汪鑫 楊延硯 周謀望 徐瓏

20 世紀(jì) 60 年代，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total hip arthroplasty，THA ) 開始在臨床上應(yīng)用，經(jīng)過半個世紀(jì)的發(fā)展，已成為治療髖關(guān)節(jié)疾病，重建關(guān)節(jié)功能最有效的手術(shù)[1]。手術(shù)中所需假體材料和外科方法不斷發(fā)展進步，而相關(guān)圍手術(shù)期康復(fù)也隨之不斷跟進?，F(xiàn)就 THA 術(shù)后早期負(fù)重問題綜述如下，以期為臨床實踐提供參考。

一、THA 手術(shù)假體的應(yīng)用歷史

全髖關(guān)節(jié)植入組合通常由惰性金屬 ( 鈷鉻合金和鈦 )的股骨組件和一個高密度的聚乙烯髖臼組成[2]。早期 THA手術(shù)的革命性進展是使用丙烯酸的骨水泥固定假體。骨水泥固定術(shù)后允許早期負(fù)重，有效縮短患者住院天數(shù)，但由于骨水泥植入物，特別是髖臼假體常出現(xiàn)機械松動，從而促進了非骨水泥固定的發(fā)展[3]。非骨水泥固定，通過使用多孔涂層假體以及近年發(fā)展的壓配技術(shù)，使骨成串珠狀或網(wǎng)格狀長入表面植入物，同時，生物活性涂層假體的運用促進了骨的長入[4]。

二、THA 術(shù)后早期負(fù)重的爭議

THA 兩種固定方式的適應(yīng)證：骨水泥固定主要適用于患有骨質(zhì)疏松癥的老年患者。非骨水泥固定主要適用于參加運動較多，60 歲以下骨質(zhì)良好的患者[5]。術(shù)后最初幾個星期，假體固定類型可能會影響患者的負(fù)重和功能活動[6]。研究表明如果 THA 術(shù)后允許早期完全負(fù)重，患者功能康復(fù)更容易實現(xiàn)[7-8]。但非骨水泥固定 THA 術(shù)后早期負(fù)重仍存在爭議，有人認(rèn)為為防止股骨干假體下沉和骨質(zhì)流失，術(shù)后至少持續(xù) 6 周進行保護下負(fù)重和活動限制[9]。但是，近年的文獻證實，非骨水泥固定 THA 術(shù)后早期負(fù)重對假體穩(wěn)定性沒有不利影響[10-13]。

三、THA 術(shù)后早期負(fù)重的可行性

目前，對于骨水泥型 THA 術(shù)后，允許患者在可能耐受的負(fù)荷范圍內(nèi)早期負(fù)重已經(jīng)形成共識。雖然許多骨科醫(yī)師在非骨水泥和混合型 THA 術(shù)后限制負(fù)重，但這種做法隨著緊密壓配型假體的使用越來越受到質(zhì)疑。限制負(fù)重是基于這樣的假設(shè)，即術(shù)后早期過度的負(fù)荷會導(dǎo)致假體與骨面的微動，影響植入假體的穩(wěn)定，干擾骨生成，最終使得假體松動甚至脫落[14-15]。但是由于術(shù)后早期限制負(fù)重，臥床時間相應(yīng)延長，使得并發(fā)癥發(fā)生率增高[16]，另外繼發(fā)性的骨質(zhì)疏松影響假體穩(wěn)定，導(dǎo)致假體松動[17]。有文獻報道，如果術(shù)中可使假體在良好位置下緊密固定，術(shù)后早期負(fù)重不會影響假體的穩(wěn)定性以及患者功能的恢復(fù)[8,18]。另外，在安全范圍內(nèi)進行早期負(fù)重也有潛在的好處，特別是減少因減少負(fù)重引起的骨質(zhì)流失以及促進功能活動的早期恢復(fù)[19-20]。需要注意的是，許多患者在日常訓(xùn)練中不能有效地控制負(fù)重程度，經(jīng)常使患側(cè)下肢承受超過規(guī)定的負(fù)荷[21-23]。此外，在仰臥位下下肢持續(xù)活動所受的負(fù)荷遠大于體重[24]。鑒于這些考慮，非骨水泥 THA 術(shù)后限制負(fù)重的需要值得研究。不僅如此，非骨水泥固定或混合型固定THA 術(shù)后負(fù)重的程度受許多因素的影響[7,25]( 表1 )。

表1 THA 術(shù)后早期負(fù)重的限制因素Tab.1 Limiting factors of early load-bearing after THA

1. 對假體穩(wěn)定性的影響：瑞士 Wolf 等[26]的研究中，37 例單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者，分成術(shù)后完全負(fù)重和部分負(fù)重兩組，隨訪 5 年，通過放射立體測量 ( radio stereometric analysis，RSA ) 評估。RSA 作為非侵害性手段評估假體穩(wěn)定的金標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)廣泛用于 THA 術(shù)后假體穩(wěn)定性的評定。術(shù)后立即完全負(fù)重，引起較多的向心偏移和傾斜度的增加，但是數(shù)值并未超過精密度的限制范圍。整合兩組數(shù)據(jù)，顯示 5 年中有 0.1～0.3 mm 的偏移和 0.2°～0.3° 的旋轉(zhuǎn)。通過 5 年隨訪結(jié)果，證實術(shù)后早期負(fù)重協(xié)同一定強度的康復(fù)計劃對緊密壓配型 THA 假體的穩(wěn)定性沒有不利影響。

