周足力 楊 鋒 李 運 李劍鋒 王 俊

(北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科，北京 100044)

支氣管內(nèi)異物是小兒常見的臨床問題[1]，但成人支氣管內(nèi)異物也并非罕見[2]，并且通常是較復(fù)雜的異物，處理難度遠高于兒童，甚至有潛在的致命性危險。本文回顧性分析我中心2006年9月～2015年11月9年內(nèi)收治的支氣管異物14例資料，并結(jié)合國內(nèi)外文獻，總結(jié)成人支氣管異物的診斷與治療方法。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男9例，女5例。年齡27～70歲，平均54.4歲。臨床資料見表1。5例無明確異物吸入史，8例有明確的異物吸入史，如進食動物骨骼、口銜鐵釘、安裝假牙等時不慎將異物吸入，1例在行氣管插管時金屬導(dǎo)絲折斷脫落至支氣管遠端。就診時癥狀包括咳嗽6例，咳痰6例，咯血2例。病程0～19年，中位時間1個月。胸部X線片或CT提示8例支氣管異物位于右側(cè)支氣管，6例位于左側(cè)支氣管。7例入院前未行纖維支氣管鏡檢查，其中5例入院前3日內(nèi)有明確的異物吸入史(金屬導(dǎo)絲、注射器針頭、勺柄、鐵釘和假牙)，2例有可疑異物吸入史(動物骨骼)，均行胸部CT檢查確診為氣道內(nèi)異物。7例入院前行纖維支氣管鏡檢查，其中2例發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)異物，但均未能成功取出；5例纖維支氣管鏡下表現(xiàn)為氣道內(nèi)膿性分泌物，黏膜呈炎性肉芽腫樣改變；1例可見右肺下葉背段支氣管內(nèi)活動性出血，未見明確異物。

表1 支氣管異物14例臨床資料

1.2 方法

均行胸部正側(cè)位片或胸部CT檢查。10例明確支氣管異物者行硬質(zhì)支氣管鏡、纖維支氣管鏡異物取出術(shù)。4例可疑支氣管內(nèi)異物但纖維支氣管鏡未能發(fā)現(xiàn)明確異物，CT顯示肺內(nèi)廣泛炎癥、實變且抗炎治療無效，不能除外肺部腫瘤(例12、13)，或合并氣道內(nèi)活動性出血者(例14)，行胸腔鏡探查、肺葉切除術(shù)。

1.2.1 硬質(zhì)支氣管鏡支氣管異物取出術(shù)[3]靜脈全身麻醉，頸部過伸仰臥位，直視下將硬質(zhì)支氣管鏡經(jīng)口及聲門插入氣管，螺旋式推進至氣道遠端，直達異物部位。硬質(zhì)支氣管鏡側(cè)孔接低頻噴射通氣(20次/min)。首先通過硬質(zhì)支氣管鏡或結(jié)合纖維支氣管鏡對整個氣道進行全面檢查和評估，確認病變部位及性質(zhì)。用活檢鉗或異物鉗直視下抓住異物并適當調(diào)整其位置，從鏡筒內(nèi)取出；對于具有“爪牙”或尖銳棱角的不規(guī)則異物，可將其“爪牙”或銳角含持在活檢鉗或異物鉗嘴內(nèi)，盡量減少對氣道黏膜或氣管膜部的損傷。如異物直徑大于鏡身直徑，則將異物抓至鏡身前端，將異物連同鏡身一并退出，退出過程中注意保護聲門。纖維支氣管鏡全面檢查氣道，確認無活動性出血或異物殘留。

1.2.2 胸腔鏡探查及肺葉切除[4]全麻，雙腔氣管插管，健側(cè)臥位。三切口：觀察孔約1.0 cm，在第7或8肋間腋中線至腋后線；輔助操作孔1.0 cm，位于與觀察孔在同一肋間之肩胛下角線；主操作孔3～4 cm，位于第4或5肋間腋前線。完全腔鏡下操作，不撐開或牽拉肋骨，進行解剖性肺葉切除。盡量在分離出血管鞘后于鞘內(nèi)游離血管，以切割縫合器[EndoGIA(美國Covidien公司)或愛惜龍(美國強生公司)]切斷血管和支氣管。

