陸 磊

(上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院微創(chuàng)外科，上海 200082)

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。LC較開腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy,OC)術(shù)后恢復(fù)快，由于切口小，可能對(duì)機(jī)體的干擾更小[1]。目前的研究和報(bào)道多集中在胃腸運(yùn)動(dòng)功能紊亂上，從腸屏障功能變化來反映術(shù)后腸功能異常的報(bào)道尚少。1956年Irving提出腸功能衰竭的概念：功能性腸道總體的減少，不能滿足食物的消化吸收[2]。2001年Nightingale[3]提出將“由于腸吸收減少，需要補(bǔ)充營養(yǎng)與水、電解質(zhì)以維持健康生長”作為腸屏障功能障礙的概念。國外學(xué)者主要將腸屏障功能障礙的定義局限于消化和營養(yǎng)吸收方面。我國黎介壽[4]將腸屏障功能障礙定義為“腸實(shí)質(zhì)與(或)功能的損害，導(dǎo)致消化、吸收營養(yǎng)與(或)黏膜屏障功能產(chǎn)生障礙”,對(duì)于腸黏膜屏障功能給予高度重視。近十余年來，相關(guān)研究有很大進(jìn)展，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為用腸屏障功能障礙代替腸衰竭更為恰當(dāng)。因?yàn)槟c屏障功能障礙反映的是疾病的發(fā)展過程，具有連續(xù)性、進(jìn)行性的特點(diǎn)，所以腸屏障功能障礙的概念更加適合臨床的情況與需要。本研究選取我院2015年1月～2016年5月57例急性結(jié)石性膽囊炎，按患者意愿選擇手術(shù)方式，分為LC組(n=32)和OC組(n=25)，探討不同膽囊切除術(shù)對(duì)腸屏障功能的影響程度。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

急性結(jié)石性膽囊炎57例，出現(xiàn)右上腹疼痛到就診不超過24 h，(18±4)h。入院時(shí)體溫均不超過38.0 ℃， WBC 9.2×109/L～13.9×109/L，其中WBC超過1.0×109/L 15例。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)均未超過正常值上限。B超檢查均提示急性膽囊炎，膽囊壁厚度3.0～4.0 mm，(3.2±0.5)mm，單發(fā)結(jié)石20例，多發(fā)結(jié)石(2枚以上)37例。B超、MRCP檢查均提示不存在膽總管結(jié)石。排除無手術(shù)條件者(如高齡且ASA評(píng)分Ⅲ～Ⅴ級(jí)，嚴(yán)重凝血功能異常)，57例在明確診斷及完善術(shù)前檢查后急診手術(shù)(發(fā)病時(shí)間不超過48 h)，術(shù)前告知2種術(shù)式各自的優(yōu)缺點(diǎn)，由患者及其家屬自愿選擇，術(shù)前取得患者或家屬書面同意。32例選擇LC(LC組)，25例選擇OC(OC組)。2組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

1.2 手術(shù)方法

2組麻醉方法相同。麻醉前給予阿托品(0.01 mg/kg)、異丙嗪(0.5 mg/kg)、硫噴妥鈉(5 mg/kg)、阿曲庫銨(0.5 mg/kg)，氣管插管和NO2/O2通氣。OC組切口選擇右季肋下切口，切口平均長度13 cm。LC組采用三孔法[5]，術(shù)中氣腹壓力維持在12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術(shù)中不需要輸血。切除膽囊后均做組織病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前尿乳果糖/甘露醇(ratio of lactulose and mannitol，L/M)、D-乳酸、腸形脂肪酸結(jié)合蛋白(intestinal fatty acid binding protein， IFABP)作為比較基線，術(shù)后第1、3天尿L/M與術(shù)前基線比較，了解腸通透性的變化。

1.4 檢測方法

血液標(biāo)本的處理：將血液標(biāo)本5 ml，37 ℃下靜置20 min，待血液凝固后低溫下離心20 min，分離出血清取上清液2～3 ml在-20 ℃下保存，直至標(biāo)本使用。

采用電化學(xué)檢測器的高壓液相色譜儀法測定。術(shù)前1 h要求患者服用20 ml乳果糖和25 ml甘露醇后，留取尿液，液相色譜儀和示差檢測器檢測，對(duì)色譜圖形進(jìn)行積分處理，測得峰面積，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品的峰面積建立M和L的標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算公式，計(jì)算得到L/M。術(shù)后2 h內(nèi)抽取患者血液及24 h尿液標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)試劑盒測定D-乳酸和IFABP，以觀察腸黏膜損傷及腸缺血程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 腸通透性測定

