馬緒彪 謝宇 謝倫利 劉洪 楊異 蒲丹

骨嗜酸性肉芽腫 ( eosinophilic granuloma，EG ) 屬于朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥 ( langerhans cell histiocytosis，LCH ) 的一種，病因尚不明確，目前認(rèn)為是原發(fā)性免疫缺陷性良性腫瘤樣病變[1]。骨 EG 好發(fā)于兒童和青少年，其發(fā)病率約占骨腫瘤的 1%，而脊柱 EG 更少見[2]。脊柱 EG表現(xiàn)為椎體溶骨性破壞，以單發(fā)為主，少數(shù)有侵襲性，可侵及椎體附件和周圍軟組織；其中，胸椎 EG 發(fā)病率最高 ( 54% )，頸椎 EG 發(fā)病率最低 ( 11% )[3]。筆者所在醫(yī)院脊柱外科收治了 1 例頸椎 EG 患兒，保守治療無效后行頸椎前路椎體次全切除減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后隨訪1 年，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

患兒，男，8 歲，病程 1 個(gè)月。1 個(gè)月前因摔倒后感頸部疼痛，伴頸部活動(dòng)受限、皮溫升高、發(fā)熱，夜間疼痛加重，無四肢疼痛、麻木等癥狀，無呼吸困難、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。?？茩z查：頸椎生理曲度存在，活動(dòng)度差，C3～4、C4～5、C5～6棘突間及椎旁壓痛、叩痛明顯，雙上肢肱二頭肌肌力減弱，其余肌力正常，無活動(dòng)、觸覺及痛溫覺障礙。Eaton 試驗(yàn)陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血沉、C 反應(yīng)蛋白未見異常，堿性磷酸酶 ( ALP ) 181 IU / L增高，結(jié)核抗體 ( TB-Ab ) 陰性。術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)：X 線片示：頸椎生理曲度紊亂，C4椎體明顯變窄，C4椎體骨質(zhì)破壞性質(zhì)待定；CT 示：C4椎體明顯變窄，菲薄，椎板可見蟲噬樣骨質(zhì)破壞，周圍軟組織明顯增厚，臨近硬膜囊受壓，局部脊椎后凸；MRI 示：頸椎以 C4椎體為中心略向后成角畸形，C4椎體明顯壓縮呈扁平狀，C4椎體前緣、后緣可見條片狀 T1WI 等或稍高信號(hào)，T2WI 壓脂不均勻高信號(hào)影 ( 與軟組織對(duì)比 )，后緣病灶累及長(zhǎng)度約2.6 cm，由 C3椎體下緣延伸至 C5椎體上緣，最大前后徑約 0.3 cm，相應(yīng)階段硬膜囊前緣受壓，椎管變窄，蛛網(wǎng)膜前間隙變窄、消失，后間隙變窄，前緣病灶累及約0.7 cm，由 C3椎體下緣累及至 C4椎體前緣。

手術(shù)方法：排除手術(shù)禁忌，全身麻醉下行頸椎前路椎體次全切除減壓、髂骨取骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)。頸前入路，顯露 C3、C4、C5前方，切開 C3～4、C4～5椎間盤，前方纖維環(huán)，刮除髓核組織、終板。咬骨鉗去除 C4椎體前中部骨質(zhì)，薄嘴槍鉗咬除 C4椎體后壁 ( C4椎體次全切 ) 及 C3椎體后下緣、C5椎體后上緣骨贅，見 C4椎體缺如較多僅剩少許殘留，有黃褐色質(zhì)軟的肉芽組織病變，刮匙徹底將病灶刮除，未見與硬膜明顯粘連，相應(yīng)椎體節(jié)段脊髓受壓較明顯，硬脊膜搏動(dòng)性差。修整植骨床平整，并以生理鹽水沖洗術(shù)野及減壓槽，取相應(yīng)長(zhǎng)度自體髂骨，將髂骨植入減壓槽，選擇 30 mm 長(zhǎng)頸前路自鎖鈦板，于 C3、C5椎體各固定 2 枚螺釘，鎖定前輕度過撐，為椎體生長(zhǎng)留下一定空間。術(shù)后病理：標(biāo)本中見組織細(xì)胞多核細(xì)胞增生浸潤(rùn)，并見漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤(rùn)，符合 LCH。免疫組化結(jié)果示：CD1a ( + )，S100 ( + )，CD68( + )，CD21 ( - )，CK ( - )，LCA ( + )，Ki67 ( 約 10%～15% + )，Vimentin ( + )。術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)：X 線示：椎體序列及反向彎曲較前改善，C3～5椎體可見鋼板、螺釘內(nèi)固定，內(nèi)固定穩(wěn)定。