2 結(jié)果

10例硬質(zhì)支氣管鏡手術(shù)成功定位支氣管內(nèi)異物并取出(表1)。1例(例11)入院后于全麻下再次行纖維支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)右肺下葉基底段內(nèi)辣椒尖堵塞管腔，鏡下順利將辣椒完整取出。3例行胸腔鏡探查術(shù)，其中2例(例12、13)術(shù)中見肺組織大部分質(zhì)地変韌，呈實變樣，行全腔鏡下左肺下葉切除術(shù)，剖視標本發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)辣椒尖堵塞支氣管管腔，遠端及周圍肺組織實變，病理檢查提示支氣管黏膜重度慢性炎，可見炎性肉芽組織及小膿腫形成；另1例(例14)術(shù)中探查見右肺下葉明顯充血腫脹，行右肺下葉切除過程中發(fā)現(xiàn)一長約2 cm魚骨刺入右肺下葉背段肺實質(zhì)內(nèi)。所有患者手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)順利，無并發(fā)癥。行肺葉切除術(shù)的3例隨訪8～12個月，癥狀完全消失，無復(fù)發(fā)。

3 討論

根據(jù)美國國家安全委員會(National Security Council)統(tǒng)計[5]，氣道異物是導(dǎo)致2009年全美國家庭和社區(qū)內(nèi)意外死亡的第4位原因，多發(fā)生于2歲以下幼兒，2歲以上的兒童和青年人少見，但75歲以上的老年人發(fā)生率再次增高[6]。成年人支氣管異物是臨床比較少見的情況。男女相當，但由于人種的差異，異物種類有所不同[7]。支氣管異物發(fā)生的主要原因有：不良的口中含物習(xí)慣，如男性在做工時口含釘子，或女性在整理頭發(fā)或頭巾時口含別針或發(fā)卡；進食時說話或嬉笑；口腔或上呼吸道手術(shù)時，器械折斷，拔牙或治療針頭脫落；服用鎮(zhèn)靜劑或醉酒引起的意識喪失情況下，嘔吐物或假牙等吸入。本組成人資料顯示，支氣管異物來源符合以上特點，而1/3的患者(5/14)不能回憶明確的異物吸入史。這些異物中部分體積較大，如鐵釘、勺柄和帶鉤假牙等；部分異物是可引起局部氣道黏膜嚴重炎性反應(yīng)的有機物，如花生等。此類異物的處理難度均較大。本組1例在行氣管插管時金屬導(dǎo)絲折斷脫落至支氣管遠端，但此類醫(yī)源性異物在手術(shù)室內(nèi)發(fā)生，可以立即行氣管鏡手術(shù)將異物取出。

