于鐵強(qiáng) 左玉明 王月光 易凡 廉小婧 李飛 張磊 王晶 趙菁 孫博

類蓋氏骨折是一種少見兒童損傷，指的是橈骨下段或干骺端骨折伴尺骨遠(yuǎn)端骨骺損傷[1]。在 1982年 Reckling 首次描述類蓋氏骨折[2]，但文獻(xiàn)中報(bào)道的不多，治療方式存在爭議，而且存在一定的誤診率[3]。本研究回顧性分析 2010 年 1 月至 2015 年6 月，我科治療的 11 例類蓋氏骨折患兒并探討臨床特點(diǎn)及短期療效，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 11 例，其中男 9 例，女 2 例；年齡 8 歲5 個(gè)月至 14 歲，平均 12 歲。左側(cè) 8 例，右側(cè)3 例，均為摔倒引起。1 例伴隨同側(cè)肱骨髁上骨折，也有學(xué)者稱此類損傷為浮肘損傷[4]。1 例伴同側(cè)舟骨骨折，1 例伴同側(cè)第 4 掌骨骨骺損傷，1 例伴同側(cè)尺骨干骨折。根據(jù) Letts 等[1]分型：A 型 4 例，B 型 3 例，C 型 1 例，D 型 3 例，均閉合復(fù)位失敗。A 型橈骨骨折切開復(fù)位接骨板固定，尺骨遠(yuǎn)端骨骺損傷 1 例閉合復(fù)位，3 例切開復(fù)位克氏針固定；B 型 3 例橈骨骨折閉合復(fù)位，尺骨遠(yuǎn)端骨骺損傷切開復(fù)位克氏針固定；C 型 1 例尺骨遠(yuǎn)端骨骺損傷切開復(fù)位克氏針固定，橈骨青枝骨折石膏外固定；D 型 1 例橈骨骨折切開復(fù)位接骨板固定尺骨遠(yuǎn)端骨骺損傷閉合復(fù)位克氏針固定，2 例尺橈骨骨折均切開復(fù)位固定。D 型 1 例合并尺骨莖突基底無移位骨折 ( 圖1 )。

二、手術(shù)方法

在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，患肢置于側(cè)方可透 X線的手術(shù)臺(tái)上。先固定橈骨骨折，3 例閉合、2 例切開復(fù)位克氏針固定，遠(yuǎn)端克氏針進(jìn)針點(diǎn)在橈骨莖突，近端克氏針進(jìn)針點(diǎn)在干骺端或遠(yuǎn) 1 / 3 橈側(cè)；5 例橈骨下段骨折切開復(fù)位接骨板固定，采用背側(cè)Tompson 入路，復(fù)位骨折后每個(gè)骨折端至少 2 枚螺釘固定；1 例橈骨青枝骨折行石膏固定。再固定尺骨遠(yuǎn)端骨骺損傷：2 例閉合復(fù)位、9 例切開復(fù)位，均采用遠(yuǎn)近各 1 枚直徑 1.6 mm 克氏針固定，遠(yuǎn)端克氏針在尺骨莖突進(jìn)針，近端克氏針在干骺端尺背側(cè)進(jìn)針，克氏針均留在皮外約 1 cm；切開復(fù)位采用尺側(cè)入路，解除尺骨遠(yuǎn)端骨骺處嵌入骨折端、阻擋復(fù)位的骨膜或軟組織，復(fù)位后克氏針固定。若合并尺骨骨折再行尺骨骨折切開復(fù)位接骨板固定，合并肱骨髁上骨折，再固定肱骨髁上骨折。

三、術(shù)后處理

術(shù)后 2 周拆線，石膏固定后 4 周去除并于 4～8 周取出外露克氏針，行腕關(guān)節(jié)及前臂功能鍛煉，術(shù)后 1 年取出接骨板。