術(shù)后 6 個(gè)月影像學(xué)表現(xiàn)：X 線示：內(nèi)固定器穩(wěn)定，未見松脫，頸椎曲度較前改善，C3～5椎體融合，密度較前增高。MRI 示：現(xiàn) C3、C4水平術(shù)后低信號(hào)影，其內(nèi)未見明顯異常高信號(hào)影，后緣蛛網(wǎng)膜下腔受壓，椎管狹窄，脊髓未見明顯異常信號(hào)。術(shù)后 1 年影像學(xué)表現(xiàn)：X 線片示：頸椎內(nèi)固定器穩(wěn)妥，未見松脫，頸椎生理曲度存在，C3～5椎體融合；CT 示：頸椎序列連續(xù)，C3～5椎體見內(nèi)固定器影，無松動(dòng)，C3～5椎體骨質(zhì)融合，余椎體形態(tài)可，未見明顯骨質(zhì)異常，周圍軟組織未見明顯異常密度影；MRI 示：頸椎鈦板內(nèi)固定術(shù)后改變，頸椎生理弧度存在，C3、C4見術(shù)后低信號(hào)影，未見新病灶形成。術(shù)后 1 年患兒病情好轉(zhuǎn)，再次入院行頸前路內(nèi)固定取出術(shù) ( 圖1 )。

討 論

一、臨床特點(diǎn)

骨 EG 是一種原因不明的 LCH，病灶累及骨組織，以骨質(zhì)破壞、組織細(xì)胞增生及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特點(diǎn)。本病 1925 年由 Calve 首次報(bào)告，1940 年由 Jaffe和 Lichtenstein 命名，脊柱 EG 發(fā)病率低僅占骨腫瘤的0.11%，多發(fā)生于扁骨，好發(fā)于 5～15 歲青少年，男性多于女性，可單發(fā)，也可侵及相鄰或間隔的多個(gè)椎體，病變具有自限性和此起彼伏的特點(diǎn)。頸椎 EG 起病緩慢，早期缺乏典型臨床癥狀，主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛、頸部活動(dòng)受限、斜頸，約 1 / 3 的患者有神經(jīng)損害癥狀，表現(xiàn)為神經(jīng)根放射性疼痛和肌力減弱等，偶有患者出現(xiàn)發(fā)熱、局部包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查部分患者可有貧血、血沉增快、白細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、堿性磷酸酶增高。病灶多呈黃褐色質(zhì)軟的肉芽組織，其中有數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，呈肉芽腫背景。溶骨壞死區(qū)邊緣可見多核巨細(xì)胞。免疫組化分析顯示 CD1a ( + )、S100 ( + )[4-5]。本例患兒為 8 歲男性，以頸部疼痛及活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)，局部疼痛明顯，影響正常學(xué)習(xí)和生活，有發(fā)熱、頸脊髓壓迫癥狀。血沉、白細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常，血紅蛋白稍低，堿性磷酸酶增高。對(duì)于癥狀重的患者，有學(xué)者認(rèn)為兒童椎體較小，壓縮后則更小，使得活檢取材困難、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增大，切開活檢既可以獲得足夠量的樣本，又可以對(duì)病灶直接處理，筆者術(shù)中行活檢，病理見多核細(xì)胞增生浸潤(rùn)，并見漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤(rùn)，符合 LCH。免疫組化結(jié)果示：CD1a ( + )，S100( + )，CD68 ( + )，CD21 ( - )，CK ( - )，LCA ( + )，Ki67( 約 10%～15% + )，Vimentin ( + )。

