李曉勤 袁宏杰,2△ 安政莊 王 群 顧 楠 呂 巖△

（1第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院疼痛科，西安 710032；2南通市中醫(yī)院疼痛科，南通 226001；3陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，咸陽(yáng) 712000）

腰椎間盤(pán)突出癥 (herniated lumbar disc, HLD)，是臨床上導(dǎo)致腰痛和下肢疼痛的常見(jiàn)原因之一[1]。因HLD的發(fā)病率較高、癥狀重，且該疾病具有慢性發(fā)展，復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，而嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量[1]。HLD的治療相對(duì)復(fù)雜。HLD的治療方法包括保守治療、微創(chuàng)治療以及開(kāi)放手術(shù)治療等[1]。HLD的微創(chuàng)治療，具有創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，療效較佳等優(yōu)勢(shì)，因此在臨床工作中得到了廣泛應(yīng)用[2]。微創(chuàng)治療主要適用于保守治療未奏效，且尚未到達(dá)開(kāi)放手術(shù)指征的病人[2]。微創(chuàng)治療的方法包括硬膜外糖皮質(zhì)激素注射、椎間盤(pán)等離子射頻消融術(shù)、椎間盤(pán)射頻熱凝術(shù)、經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)、硬膜外粘連松解術(shù)(Epidural neuroplasty, ENP)等。

硬膜外糖皮質(zhì)激素注射是治療HLD較為常用的治療方法[3,4]，將糖皮質(zhì)激素和局麻藥的混合液注射到硬膜外腔，以消除神經(jīng)根炎癥[5,6]。硬膜外注射有經(jīng)椎間孔、經(jīng)骶管和經(jīng)椎板間隙三種入路。既往的報(bào)道認(rèn)為，由于經(jīng)椎間孔入路，藥物更接近炎癥所在的神經(jīng)根，因此TFSI療效最佳[7,8]。然而硬膜外糖皮質(zhì)激素注射的短期療效確切，但長(zhǎng)期療效不確切[6]。神經(jīng)根受壓和硬膜外腔粘連是導(dǎo)致長(zhǎng)期療效不確切的可能原因。在硬膜外注射時(shí)，由于硬膜外粘連的存在，會(huì)影響注射藥物的擴(kuò)散，在某些情況下藥物無(wú)法到達(dá)炎癥所在的神經(jīng)根[9]。此外，椎間盤(pán)突出的髓核也可能成為注射藥物擴(kuò)散的屏障[9]。這些因素限制了硬膜外注射的療效。因此，有必要找到一種能克服上述硬膜外糖皮質(zhì)激素注射的局限性，療效相對(duì)較佳，同時(shí)操作相對(duì)簡(jiǎn)便的微創(chuàng)治療方法。

ENP是一種治療HLD，腰椎手術(shù)失敗綜合征和腰椎管狹窄的新方法。其治療原理是利用硬膜外導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)的專(zhuān)用導(dǎo)管和弓絲對(duì)硬膜外腔的粘連進(jìn)行機(jī)械松解后，通過(guò)導(dǎo)管注入透明質(zhì)酸酶，對(duì)粘連組織進(jìn)行化學(xué)溶解。去除硬膜外粘連后，有利于硬膜外糖皮質(zhì)激素注射液的擴(kuò)散，從而有助于藥液接觸到炎癥的神經(jīng)根[9]。有證據(jù)表明ENP治療腰椎手術(shù)失敗綜合征和腰椎管狹窄癥的療效相對(duì)確切，但治療HLD的療效尚存爭(zhēng)議[10～17]。本研究為前瞻性對(duì)照研究，對(duì)比ENP和TFSI治療HLD的療效。相對(duì)于既往研究，本研究提出了以造影劑順暢流出椎間孔為松解完成的主要標(biāo)志，并對(duì)此進(jìn)行了分析。以求為臨床開(kāi)展ENP提供參考。

方 法

1.實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

試驗(yàn)時(shí)間為2015年4月至2016年2月。試驗(yàn)于第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院進(jìn)行，試驗(yàn)經(jīng)過(guò)西京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照病人意愿分為兩組，試驗(yàn)組接受ENP治療（ENP組）；對(duì)照組接受TFSI治療（TFSI組）。接受硬膜外注射的病人如果在接受第1次注射治療后疼痛沒(méi)有明顯緩解，間隔1周注射1次，總共不超過(guò)3次。