結(jié) 果

術(shù)后患兒切口均 I 期愈合，無切口感染、肌腱損傷、尺神經(jīng)損傷等早期并發(fā)癥發(fā)生。11 例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間 12～18 個(gè)月，平均 14 個(gè)月。X 線片復(fù)查示骨折均愈合，骨折愈合時(shí)間 2～6 個(gè)月，平均 4 個(gè)月。末次隨訪時(shí)，采用 Mikic 標(biāo)準(zhǔn)[1]評價(jià)療效，均為優(yōu)。無復(fù)位丟失、尺橈骨發(fā)育畸形、尺側(cè)腕撞擊綜合征、腕及前臂活動(dòng)障礙、握力下降等并發(fā)癥發(fā)生 ( 表1 )。

圖1 患兒，男，13 歲，左側(cè) D 型類蓋氏骨折，橈骨骨折閉合復(fù)位失敗，行尺骨遠(yuǎn)端骨骺損傷閉合復(fù)位克氏針固定橈骨骨折切開復(fù)位接骨板固定。術(shù)后 6 個(gè)月骨性愈合，術(shù)后1 年腕關(guān)節(jié)、前臂功能正常a～d：術(shù)前 X 線片；e～f：術(shù)后X 線；g～h：術(shù)后 6個(gè)月，X 線示骨性愈合；i～l：術(shù)后 1 年腕關(guān)節(jié)和前臂功能Fig.1 A13-year oldboy, left Galeazzi-equivalent typeD fracture,closed reduction failed.Kirschner wire plate fi xation was conducted. Bone healing was achieved 6 months after operation. Functions of the wrist and forearm returned to normal 1 year after operation a - d: Preoperative X-ray images; e - f: Postoperative X-ray images; g - h: X-ray images 6 months after operation,bone healing was achieved; i - l: The wrist and forearm functions 1 year after operation

表1 11 例患兒一般資料及治療方法Tab.1 Clinical dates and treatment of 11 children

討 論

一、兒童類蓋氏骨折的臨床特點(diǎn)

蓋氏骨折是橈骨下段骨折伴下尺橈關(guān)節(jié)脫位，但兒童韌帶的強(qiáng)度大于骺板的強(qiáng)度，常發(fā)生尺骨遠(yuǎn)端骨骺損傷，所以有學(xué)者將后者稱為類蓋氏骨折。不只是橈骨下段，也包括橈骨遠(yuǎn)干骺端，多見于大齡兒童[1,5-7]，多數(shù)患兒在 11 歲以上，本組僅 1 例8 歲 5 個(gè)月。男孩多于女孩。與蓋氏骨折的受傷機(jī)制基本一致，均是在摔倒時(shí)伸肘位腕部著地[2]?？梢园殡S正中神經(jīng)等神經(jīng)損傷[3]。但以下幾方面與蓋氏骨折不同：( 1 ) 下尺橈軟組織損傷及骨間膜損傷輕，三角纖維軟骨復(fù)合體完整，尺骨近折端向背側(cè)或掌側(cè)移位，復(fù)位時(shí)厚的骨膜或肌腱阻擋近折端從而易導(dǎo)致尺骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的閉合復(fù)位失??；( 2 ) 尺骨遠(yuǎn)端骨骺損傷，有生長阻滯、尺骨負(fù)變異可能，而且尺骨骨骺損傷生長紊亂的幾率很高[8-9]。有學(xué)者指出尺骨遠(yuǎn)端骨骺的生長紊亂與其 Ogden 分型無關(guān)[9]；( 3 ) 下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定依靠尺骨骨骺損傷的精確復(fù)位，成人蓋氏骨折復(fù)位橈骨后下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定，但兒童往往尺骨遠(yuǎn)端骨骺損傷并不能復(fù)位，復(fù)位后仍需克氏針輔助固定尺骨遠(yuǎn)端骨骺損傷以避免再移位。因?yàn)橄鲁邩镪P(guān)節(jié)的完整性沒有被破壞，就像兒童鎖骨骨折的“剝香蕉皮樣損傷”一樣，X 線片上肩鎖關(guān)節(jié)是“假性脫位”，而實(shí)際上肩鎖關(guān)節(jié)是穩(wěn)定的，所以也有學(xué)者稱類蓋氏骨折為“假性蓋氏骨折”[2]；( 4 ) 因?yàn)閮和趋滥z原成分多、骨膜厚，橈骨有時(shí)為青枝骨折，穩(wěn)定性比成人蓋氏骨折好，所以閉合復(fù)位成功的話可保守治療[2]。但類蓋氏骨折多數(shù)閉合復(fù)位失敗或骨折再移位，應(yīng)避免多次閉合復(fù)位以免加重尺骨遠(yuǎn)端骨骺損傷，閉合復(fù)位失敗多是因?yàn)槌吖沁h(yuǎn)端骨骺骨膜、軟組織或肌腱嵌入折端阻礙復(fù)位[2,5,10-11]，而且如果橈骨中下段完全骨折，肌肉牽拉使骨折不穩(wěn)定，此類損傷又多發(fā)生在大齡兒童，所以同時(shí)固定橈骨骨折。