圖1 a～e：術(shù)前 X 線片、CT 及 MRI 提示 C4 椎體明顯壓縮呈扁平狀，病灶由 C3 椎體下緣延伸至 C5 椎體上緣；f：術(shù)后 X 線片；g～j：術(shù)后 6 個(gè)月 X 線片、MRI；k～o：術(shù)后 1 年 X 線片、CT 及 MRI 提示未見新病灶形成；p～q：術(shù)后病理結(jié)果Fig.1 a - e: Preoperative X-ray, CT, and MRI fi lms, lytic bone lesions from the lower edge of the C3 vertebral body to the upper edge of the C5 vertebral body; f: Postoperative X-ray fi lm; g - j: Postoperative imaging fi ndings 6 months postoperatively; k - o: Postoperative X-ray, CT, and MRI fi lms 1 year postoperatively, no new lesions formed; p - q: Postoperative pathological results

二、影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查有助于明確病變部位及范圍、有無神經(jīng)根和脊髓受壓、是否繼發(fā)病理性骨折。脊柱 EG 影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，影像學(xué)表現(xiàn)隨病程的進(jìn)展和部位的不同呈多樣性[6]。X 線片是脊柱 EG 首選的檢查方法，對(duì)疾病的診斷有重要參考價(jià)值，可觀察病變骨質(zhì)破壞區(qū)、腫瘤骨、鈣化等情況，多數(shù)文獻(xiàn)表明通過 X 線可得到較明確提示，但X 線片的診斷有一定局限性[4]。典型 X 線病變椎體形態(tài)和密度均有異常，表現(xiàn)為椎體溶骨性缺損，晚期呈楔形變扁、盤狀、硬幣狀，兒童脊柱 EG 典型表現(xiàn)為扁平椎，椎間隙正?；蛏栽鰧?。CT 對(duì)顯示病椎骨質(zhì)破壞范圍、皮質(zhì)改變及鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系等更為可靠，病變發(fā)展處于不同階段病椎則表現(xiàn)出不同程度溶骨性改變，邊緣欠規(guī)則，病灶內(nèi)或周邊可見殘留的斑點(diǎn)或斑片狀死骨，椎體密度呈早期不均勻減低，晚期單純?cè)龈呋蚋叩突祀s密度改變，文獻(xiàn)表明患者椎弓根或附件受累并不少見。MRI 對(duì)于早期 EG 的診斷具有重要價(jià)值，可清楚顯示病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)及向椎旁軟組織和椎管內(nèi)硬膜外侵犯情況[7]，MRI 對(duì)本病病變的敏感性較高，但特異性不強(qiáng)。椎體破壞 T1WI 呈稍低信號(hào)，T2WI多成高信號(hào)，STIR 呈高信號(hào)或混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描病椎明顯強(qiáng)化，椎間盤信號(hào)一般正?；虮憩F(xiàn)為輕度膨隆，椎旁組織腫塊特征性表現(xiàn)為套袖征即冠狀面示軟組織腫塊緊鄰椎體周圍。本病例影像學(xué)示 C4椎體明顯壓縮呈扁平狀，菲薄，后緣病灶由 C3椎體下緣延伸至 C5椎體上緣，相應(yīng)階段硬膜囊前緣受壓，椎管變窄，前緣病灶由 C3椎體下緣累及至 C4椎體前緣。

