梁俊杰 由 田 劉志龍 胡友主

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科，廣州 510630)

急性闌尾炎是普通外科的常見病、多發(fā)病，闌尾切除術(shù)是首選的治療方法。首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy, LA)由Seem[1]1983年報(bào)道，隨后LA被逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，具有安全、微創(chuàng)、術(shù)中靈活度大、切口感染風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后腸粘連輕等優(yōu)點(diǎn)。目前報(bào)道的LA主要有傳統(tǒng)三孔[2]、經(jīng)臍三孔[3]、經(jīng)臍單切口(常規(guī)器械、自制防漏氣裝置、多通道trocar)[4～6]等術(shù)式。隨著患者美容需求的日益增長，外科醫(yī)師對LA的不斷改進(jìn)和優(yōu)化勢在必行。我們基于傳統(tǒng)LA的經(jīng)驗(yàn)，開展更具美容效果的瘢痕隱藏式LA，該術(shù)式相關(guān)報(bào)道很少。為探討瘢痕隱藏式LA的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)對我科2011年7月～2016年6月107例因急性闌尾炎行瘢痕隱藏式LA(瘢痕隱藏組)與134例傳統(tǒng)LA(傳統(tǒng)組)進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)術(shù)者意愿選擇手術(shù)方式。瘢痕隱藏組107例，傳統(tǒng)組134例，2組患者一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性(表1)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀(右下腹痛或轉(zhuǎn)移性右下腹痛)、臨床體征(麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛)、實(shí)驗(yàn)室檢查(白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或正常)、彩超或CT檢查(闌尾腫脹增粗、糞石堵塞、局部滲出、盆腹腔積液等)診斷為急性闌尾炎(包括急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎及穿孔)；急性發(fā)作≤72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性發(fā)作超過72 h；闌尾周圍膿腫形成；合并妊娠；聯(lián)合手術(shù)；既往有腹部手術(shù)史或放療史；嚴(yán)重器質(zhì)性疾病無法耐受全麻手術(shù)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

瘢痕隱藏組：氣管插管全麻，取仰臥位。常規(guī)皮膚消毒、鋪巾。在臍凹陷的下壁取一長約10 mm切口作為觀察孔(臍較深者取縱切口，較淺者取橫切口)，刺入氣腹針，注入CO2氣體，維持氣腹壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。與腹壁水平面成約75°穿刺置入10 mm trocar，置入10 mm 30°腹腔鏡。分別于恥骨聯(lián)合上方的陰毛覆蓋區(qū)域左右兩側(cè)沿皮紋各做一長約5 mm切口并穿刺置入5 mm trocar，作為主輔操作孔(圖1)。探查腹腔，吸凈盆腹腔積液或膿液，調(diào)整體位為頭低足高，左側(cè)傾斜。將右下腹回腸向左側(cè)推開，沿結(jié)腸帶找到闌尾。彈簧鉗提拉闌尾，超聲刀凝斷闌尾中段系膜，分離闌尾系膜至根部(圖2)。一次性圈套線套扎闌尾根部2圈牢固(圖3)，距套扎處遠(yuǎn)端約0.5 cm處剪開闌尾，吸取糞石，再用超聲刀完全凝斷闌尾，標(biāo)本置入袋內(nèi)取出送檢。闌尾根部壞疽者用3-0可吸收線在根部行“8”字縫合。嚴(yán)重化膿性或壞疽穿孔者用無菌生理鹽水徹底沖洗盆腹腔，并留置盆腔引流管?？p合腹壁各穿刺孔。

傳統(tǒng)組：麻醉方式、體位同瘢痕隱藏組。臍上方做一長約10 mm切口作為觀察孔，右側(cè)鎖骨中線平臍水平、腹正中線臍下方約5 cm處各做一長約5 mm切口并置入5 mm trocar，為主輔操作孔。余手術(shù)操作基本同瘢痕隱藏組。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、疼痛評分(術(shù)后24 h)、術(shù)后并發(fā)癥(包括術(shù)后出血、切口感染、切口脂肪液化、腹腔膿腫、闌尾殘端漏、闌尾殘株炎、腸梗阻、切口疝等)、術(shù)后住院時(shí)間、美容評分(術(shù)后3個(gè)月)。疼痛評分參考視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scale，VAS)，0分為無痛，10分為最痛[7]。美容評分參考美容滿意度評分，1分為非常不滿意，5分為非常滿意[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2組患者均手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、疼痛VAS評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間差異均無顯著性(P>0.05)，瘢痕隱藏組美容評分明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，見表2。瘢痕隱藏組107例隨訪(3.6±0.4)月，癥狀、體征消失，術(shù)后切口感染1例(經(jīng)抗感染、切口換藥治療后治愈)；傳統(tǒng)組134例隨訪(3.7±0.5)月，癥狀、體征消失，術(shù)后切口感染1例、切口脂肪液化1例(經(jīng)抗感染、切口換藥治療后治愈)。瘢痕隱藏組術(shù)后腹壁切口瘢痕隱蔽性良好(圖4、5)。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

