楊芳 林蓉

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床較為常見(jiàn)的疾患之一，主要是因?yàn)檠甸g盤(pán)各部分如髓核、纖維環(huán)等發(fā)生不同程度的退行性改變，在外力因素的作用下，椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛、一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。腰椎間盤(pán)突出癥以 L4～5、L5～S1發(fā)病率最高，約占 95%[1]。腰椎間盤(pán)突出癥分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，非手術(shù)治療主要以休息、理療、中醫(yī)及西醫(yī)治療等措施，但該方法僅在癥狀較輕或首次發(fā)病患者效果明顯，但癥狀較重者常易出現(xiàn)病情反復(fù)發(fā)作，癥狀加重等現(xiàn)象，因此必須接受手術(shù)治療[2]。術(shù)后殘留神經(jīng)癥狀的性質(zhì)為神經(jīng)病理性疼痛，其發(fā)病原因包括：術(shù)前機(jī)械性壓迫對(duì)神經(jīng)造成不可逆性損傷、術(shù)中對(duì)神經(jīng)侵?jǐn)_、術(shù)后神經(jīng)根水腫、神經(jīng)脫髓鞘改變、硬膜外血腫及瘢痕形成壓迫神經(jīng)等[3]。目前臨床多應(yīng)用激素 ( 糖皮質(zhì)激素 )、神經(jīng)修復(fù) ( 鼠神經(jīng)生長(zhǎng)、胞二磷膽堿、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液 )、局部封閉、中醫(yī)中藥等方法對(duì)術(shù)后存在神經(jīng)癥狀的患者進(jìn)行治療[4]，本研究旨在探討術(shù)后加注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子、胞二磷膽堿注射液與單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液在腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后神經(jīng)癥狀殘留患者的治療作用。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2014 年 11 月至 2017 年 4 月在西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院行腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療者；( 2 ) 經(jīng)臥床及骨盆牽引保守治療無(wú)效者；( 3 ) 手術(shù)方法均為腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)后路減壓椎間盤(pán)切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)者；( 4 ) 術(shù)后麻醉清醒后除傷口疼痛外，術(shù)前下肢疼痛癥狀未完全消失或出現(xiàn)新發(fā)下肢神經(jīng)癥狀者；( 5 ) 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) ≥ 5 分者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 合并用以上三種藥物或者兩種藥物者；( 2 ) 兩種藥物交替使用者；( 3 ) 加用口服胞磷膽堿膠囊者。

二、一般資料

本組共 472 例，將使用不同的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物患者分為 A 組 ( 240 例 )、B 組 ( 232 例 )，A 組中男135 例，女 105 例；年齡 19～85 歲，平均 ( 50±14 ) 歲；病程最短 1 年，最長(zhǎng) 11 年。B 組中男128 例，女 104 例；年齡 16～79 歲，平均 ( 49±14 ) 歲；病程最短 2 年，最長(zhǎng) 10 年。兩組患者性別、年齡及病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，具有可比性。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中腰椎間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]擬定。( 1 ) 有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史；( 2 ) 常發(fā)生于青壯年；( 3 ) 腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增高 ( 如咳嗽、噴嚏 ) 時(shí)疼痛加重；( 4 ) 脊柱側(cè)凸，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限；( 5 ) 下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱；( 6 ) X 線片檢查顯示脊柱側(cè)凸、腰生理前凸消失、病變椎間盤(pán)可能變窄、相鄰邊緣有骨贅，CT 檢查可顯示椎間盤(pán)突出的部位及程度。

四、治療方法

1. A 組：術(shù)后第 1 天將含量為 20 μg 注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子溶解于 2 ml 0.9% 生理鹽水中，肌肉注射，每日 1 次， 療程為 14 天。

2. B 組：術(shù)后第 1 天將 含量為 40 mg 單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液溶解于 250 ml 0.9% 生理鹽水中，靜脈滴注，每日 1 次，療程為 14 天。

五、評(píng)估方法

1. 觀察指標(biāo)：兩組患者用藥前后分別采用VAS[6]，Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。

2. 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]：痊愈：癥狀和體征完全消失，能堅(jiān)持長(zhǎng)久步行，恢復(fù)日常工作；顯效：偶有腰腿痛，不影響日常生活起居；有效：癥狀和體征部分消失；無(wú)效：治療后癥狀和體征無(wú)明顯改善或加重。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、VAS 評(píng)分

兩 組治療前后均有明顯改善，A 組 VAS 評(píng)分低于 B 組 (P＜0.01 )。兩組治療前 VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，治療后評(píng)分均降低，且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表1 )。

表1 兩組患者治療前后 VAS 評(píng)分比較Tab.1 Comparison of VAS scores before and after the treatment between the 2 groups