三、鑒別診斷

由于脊柱 EG 臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，較易誤診，因而臨床上需與化膿性脊柱炎、結(jié)核性脊柱炎，脊柱轉(zhuǎn)移瘤等鑒別。與脊柱化膿性炎癥鑒別：化膿性脊柱炎是由非特異性細(xì)菌感染導(dǎo)致的急性炎癥反應(yīng)，大量的中性粒細(xì)胞聚集在炎癥反應(yīng)部位，可致椎間盤、椎體的破壞和溶解，受累部位有明顯疼痛、觸痛，有發(fā)熱等癥狀，血沉增快，血白細(xì)胞增高，影像學(xué)上椎間隙狹窄，有局限性溶骨性骨質(zhì)破壞及周圍骨質(zhì)硬化，MRI 顯示椎間盤破壞、狹窄，T1W1 及 STIR 序列呈高信號(hào)，骨軟骨邊界不規(guī)則，周圍軟組織腫脹。實(shí)驗(yàn)室檢查有助于鑒別。與結(jié)核性脊柱炎鑒別：結(jié)核發(fā)病高峰年齡為 20～40 歲，病變以胸腰段多見，慢性腰痛，多節(jié)段椎體受累，軟組織腫物，30% 病例伴鈣化，低熱，可有血沉增快，抗結(jié)核抗體陽(yáng)性。影像學(xué)上椎間隙狹窄，邊緣不規(guī)則，彌漫性骨質(zhì)硬化，可繼發(fā)脊柱畸形和椎體融合，CT 有助于顯示結(jié)核死骨與典型椎旁膿腫鈣化，MRI 顯示椎體椎間盤受累在 STIR 及 T2WI上呈高信號(hào)影，邊緣不規(guī)則，椎旁軟組織膿腫，椎體骨髓炎 STIR 上高信號(hào)，T1WI 呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描多呈周邊強(qiáng)化，中心有死骨或壞死。與脊柱轉(zhuǎn)移瘤鑒別：多見于40 歲以上中老年人，是脊柱最常見的腫瘤，常發(fā)生于胸椎，其次為腰椎，轉(zhuǎn)移的部位多位于椎弓根和椎體前部。影像學(xué)上病變椎體骨質(zhì)破壞或邊緣不規(guī)則的骨質(zhì)硬化，MRI 顯示很少累及椎間盤，與成熟骨髓對(duì)比， T1WI 呈低信號(hào)，STIR 呈高信號(hào)，可能與缺乏骨化有關(guān)。

四、治療

脊柱 EG 由于發(fā)病率低，臨床和影像學(xué)缺乏特異性，目前尚無統(tǒng)一的治療方法[8]，應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則，早期診斷和治療可改善預(yù)后[9]。根據(jù)病情的不同可選擇保守或手術(shù)治療。保守治療：脊柱 EG 具有自限性，自然轉(zhuǎn)歸差異較大，累及椎體越多、年齡越小者預(yù)后越差，在疾病的早期未出現(xiàn)明顯神經(jīng)癥狀或脊柱不穩(wěn)的患者，可采用保守治療，方法包括臥床休息、支具制動(dòng)和藥物治療。臥床休息和支具制動(dòng)對(duì)單發(fā)輕癥患者效果明顯，可恢復(fù)塌陷椎體的高度和緩解疼痛及輕微的神經(jīng)癥狀，可作為脊柱 EG的初始治療方案[4,9]。藥物治療以控制溶骨性破壞引起的骨性疼痛，提高生活質(zhì)量。保守治療需長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)病變發(fā)展，需進(jìn)一步治療。目前對(duì)于放化療存在爭(zhēng)議，放療適用于有脊柱不可逆破壞、支具制動(dòng)無明顯修復(fù)或神經(jīng)癥狀輕微的患者，多推薦低劑量放療，因其存在繼發(fā)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，且會(huì)導(dǎo)致脊髓損害、破壞上下椎體軟骨終板而影響椎體生長(zhǎng)，除非病情難以控制，否則不宜應(yīng)用于兒童[9]。CT 引導(dǎo)下局部注射激素能抑制炎性浸潤(rùn)和滲出，減輕水腫，抑制毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞增生，從而抑制肉芽組織形成，對(duì)孤立性脊柱 EG 效果較好[10-11]。化療多應(yīng)用于術(shù)后，殺滅術(shù)中殘留的病變組織。對(duì)于有神經(jīng)癥狀、脊柱畸形、保守治療效果差的患者應(yīng)考慮手術(shù)治療[8,12]，手術(shù)治療一方面可清除病灶重建脊柱穩(wěn)定性縮短病程周期，另一方面可解除對(duì)神經(jīng)根及脊髓的壓迫并控制疼痛[13]。本例患兒 8 歲，癥狀較重，在其它醫(yī)院保守治療支具制動(dòng)、藥物治療后，疼痛癥狀仍明顯，難以忍受，影響正常生活和睡眠，且椎體破壞嚴(yán)重，出現(xiàn)局部脊柱后凸且伴脊柱序列不穩(wěn)定，Eaton 試驗(yàn)陽(yáng)性，且脊髓受壓較明顯，綜合患者各方面情況本例采取全身麻醉下行頸椎前路椎體次全切除減壓、髂骨取骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后隨訪 1 年，治療后疼痛癥狀消失，影像學(xué)隨訪未見復(fù)發(fā)，1 年后再次入院行頸前路內(nèi)固定取出術(shù)，手術(shù)后恢復(fù)良好，手術(shù)效果滿意。本例患兒年齡小，隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效有待于長(zhǎng)期隨訪。

