甄瑞鑫 陳賓 劉士波 祝乃強 趙龍

經椎間孔脊柱內鏡技術以出血少，椎旁肌及骨組織結構損傷輕微，住院時間短，恢復正常生活及工作快等優(yōu)勢，越來越受到臨床醫(yī)師及患者的認可。較多文獻報道經椎間孔內鏡手術后短期效果良好[1-3]。大樣本量的分析報道成功實施脊柱內鏡手術后同節(jié)段復發(fā)率為 0.8%，殘留頑固性腰痛的比例為0.4%[4]。目前，脊柱內鏡的工具及相關操作技術較以前都有較大提高，手術效果必然越來越好。近年來國內文獻報道了內鏡術后，早期主動功能鍛煉能有效提高椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的效果，縮短患者功能恢復時間及住院時間，提高患者生活質量[5-9]。但國內外文獻罕有報道經椎間孔脊柱內鏡術后，應該于何時恢復正常工作及生活。本研究回顧性分析 2015 年 9 月 2016 年 5 月，68 例于我院接受經椎間孔內鏡下髓核摘除術的患者，通過對其在經椎間孔內鏡術后不同時期回歸社會生活的隨訪分析，對患者恢復正常生活及工作的時期提供參考。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 腰椎 MRI 顯示單節(jié)段椎間盤突出，分型為中央型或旁中央型，無發(fā)育畸形，無明顯椎間隙狹窄及椎間孔狹窄；( 2 ) 腰椎過伸過屈位 X 線顯示病變節(jié)段上下位椎體后緣移動＜2 mm，椎間隙角度變化＜11°；( 3 ) 伴下肢的疼痛、麻木等神經根癥狀；( 4 ) 有完整的手術錄像資料；( 5 ) 參與了筆者的康復方案；( 6 ) 符合如下手術標準 ( 此過程由未參與手術但經驗豐富的高年資醫(yī)師通過評估手術錄像及術后復查 MRI 確定 )：① 術中鏡下標準( 圖1 )：術中鏡下以椎管以上位椎體后下緣，下位椎體后上緣骨面為參考標志，避免過多地進入椎間隙抓取髓核組織，同時手術結束時鏡下探查近端出口神經根腋部、中央椎管、遠端行走神經根部等無髓核殘留、后縱韌帶切除徹底，硬膜膨起搏動；②術后臨床標準：術后下肢神經根癥狀明顯減輕；③術后影像學標準 ( 圖2 )：術后 1 周內通過腰椎 MRI檢查與術前相比突出的髓核信號消失。

2. 排除標準：( 1 ) 有腰部手術史、腫瘤、感染、骨折等；( 2 ) 腰椎滑脫患者；( 3 ) 嚴重心、腦血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾??；( 4 ) 無法正常溝通及精神障礙者。

二、一般資料及分組

本組共納入 68 例，其中男 42 例，女 27 例，年齡 28～53 歲，平均 38 歲，其中 L3～43 例，L4～541 例，L5～S124 例。其中 7 例 ( 10.3% ) 4 周內恢復正常工作及生活，為 A 組；31 例 ( 45.6% ) 在4～8 周內恢復正常工作及生活，為 B 組；30 例( 44.1% )，在術后 8 周后恢復日常工作及生活，為C 組。其中 C 組患者中 3 例 ( 4.4% ) 因術后腰腿部疼痛劇烈，給予消除神經水腫，鎮(zhèn)痛治療后，于術后12 周內先后恢復正常工作及生活。

三、方法

1. 手術方法[1]：由經驗豐富的醫(yī)師實施，患者側臥位，腰部墊枕，0.75% 利多卡因局部浸潤麻醉后，C 型臂機透視指導下調節(jié)穿刺針由下位錐體上關節(jié)突尖，經上關節(jié)突腹側關節(jié)面經過椎間孔，到達下位椎體后上緣中點，采用逐級擴張骨鉆擴孔后置入工作套筒，實施手術，術畢留置切口引流管 24 h。

2. 術后康復方案：術后 4 周內：術后臥床至拔除切口引流管，然后腰椎支具保護下自行去衛(wèi)生間、吃飯等日常必須活動，臥床狀態(tài)下可行翻身、屈髖、屈膝等活動，并進行主動的直腿抬高練習，此期間以臥床避免腰部負重活動為主要原則。

術后 4～8 周：去除腰椎支具保護，逐漸恢復部分日常生活及工作，此期間以適應性活動為主，活動強度以不引起腰、臀部疼痛加重為原則。

圖1 手術結束時鏡下所見：減壓完成后，鏡下神經根腹側髓核徹底切除圖2 術前與術后 MRI 對比 a：術前 MRI 橫斷面示髓核脫出，壓迫硬膜囊；b：術后 MRI 橫斷面示 L5～S1 脫出髓核信號消失Fig.1 It was seen at the end of the operation; the ventral nucleus of the nerve root was completely removed when the decompression was completedFig.2 The preoperative and postoperative MRI contrast a: Preoperative MRI cross-section: the prolapsed nucleus pressing the dural sac; b:Postoperative MRI cross-section: L5 - S1 prolapsed nucleus signals disappeared

術后 8 周以后：完全恢復日常生活與工作。

四、術后隨訪與評價

分別于術前第 1 天，術后第 1 天、1 周、1.5 個月、3 個月、6 個月等時間隨訪，以 Oswestry 功能障礙指數 ( oswestry disability index，ODI ) 及疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 作為評價標準。

