王立奎 朱本藩 趙家貴 陳家驊 張榮宜

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，合肥 230022)

腰椎間盤突出癥 (lumbar disc herniation, LDH)是疼痛科最常見的疾病之一，是由于椎間盤纖維環(huán)松弛或破裂致髓核組織突出或脫出壓迫脊髓或刺激神經(jīng)根而引起以腰腿痛和麻木為主要臨床癥狀的疾病[1]。臨床上大部分病人為單節(jié)段腰椎間盤突出，但約有20%的病人為多節(jié)段突出[2]。對(duì)于反復(fù)發(fā)作，保守治療效果不佳的包容性多節(jié)段腰椎間盤突出的病人，因無(wú)明顯的開放手術(shù)指針，臨床治療方式有限，因此迫切需要探尋一種創(chuàng)傷小、療效確切的治療手段。目前國(guó)內(nèi)外治療單節(jié)段包容性腰椎間盤突出癥多采用局部神經(jīng)阻滯、臭氧注射及射頻消融等，療效尚可，但針對(duì)雙節(jié)段包容性腰椎間盤突出的微創(chuàng)治療鮮有系統(tǒng)性報(bào)道[1,3]。我科室近年來(lái)積極探索低溫等離子射頻消融聯(lián)合O3及消炎鎮(zhèn)痛液治療包容性雙節(jié)段腰椎間盤突出癥病人，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并備案，簽署病人知情同意書，選擇我院疼痛科2015年8月至2016年12月收治的包容性雙節(jié)段LDH病人64例（連續(xù)入組），其中男性27例，女性37例，年齡24～82歲，平均年齡55.9歲；病程5個(gè)月～30年。L4/5和L5/S1突出32例，L3/4和L4/5突出28例，L2/3和L3/4突出3例，L3/4和L5/S1突出1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀、體征符合由雙節(jié)段腰椎間盤突出均刺激相應(yīng)神經(jīng)根引起；②腿痛 （伴或不伴腰痛）5個(gè)月以上，且經(jīng)保守治療無(wú)效，視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale, VAS）評(píng)分≥5；③腰椎MRI和CT顯示與臨床癥狀相符的雙節(jié)段突出，椎間盤纖維環(huán)完整，且各節(jié)段突出物均＜ 6 mm；④病變椎間盤高度降低小于臨近正常椎間盤的50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①LDH的開放或微創(chuàng)手術(shù)治療史；②MRI或CT顯示腰椎椎間盤嚴(yán)重退變、突出物鈣化或纖維環(huán)完全破裂致巨大突出、脫出及髓核游離；③脊柱畸形、腰椎椎管嚴(yán)重狹窄或Ⅱ度以上腰椎滑脫；④MRI或CT顯示除腰椎間盤突出外，同時(shí)伴有腰椎骨質(zhì)破壞、腰椎壓縮性骨折等；⑤糖尿病病人；⑥兩個(gè)以上節(jié)段突出所致的根性神經(jīng)痛。

2.設(shè)備儀器

美國(guó)杰西公司Arthro Care System 2000型低溫等離子組織氣化儀，德國(guó)赫爾曼醫(yī)用臭氧發(fā)生器(MEDOZON)，上海方潤(rùn)射頻消融刀頭(FS D03)，日本東芝Aquilion 16排螺旋CT，金科威(GOLDWAY) ut4000a多功能監(jiān)護(hù)儀。