二、ODI 評(píng)分

兩組治療后與治療前比較均有明顯改善，A 組ODI 低于 B 組 (P＜0.01 )。兩組治療前 ODI 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，治療后評(píng)分均降低，且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表2 )。

三、兩組治療前后療效

A 組痊愈＋顯效率為 79.17%，B 組痊愈＋顯效率為 66.37%。A 組痊愈＋顯效率與 B 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表3 )。

表2 兩組患者治療前后 ODI 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of ODI scores before and after the treatment between the 2 groups

表3 兩組患者的療效比較Tab.3 Comparison of the treatment effects between the 2 groups

討 論

腰椎間盤(pán)突出癥是骨科門(mén)診最為多見(jiàn)的疾患之一，也是腰腿痛最為多見(jiàn)的原因[8]。腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后部分患者有殘余神經(jīng)癥狀，其發(fā)生率在10%～30%。目前臨床上針對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后殘留神經(jīng)癥狀的患者多給予全身應(yīng)用皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及局部封閉治療，但因?yàn)槿響?yīng)用皮質(zhì)激素的副作用和局部封閉治療效果的不確定，使得神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物成為臨床相應(yīng)治療的主體。

注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子是從小鼠頜下腺提取的主要成分，與人類(lèi)神經(jīng)生長(zhǎng)因子相比，同源性高達(dá)95% 以上。其可改善由己二酮和丙烯酰胺造成的大鼠中毒性周?chē)窠?jīng)病所致的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，縮短神經(jīng)－肌肉動(dòng)作電位潛伏期，并提高神經(jīng)－肌肉動(dòng)作電位幅度。組織病理學(xué)檢查結(jié)果表明，其有減輕動(dòng)物脛神經(jīng)的髓鞘囊腫發(fā)生率和降低變性脛神經(jīng)纖維數(shù)量等作用，以上提示本品可能有促進(jìn)損傷神經(jīng)的恢復(fù)作用。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子對(duì)中樞及周?chē)窠?jīng)元的發(fā)育、分化、生長(zhǎng)、再生和功能特性的表達(dá)均具有重要的調(diào)控作用。研究表明，神經(jīng)生長(zhǎng)因子具有明顯的促進(jìn)周?chē)窠?jīng)修復(fù)與再生的作用，同時(shí)周?chē)窠?jīng)發(fā)生斷裂、挫傷等損傷后，通常內(nèi)源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子不足以滿(mǎn)足神經(jīng)再生需要，有必要補(bǔ)充外源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子來(lái)實(shí)現(xiàn)。

單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液是一類(lèi)含有唾液酸的糖神經(jīng)鞘脂，是一種新型的抗神經(jīng)細(xì)胞損傷的藥物，在人神經(jīng)系統(tǒng)中含量較為豐富，由于它是人體本身就有的物質(zhì)，所以正常人體對(duì)于純化的神經(jīng)節(jié)苷脂耐受性良好，其能促進(jìn)由于各種原因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的功能恢復(fù)，也通過(guò)改善細(xì)胞膜酶的活性減輕神經(jīng)細(xì)胞水腫。

綜上所述，注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后神經(jīng)均有效，但注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子療效優(yōu)于單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液，然而腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制和病理改變各異，仍需更多的臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證對(duì)每一種神經(jīng)病變的有效性。

[1] 呂勝江, 付麗娟, 李會(huì)森, 等. 經(jīng)皮激光椎間盤(pán)汽化減壓術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥 30 例[J]. 中國(guó)矯形外科雜志, 2017, 25(5):474-476.

[2] 張俊, 余化龍, 劉亞?wèn)|, 等. 脊柱內(nèi)鏡下不同手術(shù)入路方法治療腰椎間盤(pán)突出癥的效果[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2017, 14(9):90-102.

[3] 阮朝陽(yáng), 曾強(qiáng)華, 朱群威, 等. 口服消栓口服液和甲鈷胺膠囊治療腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后下肢殘留神經(jīng)癥狀[J]. 中醫(yī)正骨, 2015, 27(12):951-952.

[4] 周謀望, 岳壽偉, 何成奇, 等. “腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療”中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J]. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2017, 32(2):129-135.

[5] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M]. 南京: 南京大學(xué)出版社. 1994: 201-202.

[6] Derby R, Seo KS, Kazala K, et al. A factor analysis of lumbar intradiscal electrothermal annuloplasty outcomes[J]. Spine J,2005, 5(3):256-261.

[7] Coskun E, Suzer T, Topuz O, et al. Relationships between epidural fibrosis, pain, disability, and psychological factors after lumbar disc surgery[J]. Eur Spine J, 2000, 9(3):218-223.

[8] 高春鵬, 姜宏, 余鵬飛, 等. 中醫(yī)藥保守療法促進(jìn)腰椎間盤(pán)突出重吸收作用機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 遼寧中醫(yī)雜志, 2016,43(6):1331-1334.