納入標(biāo)準(zhǔn)：中央型、旁中央型和椎間孔型HLD病人；接受保守治療3個(gè)月后效果不佳，保守治療包括：臥床休息，口服藥物治療，物理治療等；年齡在18～75歲之間；簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎不穩(wěn)；腰椎手術(shù)史；骨性椎管狹窄；腰椎間盤(pán)脫垂、游離；極外側(cè)椎間盤(pán)突出癥；血糖控制不佳的糖尿病；凝血功能障礙；嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；嚴(yán)重的骶管裂孔畸形；馬尾綜合征；第三腰椎橫突綜合征、梨狀肌綜合征、臀中肌筋膜炎等軟組織疼痛。

2. 治療過(guò)程

（1）ENP治療：病人俯臥位，C形臂引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人血壓、脈搏、心電圖和脈搏血氧飽和度。手術(shù)選擇骶管裂孔入路，行常規(guī)消毒鋪單。局部麻醉后，采用RK硬膜外穿刺針，經(jīng)骶管裂孔刺入骶管，并在穿刺套管針內(nèi)置入方向可控的BS硬膜外導(dǎo)管 (BS epidural catheter, BioS-pine Co, Ltd, Korea)。在正位透照下，導(dǎo)管置入到椎間盤(pán)突出所在區(qū)域，給予硬膜外腔造影。照影劑分布缺損處，往往為椎間盤(pán)突出所在的區(qū)域（見(jiàn)圖1）。操控硬膜外導(dǎo)管，實(shí)施局部機(jī)械松解粘連，以及鄰近椎間孔松解。松解完畢后，給予硬膜外造影。硬膜外造影劑分布均勻，并能順利通過(guò)椎間孔為機(jī)械分解成功的標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)圖2）。機(jī)械松解完成后，注入消炎鎮(zhèn)痛復(fù)合液（2%利多卡因4 ml + 復(fù)方倍他米松1 ml）和透明質(zhì)酸酶1500 IU (Sine?, SPH NO.1 Biochemical and Pharmaceutical Co, LTD)。拔出導(dǎo)管和穿刺套管，無(wú)菌敷貼覆蓋穿刺部位完成手術(shù)。

（2）TFSI：病人俯臥位，根據(jù)病人的癥狀以及MRI和CT結(jié)果確定責(zé)任椎間盤(pán)。取C形臂斜位35°透照，可見(jiàn)“蘇格蘭狗”影像。采用同軸技術(shù)穿刺，穿刺進(jìn)入神經(jīng)根出口處（“蘇格蘭狗脖”下方）。正側(cè)位確認(rèn)，針尖位于責(zé)任椎間盤(pán)椎間孔處，且側(cè)位下，針尖位于椎間孔位置（見(jiàn)圖3），回抽無(wú)血和腦脊液，注射1 ml復(fù)方倍他米松 + 4 ml的0.5%利多卡因注射復(fù)合液，完成治療。

3. 隨訪有專(zhuān)門(mén)的一位醫(yī)生做電話回訪，分別記錄病人的年齡，性別，身高，體重，BMI等，通過(guò)隨訪記錄病人在治療前，治療后1月，3月，6月的VAS和ODI評(píng)分，以及術(shù)中和術(shù)后的各種不良事件和并發(fā)癥。當(dāng)術(shù)后病人的VAS評(píng)分開(kāi)始大于3，定義為復(fù)發(fā)，以此計(jì)算復(fù)發(fā)率。

4. 統(tǒng)計(jì)分析

計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示。組內(nèi)比較：兩組VAS和ODI指數(shù)，術(shù)前和治療后1月、3月和6月之間的比較，采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)。兩組間比較，ODI指數(shù)術(shù)后1月和3月比較，采用近似t檢驗(yàn)。其余計(jì)量資料的兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)的方法。性別構(gòu)成比的比較，采用卡方檢驗(yàn)。ENP組無(wú)效病例，肌力下降和感覺(jué)減退病例的比例，采用fisher精確檢驗(yàn)。TFSI組無(wú)效病例，肌力下降和感覺(jué)減退病例的比例，采用近似卡方檢驗(yàn)。P ＜ 0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

試驗(yàn)共評(píng)估HLD病人186名，經(jīng)過(guò)仔細(xì)評(píng)估并簽署知情同意書(shū)，有92人符合納入標(biāo)準(zhǔn)。2例因手術(shù)中疼痛，未繼續(xù)治療，12例隨訪過(guò)程中失訪或接受其他治療，最終納入統(tǒng)計(jì)分析為78人。病人一般資料見(jiàn)表1。

