楊 健 孟禮飛 肖海波

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科，上海 200092)

漏斗胸是最常見的胸壁畸形，嬰兒中發(fā)病率為1/400，男女比例 4∶1[1～3]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為漏斗胸為先天性畸形，實(shí)際上并非如此[2]。缺陷被認(rèn)為是由于前胸壁的肋軟骨區(qū)域非均衡增長(zhǎng)，導(dǎo)致對(duì)稱和不對(duì)稱化異常病變[4]?；颊叱３１憩F(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難，運(yùn)動(dòng)耐量減低以及胸痛。糾正漏斗胸能夠明顯的提高病人生活質(zhì)量，改善他們的心肺功能[5，6]。手術(shù)矯形仍是漏斗胸最有效的治療手段,然而，由于初次手術(shù)方式、患者年齡、切口感染、對(duì)初次手術(shù)效果不滿意等因素，存在漏斗胸復(fù)發(fā)以及二次手術(shù)可能，2%～11%的漏斗胸患者需要二次手術(shù)[7]。我院2012年1月～2014 年12月采用不同手術(shù)方式治療23例復(fù)發(fā)漏斗胸，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男18例，女5例。年齡8～34歲，平均20.5歲。術(shù)前臨床表現(xiàn)包括1例切口感染，1例鋼板移位，2例活動(dòng)耐量下降，其余除胸廓畸形外，無特殊表現(xiàn)。初次手術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間 1個(gè)月～16 年，中位時(shí)間2年。初次手術(shù)時(shí)年齡3～34歲，中位年齡13歲。1例術(shù)后1個(gè)月發(fā)生鋼板移位再次手術(shù)。1例經(jīng)過2次漏斗胸矯形手術(shù)復(fù)發(fā)，其余22例經(jīng)過1次手術(shù)。第1次手術(shù)采用Ravitch術(shù)7例，Nuss術(shù)15例，翻轉(zhuǎn)術(shù)1例。21例術(shù)后固定裝置取出時(shí)間1個(gè)月～2年，平均1.6年；2例未取出。均經(jīng)病史、體檢、影像學(xué)檢查確診。所有患者術(shù)前常規(guī)接受肺功能、心電圖及心臟彩超等檢查：CT提示胸骨凹陷, Haller指數(shù)3.25～3.70，平均3.46；3例有心電圖改變，其中2例房早，1例右束支傳導(dǎo)阻滯；肺功能提示2例限制性通氣功能障礙，其余21例正常。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①有漏斗胸矯正手術(shù)史；②CT測(cè)量 Haller指數(shù)>3.2；③胸廓畸形程度和癥狀進(jìn)行性加重；④排除重度非對(duì)稱性漏斗胸，嚴(yán)重心肺功能障礙不能耐受手術(shù)。

1.2 方法

Nuss術(shù)(15例):畸形不重，對(duì)稱型漏斗胸選擇Nuss術(shù)。靜吸復(fù)合全麻成功后，取平臥位，常規(guī)消毒、鋪單。于右腋中線第6肋間打洞進(jìn)胸，置入胸腔鏡探查，見胸骨近劍突處明顯凹陷。于雙側(cè)腋前線各做一長(zhǎng)約2 cm縱行切口，深至肋骨外。沿肋骨外間隙向劍突方向分離至胸廓最高點(diǎn)，將超微創(chuàng)組合鋼板前端引導(dǎo)器從右面開始沿此間隙進(jìn)入，從最高點(diǎn)肋間進(jìn)右胸，從心包前緣劍突后方(最低點(diǎn))穿過前縱隔，從左側(cè)最高點(diǎn)肋間穿出胸壁并沿左側(cè)間隙及左切口引出，牽引引導(dǎo)器，置入矯形鋼板，做胸壁成形，胸骨凹陷立即改觀。移去引導(dǎo)器，上左側(cè)固定片，1枚螺絲固定。檢查術(shù)野無出血、無漏氣，右胸腔排氣后，間斷縫合切口。

Ravitch術(shù)(1例)：伴有胸肋連接處嚴(yán)重畸形的復(fù)發(fā)漏斗胸選擇Ravitch術(shù)。靜吸復(fù)合全麻成功后，取平臥位，常規(guī)消毒、鋪單，拆除原固定片。以劍突為中心，做一長(zhǎng)約7 cm正中縱切口，切開皮下及胸骨，手指分離胸骨后與心包之間的粘連組織至右縱隔胸膜以及心包裸區(qū)與胸壁間粘連。見胸骨中下段及周圍肋軟骨明顯凹陷，心包與胸骨中段粘連。鋼絲跨第4肋上緣和第6肋上緣間斷縫合2針固定加強(qiáng)第4、5肋。游離胸骨旁瘢痕組織，手指從胸骨后上抬胸骨，切斷胸骨下緣左右肋軟骨各2根，以及胸骨中下1/4處部分截?cái)?，胸骨下沉力量明顯變小。應(yīng)用旋轉(zhuǎn)器復(fù)位鋼板做胸壁成形，胸骨凹陷立即改觀。鋼絲間斷縫合胸骨3針，固定胸骨。鋼絲固定鎖片。剝離鄰近肋骨骨膜，鋼絲繞肋骨與鋼板捆綁固定。間斷縫合各切口，清除左右胸原切口不健康組織，雙氧水及鹽水沖洗，檢查術(shù)野無出血、無漏氣，置左右胸皮下引流各1根，逐層縫合關(guān)閉切口。