2組術(shù)前尿L/M幾乎在同一均線水平。OC組術(shù)后第1天尿L/M比術(shù)前明顯升高，第3天雖有下降，但遠(yuǎn)未回落到術(shù)前水平；LC組術(shù)后第1、3天尿L/M較術(shù)前無明顯變化，見表2。

表2 2組患者術(shù)前后尿L/M比較

2.2 腸黏膜損傷的測定

2組患者術(shù)前D-乳酸濃度無明顯差異，術(shù)后2 h內(nèi)OC組血清D-乳酸水平明顯高于LC組及術(shù)前，LC組術(shù)后2 h與術(shù)前比較無明顯差異，說明OC組對(duì)患者術(shù)后腸道的黏膜損傷較LC組重(表3)。

表3 2組患者血清D-乳酸比較 μg/L

2.3 腸壁缺血的測定

2組患者術(shù)前24 h尿IFABP無明顯差異，術(shù)后24 h LC組與術(shù)前無明顯差異，OC組明顯高于LC組及術(shù)前(表4)。

表4 2組患者尿IFABP比較 μg/L

2.4 術(shù)后觀察

LC組患者術(shù)后腹內(nèi)脹痛(采用數(shù)字分級(jí)法NRS)1～3分，較OC組4～6分明顯減輕。術(shù)后24 h內(nèi)排氣LC組90.6%(29/32)，顯著高于OC組20.0%(5/25)。LC組術(shù)后第2天可進(jìn)食流質(zhì)，第3天半流質(zhì)飲食，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間明顯短于OC組；術(shù)后排便時(shí)間明顯短于OC組(表5)。2組患者均未出現(xiàn)下消化道出血癥狀。

表5 2組患者術(shù)后情況比較

3 討論

腸屏障功能障礙已受到越來越多的臨床醫(yī)師的關(guān)注。以往諸多研究主要集中在腹腔鏡和開腹膽囊切除術(shù)后比較患者胃腸功能恢復(fù)情況，很少有研究從腸道微觀角度闡述腸屏障功能改變的機(jī)制。本研究將2種手術(shù)方式治療急性結(jié)石性膽囊炎患者術(shù)前、術(shù)后腸屏障功能變化進(jìn)行對(duì)比，從而能更好地理解2種手術(shù)后患者腸屏障功能受損的程度，更深刻地理解手術(shù)對(duì)腸屏障功能的影響。再者，急性膽囊炎患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥較多，尤其是消化系統(tǒng)疾病，以往不明確腸屏障功能的存在，容易忽視，隨著臨床對(duì)腸屏障功能的作用的日益重視，要求我們能認(rèn)清并診斷術(shù)后腸屏障功能受損的情況。

腸屏障功能障礙目前研究開展較多的是對(duì)腸黏膜屏障功能損害引發(fā)腸功能障礙的機(jī)制研究，很少將其用在臨床判斷同一種疾病不同手術(shù)方式后患者腸屏障功能是否受損的比較。腹腔鏡手術(shù)對(duì)腸黏膜屏障功能的研究國內(nèi)未見報(bào)道，國際上也僅有一項(xiàng)關(guān)于LC與OC對(duì)腸屏障功能的對(duì)比研究[6]，不夠具體深入，與臨床聯(lián)系不緊密。腹腔鏡手術(shù)是否較開腹手術(shù)對(duì)腸黏膜屏障功能的損害輕，如何進(jìn)行量化測定，目前國內(nèi)外無研究報(bào)道。本研究旨在探討影響腸屏障功能的臨床評(píng)估方法，將腸屏障功能的損害用具體方法測定，使之可以量化，從而可以進(jìn)行比較，從而判斷LC、OC 2種手術(shù)方式對(duì)患者術(shù)后腸屏障功能的影響，這對(duì)臨床實(shí)際工作中有一定的指導(dǎo)意義，便于臨床一線醫(yī)師檢測和發(fā)現(xiàn)腸屏障功能障礙，采取及時(shí)的預(yù)防治療，避免不必要的檢查而耽誤治療。

盡管目前能診斷腸屏障功能障礙的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有很多，但從臨床角度考慮，我們選擇尿L/M,用酶聯(lián)免疫吸附法測定D-乳酸水平和IFABP濃度。