VAS評(píng)分，兩組病人組內(nèi)比較，治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月都較治療前有明顯的改善 (P ＜ 0.001)。兩組間比較，術(shù)前以及術(shù)后1月，兩組間比較無(wú)明顯差異 (P ＞ 0.05)。術(shù)后3月和6月ENP組的VAS評(píng)分顯著低于TFSI組 (2.19±1.04 vs. 3.25±1.57；2.81±1.47 vs. 4.06±1.76) (P ＜ 0.001，見(jiàn)表 2)。

ODI評(píng)分，兩組內(nèi)比較治療后1個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月都較治療前有明顯的改善 (P ＜ 0.001)。兩組間比較，術(shù)前無(wú)明顯差異 (P ＞ 0.05)，術(shù)后1月、3月和6月ENP組相對(duì)于TFSI組均有顯著差 異 (29.11±11.31 vs. 35.02±13.04, 28.93±10.36 vs.39.82±14.59, 30.52±13.23 vs. 46.39±15.58)(P ＜ 0.001)。術(shù)后6月有效率，ENP組高于TFSI組，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(55.56% vs. 29.41%) (P ＜ 0.05，見(jiàn)表 3)。

進(jìn)一步對(duì)有效病例和無(wú)效病例的臨床特征進(jìn)行分析。ENP組無(wú)效病例組的病程顯著長(zhǎng)于有效病例 組 (13.63±2.65 vs. 6.23±2.14，P ＜ 0.05)，TFSI組無(wú)效病例組的病程也顯著長(zhǎng)于有效病例組(10.24±3.42 vs. 5.47±2.27, P ＜ 0.05)；肌力下降情況，ENP組，無(wú)效病例組與有效病例組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（4例/12例 vs. 1例/15例），TFSI組，無(wú)效病例組與有效病例組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（6例/36例 vs. 1例/15例）；感覺(jué)減退情況：ENP組，無(wú)效病例組的感覺(jué)減退比例顯著多于有效病例組（6例/12例 vs. 1例/15例），而TFSI組中無(wú)效病例組的感覺(jué)減退比例與有效病例組相比無(wú)顯著差異（8例/36例 vs. 2例/15例）。ENP組和TFSI組，兩組間比較，各項(xiàng)臨床特征均未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)表4）。

圖1 ENP中，硬膜外腔造影，照影劑分布缺損處，提示椎間盤(pán)突出物所在部位（箭頭）Fig.1 Spinal radiography showed a filling defect, indicating the location of disc herniation

圖2 ENP手術(shù)后，硬膜外造影劑分布均勻，并能順利通過(guò)椎間孔。A為手術(shù)前透照；B為手術(shù)后透照Fig. 2 After the ENP operation, the contrast could go fluently out of the foramina. A: preoperative image;B: postoperative image

表1 病人的一般資料和數(shù)據(jù)Table 1 Demographic characteristics

表2 治療前后VAS評(píng)分Table 2 Pain relief evaluated by VAS

表3 治療前后ODI評(píng)分情況Table 3 Functional assessment evaluated by ODI

表4 兩組有效病人和無(wú)效病人的臨床特征對(duì)比Table 4 Comparison of the clinical features in the effective and ineffective patients in the two groups.

討 論

腰痛和下肢痛的病因比較復(fù)雜，對(duì)于部分HLD病人，同時(shí)也伴有椎管外軟組織問(wèn)題，例如第三腰椎橫突壓痛或臀中肌壓痛，梨狀肌壓痛等。為了排除這些干擾因素，我們把這些列為排除標(biāo)準(zhǔn)。

有報(bào)道認(rèn)為，TFSI是三種方法中最靠近靶點(diǎn)，也是最有效的硬膜外注射方法，因?yàn)樗幬锟梢愿玫牡竭_(dá)硬膜外炎癥所在的神經(jīng)根處[7,8]。因此我們選擇TFSI組作為對(duì)照組。硬膜外注射治療，若首次治療疼痛有部分緩解者，重復(fù)治療病人可獲益[18]。因此，我們?cè)诒緦?shí)驗(yàn)中對(duì)此類(lèi)病人進(jìn)行重復(fù)注射。

本實(shí)驗(yàn)比較了ENP和TFSI治療HLD的療效。經(jīng)過(guò)半年的隨訪結(jié)果顯示：ENP較TSFI的療效更好，除了抗炎治療外可能與ENP能夠通過(guò)BS硬膜外導(dǎo)管剝離粘附在神經(jīng)上的纖維組織進(jìn)行機(jī)械松解硬膜外腔粘連有一定關(guān)系。此外，ENP治療HLD的優(yōu)越性，亦可能與下列因素有關(guān)。