Nuss聯(lián)合截骨(1例)：胸骨近劍突處凹陷較深，且胸骨順應(yīng)性較差者行Nuss聯(lián)合截骨。靜吸復(fù)合全麻成功后，取平臥位。在第1次手術(shù)切口處做約2 cm切口，深至肋骨外。逐層分離至漏斗胸矯治鋼板表面，分別取出左右側(cè)2根固定鋼絲。從右側(cè)切口旁另做一3 mm切口，置入胸腔鏡探查，胸腔少許粘連。劍突下做一縱行約1 cm切口，分離劍突下和心包外粘連。將胸骨凹陷最低點(diǎn)上方約3 cm處橫斷胸骨，將微創(chuàng)鋼板左側(cè)固定片取材，重新接上引導(dǎo)器，抬舉漏斗胸矯治鋼板及引導(dǎo)器，并下壓胸骨兩側(cè)，胸壁成形，見胸廓外形明顯改觀。取下引導(dǎo)器，上左側(cè)固定片，左、右兩邊分別用2根鋼絲將鋼板固定于肋骨上，防止鋼板發(fā)生移位。檢查術(shù)野無出血、無漏氣，右胸腔放置引流管1根，胸部正中切口放置負(fù)吸引流管2根。逐層關(guān)胸，皮內(nèi)縫合切口。

改良Nuss術(shù)(6例)：對(duì)于胸骨后粘連較重，行輔助劍突下小切口改良Nuss術(shù)?；颊哽o吸復(fù)合全麻成功后，取平臥位，常規(guī)消毒、鋪單；劍突下做一長(zhǎng)約4 cm正中縱切口，切開皮下及腹直肌白線，手指分離胸骨后與心包之間的粘連組織至右縱隔胸膜以及心包裸區(qū)與胸壁間粘連。右腋中線第6肋間打洞進(jìn)胸，置入胸腔鏡探查，以腋前線第5肋間為中心，做一長(zhǎng)約2.5 cm斜切口，分離胸腔粘連后置入胸腔鏡探查。見胸骨中下段及周圍肋軟骨明顯凹陷，右肺與胸骨中段輕度粘連。游離胸骨旁瘢痕組織，手指從胸骨后上抬胸骨。沿肋骨外間隙向劍突方向分離至胸廓最高點(diǎn)，將超微創(chuàng)組合鋼板前端引導(dǎo)器從左面開始沿第5肋間隙進(jìn)入左胸，引導(dǎo)器從右側(cè)最高點(diǎn)穿出胸壁并沿左側(cè)間隙及右切口引出，牽引引導(dǎo)器，置入矯形鋼板，做胸壁成形，胸骨凹陷立即改觀。移去引導(dǎo)器，螺絲固定。雙側(cè)鋼板鋼絲固定。檢查術(shù)野無出血、無漏氣，逐層縫合關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

23例均順利完成手術(shù)，無術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)中出血量10～150 ml,中位20 ml。術(shù)后住院4～15 d，平均7.1 d。不同術(shù)式術(shù)中、術(shù)后情況見表1。術(shù)后2例引流較多，其中1例600 ml，1例800 ml，積極胸腔引流加強(qiáng)營養(yǎng)等治療治愈。23例隨訪2年，效果保持良好，術(shù)后2年拆除鋼板，均無復(fù)發(fā)。

表1 不同術(shù)式術(shù)中及術(shù)后情況

*術(shù)后效果評(píng)價(jià)以病人主觀感覺為主

3 討論

漏斗胸術(shù)后復(fù)發(fā)的原因很多。漏斗胸與患有單基因遺傳傾向的結(jié)締組織疾病有關(guān)[8]，最常見的為Marfan綜合征和Noonan 綜合征。曾騏等[9]認(rèn)為這類患者胸肋骨及管狀骨過度生長(zhǎng)是造成漏斗胸二次復(fù)發(fā)的重要因素。部分患者與手術(shù)方式及內(nèi)固定穩(wěn)定性和取出時(shí)間等有關(guān)。如Ravitch術(shù)需要切除畸形的肋軟骨及截?cái)嘈毓牵倏p合后畸形的肋軟骨未發(fā)育完全，患者年齡小、骨質(zhì)軟易復(fù)發(fā)[10]；胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)后第1、2肋骨生長(zhǎng)不協(xié)調(diào)，代償擠壓胸骨體引起復(fù)發(fā)[11]；Nuss術(shù)固定鋼板與胸壁的鋼絲斷裂或鎖片滑脫導(dǎo)致鋼板移位以及內(nèi)固定裝置長(zhǎng)時(shí)間放置未取出導(dǎo)致斷裂刺破心臟[12]等原因都可能導(dǎo)致漏斗胸復(fù)發(fā)而需要再次手術(shù)。其他復(fù)發(fā)原因還可能與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)等有關(guān)。