圖1 瘢痕隱藏式LA的trocar分布 圖2 瘢痕隱藏式LA鏡下分離闌尾系膜 圖3 瘢痕隱藏式LA鏡下用一次性圈套線套扎闌尾根部 圖4 瘢痕隱藏式LA術(shù)后7 d腹壁切口外觀 圖5 瘢痕隱藏式LA術(shù)后7 d切口瘢痕被隱藏

3 討論

隨著微創(chuàng)、美容的觀念流行及腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，LA的應(yīng)用日益廣泛，已被認(rèn)為是治療急性闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[9]。國內(nèi)外已有多個(gè)研究[10～13]表明相對于開放闌尾切除術(shù)，LA具有安全、微創(chuàng)、美容、快速康復(fù)等優(yōu)勢。

LA已衍生出多種術(shù)式，主要體現(xiàn)在切口(trocar)數(shù)目與位置的不同，通常有傳統(tǒng)三孔[2]、經(jīng)臍三孔[3]、經(jīng)臍單切口(常規(guī)器械、自制防漏氣裝置、多通道trocar)[4～6]等術(shù)式。傳統(tǒng)三孔LA效果確切，但穿刺孔位置較高，切口隱蔽性不足，美容效果有待提高。經(jīng)臍三孔LA通常在臍周做3個(gè)切口，分別置入trocar，臍周切口未完全隱蔽于臍內(nèi)，美容效果仍有所不足，而且緊湊的trocar使腹腔鏡與操作器械互相干擾，手術(shù)難度增加，對于復(fù)雜性闌尾炎如闌尾炎穿孔的應(yīng)用受限。經(jīng)臍單切口法主要有常規(guī)器械經(jīng)臍單切口LA、自制防漏氣裝置LA、經(jīng)臍單切口多通道LA 3種術(shù)式，這3種術(shù)式均將切口隱蔽于臍內(nèi)，美容效果有一定提高，但經(jīng)臍的單切口需要同時(shí)容納腹腔鏡及操作器械，因此，切口往往較常規(guī)切口大，增加術(shù)后臍疝發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[14，15]，縫合時(shí)還需要行臍部重建，手術(shù)時(shí)間增加使費(fèi)用間接增加，如臍部重建不美觀將嚴(yán)重影響美容效果。自制防漏氣裝置LA通常采用無菌手套進(jìn)行制作，增加手術(shù)步驟，使手術(shù)時(shí)間有所延長，間接增加患者的住院費(fèi)用。經(jīng)臍單切口多通道LA需要采用特殊的多通道trocar，必要時(shí)還需要使用可拐彎器械，增加醫(yī)療費(fèi)用。另外，經(jīng)臍單切口LA同樣存在器械互相干擾的問題。

隨著患者的美容需求日益增長，對LA技術(shù)的不斷改進(jìn)和優(yōu)化勢在必行。我們基于傳統(tǒng)三孔LA的經(jīng)驗(yàn)，探索一種具美容效果、操作方便靈活，盡量不影響臍部外觀，不增加臍疝風(fēng)險(xiǎn)，不增加手術(shù)時(shí)間，不增加住院費(fèi)用的術(shù)式。我們將觀察孔從臍上移至臍孔下壁，位于臍內(nèi)壁的切口隱蔽，同時(shí)trocar穿刺角度與腹壁水平面成約75°，盡量避免垂直穿刺破壞臍眼皮下深部結(jié)構(gòu)進(jìn)而影響臍部外觀。主、輔操作孔移至恥骨聯(lián)合上方的陰毛覆蓋區(qū)域左右兩側(cè)，此處位置較低，患者康復(fù)后切口瘢痕內(nèi)褲遮擋，不影響泳裝穿著，同時(shí)，恥骨上陰毛再生后使切口瘢痕的隱蔽性更高，但需要注意術(shù)前排空膀胱，術(shù)中直視下穿刺，避開膀胱及腹壁下動(dòng)脈，若鏡下發(fā)現(xiàn)膀胱充盈應(yīng)及時(shí)導(dǎo)尿。對于闌尾根部的處理，我們不采用結(jié)扎夾夾閉闌尾根部，采用一次性圈套線進(jìn)行闌尾根部套扎，操作孔切口僅需要5 mm，未發(fā)生闌尾殘端漏。在傳統(tǒng)LA的手術(shù)視角下，闌尾位置位于術(shù)者1～2點(diǎn)鐘方向，在瘢痕隱藏式LA的手術(shù)視角下，闌尾位置則位于術(shù)者9～0點(diǎn)鐘方向，因此，術(shù)者需要適應(yīng)這種手術(shù)視角的改變。

本研究中瘢痕隱藏組采用常規(guī)器械，3個(gè)trocar呈三角分布，術(shù)中操作靈活，與傳統(tǒng)組比較，瘢痕隱藏組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、疼痛VAS評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間無明顯增加；同時(shí)，瘢痕隱藏組巧妙利用臍孔下壁、陰毛及服裝隱蔽切口，大大提高美容效果，瘢痕隱藏組美容評分明顯高于傳統(tǒng)組(t=3.949,P=0.000)。綜上所述，瘢痕隱藏式LA安全可行，美容效果極佳，值得臨床推廣應(yīng)用。

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