3.治療方法

（1）手術(shù)方法

術(shù)前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，向病人及其家屬說明手術(shù)的方式及其潛在風(fēng)險(xiǎn)，取得病人和家屬的理解及配合，并于術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素。病人入手術(shù)室后俯臥于CT臺(tái)上，腹下墊薄枕并接心電監(jiān)護(hù)。放置數(shù)條與人體長(zhǎng)軸平行的金屬絲于腰部擬手術(shù)部位，行2 mm CT薄層掃描，再次觀察腰椎間盤突出情況并判斷其與相應(yīng)節(jié)段的脊神經(jīng)和硬膜囊關(guān)系，確定病人的癥狀為雙節(jié)段突出引起。根據(jù)CT薄層掃描圖像，選擇各個(gè)節(jié)段的穿刺層面，設(shè)計(jì)穿刺路徑，測(cè)量穿刺角度和需要達(dá)到的深度，并參照體表金屬絲標(biāo)記各穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾，0.4%利多卡因5 ml局麻后分別穿刺。利用等離子穿刺針從病人皮膚標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)針，按照術(shù)前設(shè)計(jì)路徑緩慢進(jìn)針，邊進(jìn)針邊與病人交流，以防損傷神經(jīng)。穿刺針進(jìn)入纖維環(huán)時(shí)停止穿刺行CT掃描，當(dāng)CT掃描顯示穿刺針到達(dá)突出的靶點(diǎn)并穿過纖維環(huán)0.5～1 cm時(shí)，位置滿意，停止進(jìn)針；否則在CT引導(dǎo)下逐漸調(diào)整穿刺針位置直至滿意。拔出穿刺針針芯，注入1 ml 生理鹽水，置入測(cè)試良好的等離子刀頭后按順序消融、熱凝，由1檔至3檔。每檔先輕點(diǎn)消融踏板（Coblation鍵）并迅速釋放，若病人有電擊感，則調(diào)整射頻刀頭的進(jìn)針深度；待病人無(wú)異感后踏住消融鍵并緩慢推進(jìn)射頻刀頭1 cm消融，時(shí)間20 s，接著踏住熱凝鍵（Coagulation鍵）行髓核成形，邊熱凝邊退射頻刀頭至測(cè)試無(wú)異感位置，時(shí)間20 s。操作完成后退出等離子刀頭。CT掃描見椎間盤內(nèi)少許髓核消融氣化形成的“真空征”。接著通過穿刺針向盤內(nèi)注射30 μg/ml的O35 ml，隨后將穿刺針緩慢退至盤外，回抽無(wú)液體，先注射30 μg/ml的 O35 ml，再注入消炎鎮(zhèn)痛液 5 ml（2%利多卡因3 ml +復(fù)發(fā)倍他米松1 ml + 0.9%生理鹽水1 ml）。拔出穿刺針，貼無(wú)菌敷料。同上述操作完成另一節(jié)段突出椎間盤的微創(chuàng)治療（見圖1）。本組病例的手術(shù)均由技術(shù)熟練的同一組醫(yī)師完成。

（2）術(shù)后處理

術(shù)后行心電監(jiān)護(hù)6 h，并關(guān)注病人雙下肢的運(yùn)動(dòng)和感覺情況。常規(guī)于術(shù)后2 h預(yù)防性使用抗生素，并予脫水、活血化瘀和消炎鎮(zhèn)痛2 d。囑病人術(shù)后絕對(duì)臥床24 h，24 h后可佩戴腰圍短時(shí)下床活動(dòng)，術(shù)后第3天出院，并囑病人1個(gè)月內(nèi)以臥床休息為主，3個(gè)月內(nèi)避免彎腰、負(fù)重。

4.觀察指標(biāo)

（1）VAS法評(píng)估疼痛

采用VAS評(píng)估病人的疼痛程度。0 為無(wú)痛；1～3 為輕微疼痛，病人能忍受；4～6 為中度疼痛并影響睡眠；7～10 為重度疼痛，難以忍受。分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1月、術(shù)后3月及術(shù)后6月對(duì)病人的疼痛進(jìn)行評(píng)估。