另外，Thien 等[18]將 43 例因單側(cè)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎接受非骨水泥固定羥基磷灰石涂層假體置換的患者，患者隨機分為術(shù)后 6 周內(nèi)部分負(fù)重 ( P 組 ) 和完全負(fù)重 ( F 組 )兩組。研究中使用 RSA 進行評估。隨訪 3 個月，P 組和F 組假體平均近端 ( + ) / 遠端 ( - ) 移動分別為 -0.14 mm( -1.93～0.11 ) 和 -0.31 mm ( -4.30～0.16 )。隨訪 1 年，平均移動數(shù)值分別為 -0.17 mm ( -2.18～0.21 ) 和 -0.28 mm( -4.31～0.11 )。兩組假體干旋轉(zhuǎn)程度無明顯不同。兩組的髖臼移動、旋轉(zhuǎn)和股骨頭嵌入程度相似。結(jié)論是：非骨水泥 THA 術(shù)后早期負(fù)重有效可行，沒有不良反應(yīng)。

2. 對骨密度的影響：Wolf 等[27]就非骨水泥術(shù)后不同負(fù)重對骨密度和身體成分影響進行研究。29 例隨機分為術(shù)后早期負(fù)重和部分負(fù)重 3 個月兩組。采用雙能 X 線吸收測量法測量對側(cè)髖關(guān)節(jié)、兩側(cè)足跟骨密度以及體成分。術(shù)后 3 個月和 12 個月，不同負(fù)重方式對骨密度和體成分的變化沒有影響。術(shù)后 5 年，全身總共減少 3% 的骨密度，在對側(cè)髖關(guān)節(jié)區(qū)域為 2%～3%，并且發(fā)現(xiàn)全身骨礦物質(zhì)減少了 5% 的含量，但是比起術(shù)前脂肪和肌肉組織質(zhì)量沒有變化。因此，他們認(rèn)為術(shù)后負(fù)重方式對體成分和骨礦物質(zhì)密度沒有影響。

3. 對髖關(guān)節(jié)功能的影響：另外有研究探討非骨水泥THA 術(shù)后負(fù)重的安全性。Bernasek 等[19]研究將 329 例行非骨水泥 THA 患者分兩組，一組術(shù)后開始保護下負(fù)重行走 6 周，另一組術(shù)后開始完全負(fù)重行走。隨訪 6 個月。通過 Harris 髖關(guān)節(jié)量表和 X 線片評估，相關(guān)并發(fā)癥、疼痛及再入院原因無差異，影像學(xué)診斷數(shù)據(jù)差異也沒有達到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。置換術(shù)后所有患者診斷結(jié)果良好，X 線片中所有股骨干穩(wěn)定。

此外，Markmiller 等[28]將 100 例 HA 涂層假體 THA患者分部分負(fù)重和完全負(fù)重兩組，在術(shù)后 6 周內(nèi)，部分負(fù)重組術(shù)后立即開始 15 kg 負(fù)重，完全負(fù)重組術(shù)后開始完全負(fù)重行走。實驗前后使用 Merle d’Aubigne 髖關(guān)節(jié)評分，視覺疼痛模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 以及 X 線測量來進行比對。術(shù)后 3 個月和 24 個月的隨訪結(jié)果顯示，兩組髖關(guān)節(jié)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也沒有任何病例進一步發(fā)生＞1 mm 軸移，無 5 mm 以上的偏移 以及股骨干的下沉。影像學(xué)診斷明確了所有的股骨假體固定良好，骨組織的正常生長。

這意味著假體干的穩(wěn)定性獨立于手術(shù)后不同負(fù)重機制。非骨水泥股骨假體的穩(wěn)定性是由髓腔和假體柄手術(shù)中的契合和隨后骨在羥基磷灰石涂層假體的植入程度決定[29]。因此患者可以在 HA 涂層假體 THA 術(shù)后完全負(fù)重的情況下安全的步行 ( 表2 )。

以上研究證實，THA 術(shù)后早期完全負(fù)重鍛煉是有效可行的，不會影響假體的穩(wěn)定性以及患者髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。而且相關(guān)文獻證實老年患者接受非骨水泥型 THA 與接受骨水泥型 THA 一樣，可以進行術(shù)后早期負(fù)重[30-31]。當(dāng)然早期康復(fù)治療要個體化，并非所有患者均能早期負(fù)重[32]。應(yīng)該充分考慮患者的年齡、術(shù)后全身狀況以及是否有出現(xiàn)感染、假體早期脫位、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；植入假體初始穩(wěn)定性不佳，包括術(shù)中進行截骨、植骨、骨裂或骨折，假體安放不正確，各種原因?qū)е滦g(shù)后髖周軟組織嚴(yán)重不平衡，以及術(shù)后的肌力和關(guān)節(jié)活動度情況，術(shù)后翻修手術(shù)等[7,33]。對不適合的患者仍要按照骨科常規(guī)處理，延遲負(fù)重以及進行相應(yīng)的康復(fù)治療。