支氣管異物的臨床表現(xiàn)與異物的大小，異物沉積的氣道水平和管徑，沉積處氣道阻塞的程度，是否造成局部水腫、出血等有關(guān)。異物沉積的部位與氣管支氣管樹的解剖特點及吸入時患者的體位和姿勢有關(guān)。異物沉積最常見的部位是右下葉支氣管，其次為左下葉支氣管、右主支氣管、左主支氣管、右中葉支氣管、左上葉支氣管、右上葉支氣管和氣管。本組異物所處部位右側(cè)(8例)多于左側(cè)(6例)，符合上述特點?？梢员憩F(xiàn)為刺激性咳嗽、氣促等，重者可有喘憋、呼吸困難，甚至窒息死亡，少數(shù)患者可以沒有明顯癥狀。與兒童相比，成人支氣管異物癥狀較輕，但含油脂成分較多的有機物，如花生等，常會造成黏膜嚴重的炎性反應(yīng)，甚至在數(shù)小時內(nèi)即產(chǎn)生肉芽組織導(dǎo)致支氣管管腔狹窄。本組57.1%(8/14)患者病史>3天，臨床癥狀較輕，多為輕微的刺激性咳嗽甚至沒有癥狀。辣椒是一類特殊的、少見的支氣管異物[8]，本組3例吸入辣椒后未能及時診斷。由于辣椒尖特殊的“倒錐形”而堵塞支氣管管腔，同時辣椒本身及其所附著的油脂刺激黏膜肉芽組織形成，導(dǎo)致支氣管腔內(nèi)分泌物不能排出，進而產(chǎn)生明顯的肺部感染，可對肺功能造成嚴重影響[9,10]。本組1例由于吸入的魚骨刺入右肺下葉背段肺實質(zhì)內(nèi)并導(dǎo)致活動性出血，因而出現(xiàn)持續(xù)性咯血。

成人支氣管異物常由于癥狀輕微、不典型，并且很多吸入的有機物在X線透視下不能顯影，因而延誤數(shù)周甚至數(shù)年而不能診斷。因此，對于可疑異物吸入者，胸部CT是必要的檢查。盡管CT的分辨率高于普通胸片，但對于相對較小的異物，或氣道局部炎癥重或梗阻后改變明顯時，CT診斷的敏感性并不高。若CT檢查仍不能排除支氣管異物，則需要行纖維支氣管鏡直接檢視氣道以明確診斷，同時可以嘗試取出異物。本組7例入院前曾行纖維支氣管鏡檢查，2例發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)異物但取出操作失敗，其余6例由于支氣管內(nèi)嚴重的炎性反應(yīng)或活動性出血(異物刺入支氣管壁進入肺實質(zhì))而未見異物。因此，纖維支氣管鏡檢查對于某些特殊的成人支氣管異物亦無法確診，必須結(jié)合病史和影像學(xué)檢查。

氣道內(nèi)異物如不伴有氣道損傷，利用內(nèi)鏡經(jīng)鼻或經(jīng)口完整取出是最佳的治療方式。目前取支氣管異物多采用氣管鏡，包括纖維支氣管鏡和硬質(zhì)支氣管鏡。兒童氣道異物多數(shù)較小，可經(jīng)纖維支氣管鏡取出，而成人異物多體積較大，或外形復(fù)雜，如注射器針頭、鐵釘、羹匙柄、螺絲釘、整塊的豬骨等，經(jīng)纖維支氣管鏡異物取出的成功率僅為60%～90%[7,11]。硬質(zhì)支氣管鏡是目前治療成人復(fù)雜支氣管異物的最佳選擇，應(yīng)用于臨床已有百余年的歷史，其最初應(yīng)用的目的就是治療氣管內(nèi)異物。隨著儀器設(shè)備的改進，配合各種特制的異物摘除裝置，傳統(tǒng)的硬質(zhì)氣管鏡在治療支氣管異物方面的手段更加豐富，異物摘除變得更加安全、有效和快捷。硬質(zhì)氣管鏡下異物摘除裝置包括“W”形、鱷口形、“V”形、籃形等各種形狀的硬質(zhì)異物鉗，另外，氣囊導(dǎo)管、圈套器以及冷凍電極也可用于異物摘除。根據(jù)異物的大小、種類，異物與周圍組織的關(guān)系，選擇不同器械。一般異物可用異物摘除裝置直接取出，易碎的異物(如藥片)可用冷凍探頭將其冷凍后一并取出。操作者應(yīng)仔細觀察咽喉部、聲門下、氣管、左右主支氣管，還可通過硬質(zhì)鏡通道置入纖維支氣管鏡進一步檢查各葉、段甚至亞段支氣管。在發(fā)現(xiàn)異物時，應(yīng)特別注意勿將異物推向更遠端支氣管，以免給摘除造成困難。對沉積在遠端支氣管內(nèi)的類圓形異物，在摘除過程中可以配合患者的體位變化(如頭低腳高位、健側(cè)臥位等)協(xié)助異物取出。如異物體積較小，可經(jīng)鏡身直接取出，避免取出過程中損傷氣道；如異物體積大，可將其夾持后與內(nèi)鏡一同經(jīng)口退出，須注意盡可能將異物尖銳部分退入鏡身內(nèi)部或與鏡身長軸方向保持一致，防止醫(yī)源性刺傷或劃傷氣道[3]。