（2）改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效

手術(shù)療效按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估[4]。優(yōu)：癥狀、體征完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良：病人癥狀和體征較術(shù)前有明顯改善，但仍有輕微癥狀，活動(dòng)輕度受限，不需服用鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)工作、生活無(wú)影響；可：病人部分癥狀消失，仍有輕度肢體麻術(shù)、疼痛癥狀，活動(dòng)受限，需服用非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)，影響工作和生活；差：病人癥狀及體征較術(shù)前無(wú)改善或加重，需服用鎮(zhèn)痛藥物，無(wú)法正常工作和生活，需進(jìn)一步治療。

圖1 低溫等離子射頻消融聯(lián)合O3及消炎鎮(zhèn)痛液注射手術(shù)流程A: L3/4的治療。B: L4/5的治療。A1和B1 體表標(biāo)記及模擬進(jìn)針路線(? ， 體表標(biāo)記；→，模擬的進(jìn)針路線)；A2和B2 穿刺針穿刺到位(→，穿刺針)；A3和B3 射頻消融后椎間盤內(nèi)減壓明顯(→，穿刺針)；A4和B4 盤內(nèi)射頻消融及注射O3后，穿刺針退至椎間孔注射O3及消炎鎮(zhèn)痛液。→，穿刺針。Scale bar = 1 cm。C: L3/4和L4/5的定位(*，L3/4；☆，L4/5)。D: 腰椎穿刺(↑，穿刺針)。Fig.1 Operation process of nucleoplasty coblation combined with ozone and analgesic mixture injection therapy.A: The treatment of L3/4 disc herniation. B: The treatment of L4/5 disc herniation. A1 and B1 Surface marker and route simulation of puncture. (? , surface marker；→，route simulation of puncture). A2 and B2 Needle in its position. (→，needle). A3 and B3 The pression of lumbar intervertebral disc obviously be reduced after treatment with nucleoplasty coblation (→，needle) A4 and B4 Ozone and analgesic mixture was injected into intervertebral foramen after treatment with nucleoplasty coblation and ozone injection within lumbar intervertebral disc. (→，needle). Scale bar = 1 cm. C: The location of L3/4 and L4/5 intervertebral space (*，L3/4；☆，L4/5). D: Lumbar vertebrae puncture (↑，needle)

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±SD)表示。術(shù)前、術(shù)后的VAS 評(píng)分采用單因素方差分析。P ＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

64例病人均順利完成手術(shù)治療，術(shù)中及術(shù)后未見與穿刺相關(guān)的神經(jīng)、脊髓損傷，大血管破裂，局部血腫及感染等并發(fā)癥的發(fā)生。64例病人均完成隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月。其中兩例病人分別于術(shù)后8天和20天再次入院，行保守治療后疼痛緩解出院。本組病例術(shù)前，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月隨訪VAS評(píng)分分別是：6.58±1.11、2.39±1.63、2.25±1.33、1.91±1.32和2.28±1.74，術(shù)后隨訪四個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分較術(shù)前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜ 0.01)，而術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞ 0.05，見圖2)；術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)依據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的手術(shù)效果見圖3，其中優(yōu)良率分別是65.6%、73.4%、81.3%和67.2%。

討 論

腰椎間盤突出癥是指以神經(jīng)損害為特征的綜合征。目前研究認(rèn)為其引起腰腿痛的機(jī)制除了突出椎間盤對(duì)神經(jīng)根的直接機(jī)械壓迫，導(dǎo)致血管—神經(jīng)屏障受損，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)并釋放大量炎癥因子引起神經(jīng)根充血、水腫、粘連，神經(jīng)纖維華勒變性，疼痛閾值降低外；還包括具有潛在抗原性的髓核組織的突出引起椎間盤和全身的免疫反應(yīng)，再次產(chǎn)生各種炎癥因子，引起化學(xué)性神經(jīng)根炎[5～7]。因此腰椎間盤突出癥的治療不僅要解除神經(jīng)根的機(jī)械壓迫，消除無(wú)菌性炎癥反應(yīng)同樣重要。