尿L/M的意義：腸黏膜通透性是指腸黏膜上皮容易被某些分子物質(zhì)以簡單擴(kuò)散的方式通過的特性，臨床上腸黏膜通透性主要是指分子量>150的分子物質(zhì)對(duì)腸上皮的滲透。腸黏膜通透性增高是腸黏膜屏障功能受損的早期表現(xiàn)，是間接診斷細(xì)菌和(或)毒素易位的重要手段。乳果糖和甘露醇在體內(nèi)不代謝，受腸腔內(nèi)滲透壓影響小，L/M增加表示腸道通透性增加，反映腸黏膜緊密連接部不完整。其原理是：乳果糖和甘露醇在腸道內(nèi)的吸收途徑不同：乳果糖的相對(duì)分子質(zhì)量為342(分子鏈長度為0.92 nm)，主要通過小腸黏膜上皮細(xì)胞間的緊密連接吸收；甘露醇的相對(duì)分子質(zhì)量為182(分子鏈長度為0.67 nm)，主要通過小腸上皮細(xì)胞膜上的毛細(xì)氣孔而被主動(dòng)吸收。二者在體內(nèi)不代謝，從腸道入血后由尿中排除，故可在尿中進(jìn)行準(zhǔn)確和定量測定，并由此反映出其吸收量。

D-乳酸的意義：人體組織產(chǎn)生的乳酸為L型，腸道細(xì)菌產(chǎn)生的乳酸為D型，測定D-乳酸水平可反映腸黏膜損傷程度。D-乳酸是細(xì)菌發(fā)酵的代謝產(chǎn)物，腸道多種細(xì)菌均可產(chǎn)生，但正常情況下很少被吸收，并且哺乳動(dòng)物不具備將其快速降解酶系統(tǒng)。當(dāng)腸道發(fā)生急性缺血等損傷致腸黏膜絨毛頂端上皮脫落，腸黏膜損傷時(shí)，腸道中細(xì)菌產(chǎn)生大量D-乳酸通過受損黏膜入血，使血漿D-乳酸水平升高，故監(jiān)測血漿D-乳酸水平可及時(shí)反映腸黏膜損傷程度。

尿IFABP的意義：脂肪酸結(jié)合蛋白(fatty acid binding protein，F(xiàn)ABP)是一組哺乳動(dòng)物組織細(xì)胞液中的低分子量(12～15 kDa)蛋白質(zhì)。目前，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)至少6種不同類型的FABP。IFABP是一種分子量為15 kDa蛋白，主要位于小腸的成熟腸上皮細(xì)胞液中，占胞液蛋白質(zhì)的1%～2%，在胃和大腸中僅見微量，具有較好的器官特異性。主要功能可能是把脂肪酸從刷狀緣轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)脂類代謝位點(diǎn)。正常情況下，周圍血中檢測不到IFABP。但當(dāng)遭受腸缺血等損傷時(shí)，腸上皮細(xì)胞通透性增加，低分子物質(zhì)可以通過細(xì)胞膜而釋放入血，IFABP釋放，通過毛細(xì)血管及乳糜管進(jìn)入血循環(huán)，可在外周血中檢測到。由于IFABP分子量小，主要經(jīng)由腎臟排出，故尿濃度高于血濃度，因此，可以通過檢測尿中IFABP濃度對(duì)病人進(jìn)行檢測。這些條件使FABP具有良好的敏感性、特異性，可考慮作為腸缺血早期診斷，作為早期腸屏障功能損傷的預(yù)警指標(biāo)。

將這些數(shù)值進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后對(duì)比研究，以了解手術(shù)前后腸通透性的變化、腸黏膜損傷情況以及腸缺血的程度。之所以選擇上述檢測是為滿足臨床能早期、快速、較精準(zhǔn)地診斷腸屏障功能障礙的要求。

腸屏障功能受損臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、肛門排便、排氣停止和(或)減少等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)下消化道出血?；颊叱Ｓ邢?、吸收功能障礙，可出現(xiàn)不能耐受食物等癥狀。聯(lián)系到膽囊切除術(shù)后的患者，雖然下消化道出血等嚴(yán)重的腸屏障功能損害很罕見，但是腸屏障功能受損的一般癥狀在OC后幾乎都有表現(xiàn)。LC后則很少出現(xiàn)上述癥狀，即使有程度也很輕微，持續(xù)時(shí)間短。LC組腹痛腹脹明顯輕于OC組，術(shù)后24 h內(nèi)排氣占90.6%(29/32)，OC組僅為20.0%(5/25)，同時(shí)進(jìn)食時(shí)間和排便時(shí)間OC組也明顯長于LC組(P<0.05)。