二、兒童類蓋氏骨折的治療

Letts 等[1]根據(jù)橈骨骨折位置和尺骨遠(yuǎn)干骺端移位的方向把類蓋氏骨折分為 4 型：A 型：橈骨中下1 / 3 骨折伴尺骨遠(yuǎn)端骨骺損傷，尺骨干骺端向背側(cè)移位；B 型：橈骨遠(yuǎn) 1 / 3 骨折伴尺骨遠(yuǎn)端骨骺損傷，尺骨干骺端向背側(cè)移位 ( A、B 型的區(qū)別：以橈骨遠(yuǎn)端骺板最寬處為邊向近端畫正方形，骨折在正方形內(nèi)為 B 型，否則為 A 型 )；C 型：橈骨青枝骨折伴尺骨遠(yuǎn)端骨骺損傷，尺骨干骺端向背側(cè)移位；D 型：橈骨骨折尺骨遠(yuǎn)端骨骺損傷，尺骨干骺端向掌側(cè)移位。雖然多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療[3,6]，但類蓋氏骨折分 4 型，而且不同年齡的患兒骨質(zhì)特點(diǎn)不同，所以應(yīng)個(gè)性化治療。首先閉合復(fù)位石膏固定，如復(fù)位成功定期復(fù)查，復(fù)位失敗考慮手術(shù)治療。如患兒橈骨為青枝骨折，可僅切開復(fù)位固定尺骨遠(yuǎn)端骨骺損傷?；純簽榍嗌倌?，橈骨骨折不穩(wěn)定，同時(shí)固定橈骨骨折和尺骨遠(yuǎn)端骨骺損傷。為防止術(shù)中已復(fù)位的尺骨遠(yuǎn)端骨骺或橈骨遠(yuǎn)端骨折再移位，可先經(jīng)皮固定已復(fù)位的部分，再切開復(fù)位固定無法閉合復(fù)位的部分。類蓋氏骨折常發(fā)生在青少年，橈骨骨折存在不穩(wěn)定因素 ( 肌肉牽拉 )，橈骨骨折應(yīng)用接骨板或克氏針固定，尺骨遠(yuǎn)端骨骺損傷復(fù)位后克氏針固定。如果尺橈骨骨折均未復(fù)位，同成人蓋氏骨折治療一樣，先復(fù)位固定橈骨骨折，再復(fù)位固定尺骨遠(yuǎn)端骨骺損傷，最后復(fù)位固定尺骨骨干或髁上骨折等合并損傷。

綜上所述，兒童類蓋氏骨折作為少見損傷，根據(jù)年齡、分型及合并損傷情況個(gè)性化治療。根據(jù)橈骨骨折的特點(diǎn)決定是否固定及應(yīng)用的固定方式，尺骨遠(yuǎn)端骨骺損傷閉合復(fù)位或切開復(fù)位克氏針固定，短期療效好。但本研究隨訪時(shí)間短，多數(shù)患兒在1 年左右，需長期隨訪進(jìn)一步證實(shí)療效及尺骨遠(yuǎn)端骨骺發(fā)育畸形情況，而且病例數(shù)較少，需增加病例數(shù)證實(shí)結(jié)果。

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