臨床上許多包容性雙節(jié)段腰椎間盤突出癥病人并無(wú)開放手術(shù)的指征，但保守治療效果不佳。因此探尋一種創(chuàng)傷小、療效確切的微創(chuàng)手術(shù)治療方式顯得的尤為重要。多項(xiàng)研究表明，鑒于椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制，采用綜合手段治療較單一方法效果顯著[1,3]。近年來(lái)我科室積極探索采用低溫等離子射頻消融聯(lián)合O3及消炎鎮(zhèn)痛液治療包容性雙節(jié)段腰椎間盤突出癥病人。

低溫等離子射頻消融是利用汽化棒頭為低溫(40℃)條件下棒頭周圍形成的等離子顆粒提供能量，獲能后的等離子顆粒撞擊髓核組織細(xì)胞間的分子鍵，使其斷裂轉(zhuǎn)變?yōu)樵胤肿雍偷头肿託怏w(O2、H2、CO2等)，從而去除部分髓核組織；同時(shí)70℃熱凝成形技術(shù)使髓核內(nèi)的膠原纖維汽化、收縮和固化，縮小椎間盤的體積，降低椎間盤內(nèi)壓力。腰椎間盤在纖維環(huán)張力及周圍韌帶的擠壓下部分或全部回納，從而解除或緩解椎間盤對(duì)硬膜囊、神經(jīng)根及周圍痛覺感受器的壓迫及刺激；同時(shí)椎間盤高度的降低，下調(diào)神經(jīng)根的張力，均有效緩解疼痛[8,9]。因其工作溫度低，對(duì)纖維環(huán)、終板軟骨及椎間盤周圍組織影響小，安全性相對(duì)較高[10]。Al-Zain等采用低溫等離子射頻消融術(shù)治療96例腰椎間盤突出癥病人，未發(fā)生一例神經(jīng)損傷、術(shù)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后1年隨訪58%的病人VAS評(píng)分較術(shù)前下降50%以上[11]。Yakovlev等報(bào)道對(duì)22例腰椎間盤突出癥的病人行低溫等離子射頻消融術(shù)治療，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪，VAS評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥物的使用量較術(shù)前顯著下降，而病人的運(yùn)動(dòng)功能明顯改善[12]。Eichen等對(duì)971例行低溫等離子射頻消融術(shù)治療的LDH病人行Meta分析，顯示術(shù)后1年VAS評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index, ODI)評(píng)分顯著改善[13]?？梢?，該手術(shù)方式可有效緩解疼痛，促進(jìn)脊柱功能的恢復(fù)。本研究術(shù)中均見行等離子射頻消融治療后，病人各椎間盤部分髓核消融氣化形成“真空征”，盤內(nèi)減壓明顯，甚至突出椎間盤明顯回縮，起到了較好的物理減壓作用，部分病人于術(shù)中既感到腰腿痛緩解。但許多研究表明，單純的低溫等離子射頻消融治療LDH，病人術(shù)后仍存在不同程度的殘余癥狀，這可能與腰椎間盤突出引起的局部炎癥反應(yīng)和組織粘連有密切的關(guān)系。因此我們行低溫等離子射頻消融后，先后注入O3和消炎鎮(zhèn)痛液治療。

圖2 治療前后VAS評(píng)分的比較**P ＜ 0.01，與治療前相比Fig.2 Comparison the VAS scores before and after treatment**P ＜ 0.01, compared with pre-treatment.