四、THA 術(shù)后負(fù)重練習(xí)方法

全髖置換術(shù)后的康復(fù)治療很大程度上影響著肢體功能的恢復(fù)[30,34]。術(shù)后訓(xùn)練不僅加強髖關(guān)節(jié)周圍的肌力，而且使關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定，更有助于步態(tài)正?；痆35-36]。檢驗術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練最有效的措施便是有效恢復(fù)患者獨立進行日常生活和工作的能力[37]。康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)個體化，在確定個體化訓(xùn)練方案時，應(yīng)考慮手術(shù)方式，術(shù)后處理和可能的并發(fā)癥[8,38]。

THA 負(fù)重訓(xùn)練包括從肌力訓(xùn)練開始的基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練和負(fù)重訓(xùn)練[39]?；A(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練分為肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、體位管理及訓(xùn)練等；負(fù)重訓(xùn)練包括基本的重心轉(zhuǎn)移練習(xí)和行走練習(xí)[40]。

表2 非骨水泥固定 THA 術(shù)后立即完全負(fù)重的研究Tab.2 Immediate full load-bearing of non-cement fi xed THA

1. 基礎(chǔ)練習(xí)：有調(diào)查研究顯示，在各階段的康復(fù)目標(biāo)中，應(yīng)重點練習(xí)的肌肉分別為髖外展肌 ( 62.2% )，其次是股四頭肌 ( 16.9% ) 和其它的肌肉 ( 21% )[41-42]。運動練習(xí)側(cè)重點包括負(fù)重 ( 42% )、功能 ( 45% ) 和體位 ( 13% )。

術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者進行肌肉收縮鍛煉，使患肢肌力在術(shù)前有所恢復(fù)?？祻?fù)訓(xùn)練強調(diào)臀中肌力量練習(xí)，臀中肌是否恢復(fù)到理想力量決定了術(shù)后功能恢復(fù)程度。它提供了軀干和骨盆的外側(cè)穩(wěn)定，因此在步態(tài)的單腿支撐期是維持平衡的關(guān)鍵[43-44]。

關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練應(yīng)遵循由被動到主動、逐漸加大關(guān)節(jié)活動范圍、循序漸進、緩慢進行的原則[45]，包括踝關(guān)節(jié)背屈跖屈運動、髕骨推移運動、仰臥位屈髖屈膝運動 ( 可用 CPM 進行 ) 等。

體位管理及訓(xùn)練仰臥位時保持患肢外展中立位，腿間放一軟枕，保持患肢外展 ≥ 30°，防止因內(nèi)收內(nèi)旋、過伸外旋造成的后、前脫位；在進行仰臥位到側(cè)臥位訓(xùn)練時，注意保護患側(cè)，將患肢與身體同時由平臥轉(zhuǎn)為側(cè)臥，并在兩腿間墊上枕頭保持患肢外展位，禁止內(nèi)收內(nèi)旋；當(dāng)進行仰臥位到坐位訓(xùn)練時，患者雙手支撐坐起，屈健腿伸患腿，利用雙手和健側(cè)腿將患肢移至床緣，小腿自然垂于床邊。

2. 負(fù)重練習(xí)：在進行重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練時，幫助患者扶拐站好，指導(dǎo)患者雙足分開與肩同寬，身體重心放在健肢，患肢伸直，然后將身體重心緩慢向患肢轉(zhuǎn)移。

進行步態(tài)訓(xùn)練時，患肢必須先以足跟著地，然后將重心移至前腳掌。雙足著地時間應(yīng)相等，以免造成跛行。指導(dǎo)患者正確轉(zhuǎn)移重心，調(diào)整步態(tài)，根據(jù)耐受情況安排訓(xùn)練時間和強度[46]。

3. 強化練習(xí)：這類練習(xí)旨在加強鍛煉髖部肌肉，多采用臨床實踐中常用的練習(xí)。在之前練習(xí)的基礎(chǔ)上，該階段的強化練習(xí)有助于緩解疼痛和進一步提高肢 體功能。這些練習(xí)旨在加強股四頭肌、繩肌、髖外展肌力，改善平衡功能[47]。訓(xùn)練程度由患者重復(fù)完成 10 次給定動作的能力決定 ( 表3 )。

綜上所述，在術(shù)中假體契合穩(wěn)定以及排除相應(yīng)限制因素的前提下，THA 術(shù)后立即進行完全負(fù)重是安全可行的，不但不會對髖關(guān)節(jié)功能、假體的穩(wěn)定和骨密度產(chǎn)生不利影響，還能有效提高 THA 術(shù)后的恢復(fù)效果、減少并發(fā)癥及縮短住院時間。

表3 髖關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練Tab.3 Hip function training

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