我們認(rèn)為為避免漏斗胸復(fù)發(fā)，除術(shù)者提升自身手術(shù)技術(shù)外，初次手術(shù)術(shù)前應(yīng)科學(xué)的評(píng)估，把握各種手術(shù)方式的適應(yīng)證，合理地選擇相應(yīng)手術(shù)方式。對(duì)于畸形不重，對(duì)稱型漏斗胸建議選擇Nuss手術(shù)[13]。妥善固定是預(yù)防支撐鋼板移位的重要保障，李國慶等[14]對(duì)鋼板進(jìn)行改進(jìn)，鋼板弧頂?shù)钠脚_(tái)設(shè)計(jì)及網(wǎng)格狀打磨，增加鋼板與胸骨的接觸面積及摩擦力，穩(wěn)定性更好，兩邊用鋼絲將鋼板固定于肋骨上防止鋼板移位,效果顯著。我們推薦術(shù)后2年取出鋼板，患者矯形效果較滿意及復(fù)發(fā)概率低，與文獻(xiàn)[15]報(bào)道一致。另外，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后管理、抗生素預(yù)防傷口感染等，出院后6 周內(nèi)不要進(jìn)行彎腰、翻滾等姿勢(shì)，術(shù)后2年內(nèi)避免劇烈的體育運(yùn)動(dòng)以及撞擊胸骨。

復(fù)發(fā)性漏斗胸患者往往前胸壁畸形及胸骨旋轉(zhuǎn)較初次手術(shù)前更嚴(yán)重，并且復(fù)發(fā)者常常伴有胸腔粘連，肋軟骨發(fā)生骨化融合，胸廓順應(yīng)性差等，手術(shù)難度大。對(duì)于復(fù)發(fā)者二次手術(shù)選擇何種最佳手術(shù)方法目前尚無定論，Antonoff等[16]認(rèn)為二次手術(shù)方式應(yīng)不同于初次手術(shù)方法，無論是術(shù)后并發(fā)癥還是矯形效果，均優(yōu)于二次手術(shù)仍選擇初次手術(shù)方法者。

改良Ravitch 術(shù)是Nuss術(shù)出現(xiàn)前應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式，王磊等[17]報(bào)道將改良Ravitch 術(shù)用于成人復(fù)發(fā)漏斗胸，平均年齡21 歲，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后無死亡，平均住院 11.5 d，矯形滿意，胸廓穩(wěn)定性好，然而肺功能僅輕度改善。Pasrija等[18]報(bào)道1例初次Ravitch術(shù)后漏斗胸復(fù)發(fā)，再次手術(shù)采用改良Ravith術(shù)，術(shù)后6個(gè)月患者肺功能改善，右心室受壓減輕。 然而例數(shù)偏少，隨訪時(shí)間較短，無法得出確切的結(jié)論。Kelly等[19]認(rèn)為小兒的肺功能在 Nuss術(shù)后可以得到改善，但是目前尚無成人Nuss術(shù)后肺功能得到改善的報(bào)道。本組1例因術(shù)后切口感染進(jìn)行Ravitch術(shù)，再次手術(shù)時(shí)年齡34歲，術(shù)中出血約150 ml,手術(shù)順利，術(shù)后住院13 d,胸廓塑形良好，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

Aran等[23]對(duì)Ravitch、 Nuss術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，認(rèn)為術(shù)后氣胸、出血、切口感染、二次手術(shù)以及肺炎等并發(fā)癥方面兩者總體無顯著差異，然而在成人組，Ravitch術(shù)具有較少的并發(fā)癥，Nuss術(shù)二次手術(shù)概率更高。Nuss術(shù)適用于大部分漏斗胸復(fù)發(fā)患者，并且不受年齡、初次手術(shù)方式等限制，手術(shù)安全，矯形效果滿意。然而對(duì)于伴有胸肋連接處嚴(yán)重畸形漏斗胸復(fù)發(fā)患者，首選Ravitch術(shù)[24]。另外，白潔等[25]認(rèn)為漏斗胸合并嚴(yán)重脊柱側(cè)彎者不宜行Nuss術(shù)。

我們的結(jié)果表明,Nuss術(shù)可作為漏斗胸修復(fù)失敗患者再次矯正的首選術(shù)式，療效滿意，嚴(yán)重畸形漏斗胸復(fù)發(fā)患者，首選Ravitch術(shù)。由于本組例數(shù)較少，尚無法得出確切的結(jié)論，還有待進(jìn)一步積累病例。

1 Feng J, Hu T, Liu W, et al. The biomechanical, morphologic, and histochemical properties of the costal cartilages in children with pectus excavatum. J Pediatr Surg,2001,36(4):1770-1776.