如上述方法均失敗，需要支氣管切開異物取出術(shù)。對于延遲診斷、支氣管異物已導(dǎo)致肺組織破壞者，則需要行病變肺組織切除，如肺葉切除術(shù)[6]。開胸取異物手術(shù)屬于典型的大切口、小手術(shù)，較少采用。本組2例辣椒和1例魚骨異物氣管鏡未能明確診斷，由于肺內(nèi)炎癥病灶和活動出血行胸腔鏡手術(shù)探查，3例均行肺葉切除術(shù)，明確支氣管內(nèi)異物的診斷。胸腔鏡手術(shù)為支氣管異物的治療提供了另一選擇。

綜上所述，成人支氣管內(nèi)異物雖較兒童少見，但診斷和處理方法常較兒童困難、復(fù)雜，部分病例由于延遲診斷或異物類型特殊導(dǎo)致肺組織毀損，需要行肺切除手術(shù)。因此，對于成人支氣管異物，應(yīng)通過病史及影像學(xué)檢查早期診斷、早期治療，硬質(zhì)支氣管鏡是處理成人支氣管異物的最佳選擇，如異物仍難以取出或已導(dǎo)致肺部并發(fā)癥，可通過胸腔鏡手術(shù)治療。

1 Kim IA,Shapiro N,Bhattacharyya N.The national cost burden of bronchial foreign body aspiration in children.Laryngoscope,2015,125(5):1221-1224.

2 Hewlett JC,Rickman OB,Lentz RJ,et al.Foreign body aspiration in adult airways:therapeutic approach.J Thorac Dis,2017,9(9):3398-3409.

3 陳應(yīng)泰,李 運,黃宇清,等.電視硬質(zhì)氣管鏡治療復(fù)雜大氣道疾病及其基本策略分析.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(1):18-22.

4 李 運,隋錫朝,姜冠潮,等.單中心連續(xù)500例全胸腔鏡肺葉切除治療非小細胞肺癌.中華胸心血管外科雜志,2012,28(1):3-6.

5 Sersar SI,Rizk WH,Bilal M,et al.Inhaled foreign bodies:presentation,management and value of history and plain chest radiography in delayed presentation.Otolaryngol Head Neck Surg,2006,134(1):92-99.

6 Duan L,Chen X,Wang H,et al.Surgical treatment of late-diagnosed bronchial foreign body aspiration:a report of 23 cases.Clin Respir J,2014,8(3):269-273.

7 Chen CH,Lai CL,Tsai TT,et al.Foreign body aspiration into the lower airway in Chinese adults.Chest,1997,112(1):129-133.

8 Lin L,Wang Y,Zha X,et al.Cayenne aspiration:an unusual type of lower airway foreign-body aspiration.Clin Interv Aging,2014,9:2019-2025.

9 段 亮,陳曉峰,汪 浩,等.肺切除術(shù)治療延遲性吸入性支氣管異物17例分析.中華外科雜志,2010,48(24):1868-1870.

10 馬 嘯,陳 靜,楊 程,等.支氣管異物誤診為肺癌1例臨床報告.臨床肺科雜志,2014(6):1137-1137,1138.

11 Baram A,Sherzad H,Saeed S,et al.Tracheobronchial foreign bodies in children:the role of emergency rigid bronchoscopy.Glob Pediatr Health,2017,4:2333794X17743663.