[1] Azouz EM, Saigal G, Rodriguez MM, et al. Langerhans’ cell histiocytosis: pathology, imaging and treatment of skeletal involvement[J]. Pediatr Radiol, 2005, 35(2):103-115.

[2] Enoy AJ, Greenlee JD, Menezes AH, et al. Primary bone tumors of the spine in children[J]. J Neurosurg, 2006, 105(4 Suppl):252-260.

[3] Hoover KB, Rosenthal DI, Mankin H. Langerhans cell histiocytosis[J]. Skeletal Radiol, 2007, 36(2):95-104.

[4] Feng F, Tang H, Chen H, et al. Percutaneous vertebroplasty for Langerhans cell histiocytosis of the lumbar spine in an adult:Case report and review of the literature[J]. Exp Ther Med,2013, 5(1):128-132.

[5] Zhong WQ, Jiang L, Ma QJ, et al. Langerhans cell histiocytosis of the atlas in an adult[J]. Eur Spine J, 2010, 19(1):19-22.

[6] Ropper AE, Cahill KS, Hanna JW, et al. Primary vertebral tumors: a review of Epidemiologic, histological, and imaging fi ndings, part I: benign tumors[J]. Neurosurgery, 2011, 69(6):1171-1180.

[7] Peng XS, Pan T, Chen LY, et al. Langerhans’ cell histiocytosis of the spine in children with soft tissue extension and chemotherapy[J]. Int Orthop, 2009, 33(3):731-736.

[8] Thakur NA, Daniels AH, Schiller J, et al. Benign tumors of the spine[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2012, 20(11):715-724.

[9] Huang W, Yang X, Cao D, et a1. Eosinophilic granuloma of spine in adults: A report of 30 cases and outcome[J]. Acta Neurochir, 2010, 152(7):1129-1137.

[10] Rimondi E, Mavrogenis AF, Rossi G, et al. CT guided corticosteroid injection for solitary eosinophilic granuloma of the spine[J]. Skeletal Radiol, 2011, 40(6):757-764.

[11] Oguro K, Sakai H, Arai M, et a1. Eosinophilic granuloma of hone:two case reports[J]. Brain Dev, 2013, 35(4):372-375.

[12] Demura S, Kawahara N. Eosinophilic granuloma, Langerhans cell histiocytosis[A]. In: Tomita K, Kawahara N eds. Surgery of Spine Tumors[M]. Tokyo: Igaku-shoin. 2010: 131-134.

[13] Ueda Y, Murakami H, Demura S, et a1. Eosinophilic granuloma of the lumbar spine in an adult[J]. Orthopedics, 2012, 35(12):e1818-1821.