首先，ENP可以更準(zhǔn)確的判斷病灶位置。除了仔細(xì)觀察MRI和CT之外，ENP治療可以在未使用局麻的情況下，使用BS硬膜外導(dǎo)管對(duì)硬膜外腔進(jìn)行探查。當(dāng)探測(cè)到神經(jīng)根炎癥區(qū)域時(shí)，會(huì)誘發(fā)病人明顯的疼痛。然而，在TFSI過(guò)程中，我們只能通過(guò)術(shù)前的檢查結(jié)果和癥狀、體征來(lái)識(shí)別病人的病理部位，這可能會(huì)使一些病人漏診。

其次，在粘連分解的過(guò)程中，除了消除硬膜外充盈缺損外，我們還將造影劑能從椎間孔內(nèi)順暢流出，作為粘連松解完全的標(biāo)準(zhǔn)。在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)，如果在硬膜外粘連后進(jìn)一步探查椎間孔，并使得造影劑可順利通過(guò)椎間孔，則可以顯著提高治療效果，但仍需臨床實(shí)踐進(jìn)一步提供證據(jù)。推測(cè)其可能機(jī)制為：在椎間孔處松解，可以處理并清除位于椎間孔的脂肪組織和結(jié)締組織，剝離粘附在神經(jīng)上的纖維組織，注射的同時(shí)可使炎癥因子等炎性物質(zhì)從椎間孔沖洗出去。

ENP的治療效果也可能和透明質(zhì)酸酶有關(guān)，有積極的證據(jù)表明，在硬膜外注射透明質(zhì)酸酶可以提高HLD和FBSS的療效，尤其是長(zhǎng)期療效[19,20]，但其作用機(jī)制目前仍不清楚。

有關(guān)ENP和TFSI治療HLD對(duì)比的報(bào)道較少。Yongbum Park進(jìn)行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)ENP可有效治療腰椎間孔狹窄所引起的下肢放射痛，隨訪12周，他們研究的入選標(biāo)準(zhǔn)與我們不同，雖然納入標(biāo)準(zhǔn)有一些重疊[13]。Hae Jong Kim曾報(bào)道稱(chēng)ENP與TFSI之間無(wú)明顯差異，然而其研究隨訪時(shí)間只有8周[12]。我們也發(fā)現(xiàn)在VAS評(píng)分和ODI評(píng)分在治療1個(gè)月后沒(méi)有差異，而在治療后3個(gè)月和6個(gè)月，ENP組的疼痛緩解和功能改善較TFSI組更為顯著。

本研究對(duì)ENP和TFSI兩組治療，無(wú)效病例和有效病例的臨床特征進(jìn)行了總結(jié)。ENP組，無(wú)效病例感覺(jué)減退的比例顯著高于有效病例。而ENP組和TFSI組無(wú)效病例肌力下降的比例與有效病例無(wú)顯著差異。TSFI組無(wú)效病例感覺(jué)減退的比例與有效病例也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。不能排除由于本研究病例較少，無(wú)法從統(tǒng)計(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)出無(wú)效病例和有效病例感覺(jué)肌力改變比例的差異。兩治療組無(wú)效病例的病程均顯著長(zhǎng)于有效病例的病程，提示病程較長(zhǎng)是ENP和TFSI治療效果不良的重要因素。

本研究也有一些局限性。由于ENP的醫(yī)療費(fèi)用較TFSI高很多，所以為了尊重參與者的知情同意權(quán)，我們按照病人意愿進(jìn)行分組，未能采用隨機(jī)雙盲設(shè)計(jì)。

目前，腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)治療有很多的方法。硬膜外糖皮質(zhì)激素注射是最廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)手術(shù)。但其遠(yuǎn)期療效尚不確切。因此，對(duì)于保守治療無(wú)效的病人，需要尋找創(chuàng)傷更小療效更確切的治療方法。經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)是一個(gè)選擇，但學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較陡峭，費(fèi)用也更加昂貴，復(fù)發(fā)率與開(kāi)放手術(shù)相比較無(wú)明顯差異[21,22]。在本研究中，我們證實(shí)了ENP組治療可以在六個(gè)月隨訪中療效優(yōu)于TFSI組。同時(shí)相對(duì)于椎間孔鏡手術(shù)，ENP的手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較低。因此，可以考慮對(duì)于保守治療或者硬膜外注射治療無(wú)效，且具有ENP適應(yīng)癥的HLD病人，采用相對(duì)廉價(jià)的ENP治療方法。

ENP和TFSI均可有效治療HLD， ENP的遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于TFSI。因此，ENP是一種相對(duì)于TSFI更為有效的治療方法，值得臨床推廣。

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