2 Fokin AA, Steuerwald NM, Ahrens WA, et al. Anatomical, histologic, and genetic characteristics of congenital chest wall deformities. Semin Thorac Cardiovasc Surg,2009,21(1):44-57.

3 Abdullah F, Harris J.Pectus excavatum: more than a matter of aesthetics. Pediatr Ann,2016,45(11):e403-e406.

4 Fonkalsrud EW.Current management of pectus excavatum.World J Surg,2003,27(5):502-508.

5 Maagaard M, Tang M, Ringgaard S, et al. Normalized cardiopulmonary exercise function in patients with pectus excavatum three years after operation. Ann Thorac Surg,2013,96(1):272-278.

6 Udholm S, Maagaard M, Pilegaard H, et al. Cardiac function in adults following minimally invasive repair of pectus excavatum. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2016,22(2):525-529.

7 Colombani PM. Recurrent chest wall anomalies. Semin Pediatr Surg,2003,12(2):94-99.

8 Jones KL, Campo Crandall M. Smith’s recognizable patterns of human malformation. Seventh ed. Philadelphia: WB Saunders,2013.768.

9 曾 騏，賀延儒，尹惠英．合并Marfan綜合征的小兒漏斗胸外科治療．中華小兒外科雜志，2000，16(2)：109-111.

10 張 娜,曾 騏,陳誠豪,等.漏斗胸復(fù)發(fā)的原因和治療113例分析.中華小兒外科雜志,2012,33(9)：692-694.

11 Kasagi Y, Wada J, Nakajima H, et al. Re-operation of pectus excavatum. Nihon Kyobu Geka Gakkai Zasshi,1989,37(3):540-545.

12 Hernández S, Fernández A, Ramírez M, et al, Correction of the complicated pectus excavatum with extracorporeal circulation (ECC) support. Cir Pediatr,2011,24(1):44-77.

13 William RJ, David F, Sunil S. Systematic review of surgical treatment techniques for adult and pediatric patients with pectus excavatum.Journal of Cardiothoracic Surgery,2014,9(1):25-37.

14 李國慶，梅 舉，丁芳寶，等.新改良Nuss手術(shù)臨床應(yīng)用初步體會(huì).中華小兒外科雜志，2013,34(7):493-496.

15 Christoph B, Salmai T, Felix KP, et al. Pectus excavatum: history, hypotheses and treatment options. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2012,14(6):801-806.

16 Antonoff MB, Saltzman DA, Hess DJ, et al. Retrospective review of reoperative pectus excavatum repairs. J Pediatr Surg,2010,45(1):200-205.

17 王 磊,鐘 竑,李國慶,等.改良Ravitch手術(shù)治療成人復(fù)發(fā)性漏斗胸.中國胸心血管外科臨床雜志,2010,17(6):520-521.

18 Pasrija C, Wehman B, Singh DP, et al. Recurrent pectus excavatum repair via ravitch technique with rib locking plates. Eplasty,2014,14:ic46.

19 Kelly RE, Meins RB, Shamberger RC, et al. Multicenter study of pectus excavatum, final report：Complications, static/exercise pulmonary function and anatomic outcomes. J Am Coll Surg,2013,217(6):1080-1089.

21 Kocher GJ, Gstrein N,Jaroszewski DE, et al. Nuss procedure for repair of pectus excavatum after failed Ravitch procedure in adults: indications and caveats. J Thorac Dis,2016,8(8):1981-1985.

22 劉吉福,武珊珊,徐 波,等.復(fù)發(fā)性成人漏斗胸微創(chuàng)再治療臨床分析.中華外科雜志，2011，49(4)：371-372.

23 Aran K, Steven P, Vakhtang T, et al. Ravitch versus Nuss procedure for pectus excavatum: systematic review and meta-analysis. Ann Cardiothorac Surg,2016,5(5):409-421.

24 Sacco Casamassima MG, Papandria D, Goldstein SD,et al. Contemporary management of recurrent pectus excavatum.J Pediatr Surg,2015,50(10):1726-1733.

25 白 潔，閆天生.Nuss微創(chuàng)手術(shù)治療漏斗胸的現(xiàn)狀及進(jìn)展.中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(8):752-754.