù)據(jù)進(jìn)行事前監(jiān)管[6](圖5)。

圖4 系統(tǒng)嵌入EMR

圖5 處方管理系統(tǒng)

5 系統(tǒng)應(yīng)用效果(圖6)

圖6 系統(tǒng)應(yīng)用效果

6 結(jié) 語

本院?jiǎn)⒂谩榜{照式”積分制處方權(quán)管理系統(tǒng)應(yīng)用一年后，診療行為得到極大的提升。如抗菌藥物[7]使用率不超過60%，抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在每百人天40DDDs以下，規(guī)范激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應(yīng)用，加強(qiáng)臨床使用干預(yù)，推行個(gè)體化用藥，降低患者用藥損害，藥品占比降低到30%，衛(wèi)生材料占比不超過20%。充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為[8]和費(fèi)用的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用，有效控制醫(yī)療成本[9]，逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。系統(tǒng)不僅規(guī)范醫(yī)師的醫(yī)療行為，排除無指征用藥，超療程用藥，越級(jí)用藥等情況的發(fā)生，規(guī)范本院醫(yī)療行為，而且減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，防止患者因病致貧、因病返貧的情況發(fā)生。同時(shí)，為臨床藥師監(jiān)管臨床用藥提供干預(yù)途徑，使臨床藥師的工作得以很好地開展；特別是在處方點(diǎn)評(píng)工作上，不僅提高處方點(diǎn)評(píng)的權(quán)威性和指導(dǎo)性，減少清潔手術(shù)預(yù)防使用抗生素的情況，而且提高處方質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。“駕照式”醫(yī)療服務(wù)管理系統(tǒng)現(xiàn)已成為本院提高合理醫(yī)療水平重要一環(huán)。

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