本研究顯示腸通透性的改變僅在OC組出現(xiàn)，LC組中幾乎沒有改變。現(xiàn)已知腸上皮干細(xì)胞的自我更新是從位于靠近腸隱窩基底部單層細(xì)胞產(chǎn)生。Anup等[7]大鼠試驗(yàn)?zāi)Ｐ徒Y(jié)果顯示，開腹手術(shù)引起的腸道干擾可導(dǎo)致腸通透性改變和激發(fā)氧化應(yīng)激發(fā)生,由此干擾腸上皮細(xì)胞的自我更新，使腸上皮細(xì)胞膜及細(xì)胞間連接斷裂，細(xì)胞壞死，腸上皮從絨毛頂端開始脫落，導(dǎo)致腸通透性增加，細(xì)菌發(fā)生易位。因此，我們認(rèn)為開腹手術(shù)對(duì)腸道的干擾可能會(huì)使腸黏膜局部產(chǎn)生大量的酸性代謝產(chǎn)物，酸中毒本身可直接引起細(xì)胞代謝障礙，組織損傷可間接通過增加細(xì)胞外Ca2+的內(nèi)流，從而使腸細(xì)胞組織水腫加重，引起上皮通透性增加。隨著時(shí)間的推移，雖然該種損傷是可逆的，但所需恢復(fù)時(shí)間可能較長，這從表2中可以看出。同時(shí)，2組患者術(shù)后D-乳酸和IFABP與術(shù)前比較，OC組術(shù)后腸黏膜損傷情況以及腸缺血程度是明顯增加的。由于2組患者術(shù)前一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，主要不同的因素在于手術(shù)方式對(duì)腸道的影響。Prabhu等[8]研究認(rèn)為手術(shù)可引起腸黏膜刷狀緣破壞，考慮原因可能是在開腹手術(shù)中不可避免的腹膜被翻動(dòng)，腸道被干擾并且會(huì)牽拉到腸系膜及其血管。小腸黏膜和血管內(nèi)皮細(xì)胞中含有能合成前列腺素的酶,從而合成前列腺素，后者引起腸道缺血，產(chǎn)生毒性或機(jī)械刺激。前列腺素的產(chǎn)生可導(dǎo)致腸道缺血，破壞黏膜的完整性及腸道的通透性，腸內(nèi)細(xì)菌在缺氧的環(huán)境下產(chǎn)生大量的D-乳酸釋放入血，使血清D-乳酸水平上升，同樣的IFABP存在于腸黏膜絨毛位置，當(dāng)腸道內(nèi)膜受損時(shí)IFABP釋放入血，因此，在腸內(nèi)膜受損早期就可以檢測出IFABP值升高[9]，提示開腹手術(shù)中腸道的干擾對(duì)腸黏膜是有害的。腹腔鏡手術(shù)可以避免這些情況發(fā)生，或?qū)⑵錅p少到最小程度，不至于會(huì)引發(fā)腸屏障功能障礙。此外，開腹手術(shù)時(shí)腹腔暴露于大氣中，本身也可導(dǎo)致腸壁不同程度的缺血缺氧而造成一定程度的腸黏膜損害。

本研究對(duì)LC和OC術(shù)前后尿L/M、D-乳酸水平和IFABP濃度進(jìn)行測定，結(jié)果顯示LC較OC不論在腸通透性、腸黏膜損傷情況以及腸缺血的程度都輕微，對(duì)腸屏障功能影響小。因此，急性結(jié)石性膽囊炎患者選擇LC較OC更為有利。關(guān)于LC和OC對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者腸屏障功能的影響是通過哪些具體的因素而起作用，尚有待進(jìn)一步深入研究。

1 黃峻松，顧 恒，余同輝,等.決策意識(shí)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì).腹腔鏡外科雜志，2013,18(5):327-328.

2 Irving M．Ethical problems associated with the treatment of intestinal failure．Aust NZ J Surg,1956,56(4):425-426.

3 Nightingale J．Definition．In：Nightingale J, ed. Intestinalfailure．London：Greanwich Medial Limited,2001.1.

4 黎介壽.腸衰竭——概念、營養(yǎng)支持與腸黏膜屏障維護(hù).中國臨床營養(yǎng)雜志,2004,12(3)：155-158.

5 胡三元,主編.腹腔鏡外科學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006.121.

6 Natsume T, Kawahira H, Hayashi H, et al. Low peritoneal and systemic inflammatory response after laparoscopy-assisted gastrectomy compared to open gastrectomy. Hepatogastroenterology,2011,58(106):659-662.

7 Anup R, Susama P, Balasubramanian KA. The role of xanthine oxidase in small bowel mucosal dysfunction after surgical stress. Br J Surg,2000,87(7):1094-1101.

8 Prabhu R，Anup R，Balasubramanian KA．Surgical stress induces phouspholipid degradation in the intestinal brush border membrane. J Surg Res,2000,94(2):178-184.

9 王 輝，康志龍，王海強(qiáng),等.I-FABBP、D-LAC水平測定用于缺血性腸炎診斷的價(jià)值觀察.臨床合理用藥,2014,7(5A):112-113.