圖3 治療后不同時(shí)間點(diǎn)的臨床療效Fig.3 Clinical efficacy at different time points after treatment

臭氧是一種強(qiáng)效氧化劑，能氧化髓核內(nèi)蛋白多糖使其結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，進(jìn)而致髓核組織變性、脫水、固縮，降低椎間盤內(nèi)的壓力，使突出的髓核回縮，減輕或消除神經(jīng)根的壓迫；同時(shí)臭氧可有效抑制病變部位炎癥因子的釋放，擴(kuò)張血管，改善病變部位局部微循環(huán)，減輕神經(jīng)根的水腫和粘連[14～16]。因此臭氧盤內(nèi)注射可進(jìn)一步行物理減壓，而臭氧的盤外注射達(dá)到抗炎、抑制免疫的作用。Steppan等對(duì)12項(xiàng)研究的8 000例接受臭氧治療的LDH病人行Meta分析，結(jié)果顯示O3能緩解LDH病人的疼痛并改善病人的脊柱功能，且極少發(fā)生不良反應(yīng)[17]。

盤外注射臭氧后，接著注入消炎鎮(zhèn)痛液，其中利多卡因可快速阻斷疼痛刺激的傳導(dǎo)，緩解局部肌肉、血管的痙攣，改善病變部位微循環(huán)，減少局部致痛物質(zhì)的堆積；而復(fù)方倍他米松（二丙酸倍他米松及倍他米松磷酸鈉）可發(fā)揮快速與長(zhǎng)效消炎、鎮(zhèn)痛和抑制局部免疫反應(yīng)的作用，減輕或消除神經(jīng)根及其周圍組織的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。同時(shí)盤外快速注射臭氧和消炎鎮(zhèn)痛液，對(duì)神經(jīng)根和周圍組織的粘連起到松解作用。

本研究我們采用低溫等離子射頻消融聯(lián)合O3及消炎鎮(zhèn)痛液治療64例包容性雙節(jié)段腰椎間盤突出癥病人，未發(fā)生任何與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月隨訪VAS評(píng)分較術(shù)前均顯著下降，特別是術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分降至最低，而術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)VAS評(píng)分升高與術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分相差無(wú)幾。應(yīng)用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的手術(shù)優(yōu)良率也表現(xiàn)出同樣的趨勢(shì)，即術(shù)后3個(gè)月時(shí)優(yōu)良率最高，術(shù)后6個(gè)月優(yōu)良率降低。術(shù)后6個(gè)月時(shí)隨訪療效差的病人有8例(12.5%)。該組病人術(shù)后3個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分降至最低，手術(shù)優(yōu)良率達(dá)到最高的原因可能是：首先術(shù)中椎間盤內(nèi)減壓明顯，盤外神經(jīng)根得到了良好的松解，術(shù)后病人椎間盤組織在纖維環(huán)和周圍韌帶的作用下，逐漸緩慢回縮，且我科囑病人一個(gè)月內(nèi)以臥床休息為主，三個(gè)月內(nèi)避免彎腰、負(fù)重，使椎間盤得到了很好的“休息”，避免反復(fù)刺激神經(jīng)根；其次術(shù)中O3及復(fù)發(fā)倍他米松的應(yīng)用，使盤內(nèi)進(jìn)一步減壓，盤外神經(jīng)根及其周圍的炎癥得到迅速而較持久的控制。3個(gè)月后病人活動(dòng)量增加，部分病人甚至開始從事負(fù)重的勞動(dòng)，病變椎間盤的壓力再次增加，仍可刺激相應(yīng)間隙的神經(jīng)根，加之臭氧和復(fù)發(fā)倍他米松作用逐漸減弱，從而導(dǎo)致部分病人再次出現(xiàn)不同程度的疼痛。故術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)VAS評(píng)分較術(shù)后3個(gè)月時(shí)升高，手術(shù)優(yōu)良率也相應(yīng)降低。盡管如此，術(shù)后6個(gè)月大部分病人腰腿痛明顯緩解，脊柱功能顯著改善。

綜上所述，低溫等離子射頻消融聯(lián)合O3及消炎鎮(zhèn)痛液治療包容性雙節(jié)段腰椎間盤突出癥是一種安全、有效的微創(chuàng)治療方法，短期內(nèi)療效確切。但由于本研究觀察病例較少，隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效如何尚需進(jìn)一步研究。

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