五、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，樣本資料術前、術后的配對t檢驗，分組資料采用 S-N-K 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、術后腰椎穩(wěn)定性評價

68 例在術后 1 個月復查時全部接受了腰椎過伸過屈位 X 線檢查，其中部分患者因腰痛原因，在接受局部阻滯后腰臀部無痛狀態(tài)下進行；45 例 ( 66.2% )術后 6 個月門診復查時接受了腰椎過伸過屈位 X 線檢查，均未發(fā)現腰椎不穩(wěn)。

二、統(tǒng)計分析

68 例均獲隨訪。術后 1.5 個月、3 個月的VAS 評分，A、B、C 三組差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )；A 組術后 6 個月的 VAS 評分與 B、C 兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )；A、B、C 三組的ODI 評分術后 1.5 個月、3 個月、6 個月差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 ) ( 表1 )。

表1 三組 VAS 及 ODI 評分比較 (±s)Tab.1 Comparison of VAS and ODI scores among the 3 groups(±s)

表1 三組 VAS 及 ODI 評分比較 (±s)Tab.1 Comparison of VAS and ODI scores among the 3 groups(±s)

注：aA、B、C 三組 VAS 及 ODI 評分值分別在各隨訪時間點進行兩兩比較，其中術后 6 個月 VAS 評分，A 組與 B、C 兩組相比，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )；b術后 6 個月 VAS 及 ODI 評分值與術前 VAS 及 ODI 評分值進行配對 t 檢驗，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )Notice: aIndicated that VAS and ODI scores of A, B, C groups at each follow-up time points were compared. Group A was compared with B and C, VAS differences were statistically significant 6 months postperatively ( P < 0.05 ). bIndicated that comparing VAS, ODI preoperatively and 6 months postoperatively, differences were statistically significant by paired t test ( P < 0.05 )

VAS術前 6.00±0.82 5.48±0.96 5.80±1.52 5.78±0.14術后 1.5 個月 4.00±0.82a 3.74±1.12a 4.00±1.74a術后 3 個月 2.00±0.58a 1.58±0.56a 1.97±1.19a術后 6 個月 2.43±0.53a 1.42±0.85a 1.20±0.89a 1.53±0.14b ODI術前 0.71±0.09 0.71±0.07 0.70±0.10 0.70±0.01術后 1.5 個月 0.31±0.05a 0.31±0.06a 0.35±0.14a術后 3 個月 0.14±0.05a 0.14±0.04a 0.17±0.13a術后 6 個月 0.12±0.06a 0.13±0.07a 0.03±0.08a 0.13±0.01b

討 論

本研究通過嚴格的篩選標準，排除目前已報道的脊柱內鏡手術失敗相關因素如髓核殘留、神經損傷、椎間隙破壞等所引起的術后疼痛所帶來的影響，采用 VAS 評分及 ODI 評分統(tǒng)計分析評價術后康復方案的作用，存在一定的客觀性[4,9]。

本研究中 3 例因術后腰腿部疼痛劇烈，考慮為術后無菌性炎癥反應導致神經根水腫，給予消除神經水腫，鎮(zhèn)痛等保守治療后，于術后 12 周內先后恢復正常工作及生活。此外未發(fā)現深靜脈血栓形成、壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，考慮原因為：( 1 ) 經椎間孔內鏡手術損傷小，術后功能障礙迅速恢復到生理狀態(tài)；( 2 ) 本研究樣本量少，未發(fā)現相關并發(fā)癥的可能。

經椎間孔脊柱內鏡手術對椎旁肌肉、關節(jié)突關節(jié)的骨質及關節(jié)囊結構損傷微小，沒有破壞腰椎的主要結構，最大限度地保持了腰部原有的生理結構狀態(tài)。Eun 等[10]在長期的隨訪研究中發(fā)現，手術節(jié)段椎間隙的高度變化與手術無相關性，亦未發(fā)現腰椎不穩(wěn)與脊柱內鏡手術相關的證據。本研究中術前與術后半年的配對t檢驗表明，術后患者的 VAS 評分平均降低 4.25 分，ODI 評分平均提高 0.58，差異有統(tǒng)計學意義，手術有效，在術后的隨訪中也未發(fā)現腰椎不穩(wěn)的現象，與前人報道相符。

Dvorak 等[11]報道在開放的腰椎髓核摘除術后，神經根粘連是影響手術療效的重要原因，約 45% 的術后患者殘留腰痛，30% 的患者殘留腿痛，并可引起生活質量降低和焦慮的發(fā)生。而術后主動的直腿抬高功能練習可以有效減輕局部神經根粘連，改善局部神經根血液循環(huán)，促進神經根的炎癥反應消退[12-13]。國內外對椎間孔鏡術后恢復只在相關文獻中有直腿抬高功能練習、術后佩戴 2～6 周腰椎支具、3 個月內避免劇烈運動等簡單建議[14-15]，并未有詳細康復計劃的報道。

但微創(chuàng)不等于無創(chuàng)，內鏡所形成的手術微小損傷，仍然需要一定的休養(yǎng)時間，使其形成瘢痕愈合，這一過程主要是椎間盤纖維環(huán)及椎小關節(jié)囊的愈合過程，約需 4～6 周，然后進入瘢痕的重塑期，并最終恢復到生理狀態(tài)，也即理論上大致分為瘢痕愈合期、瘢痕重塑期、完全恢復期三個時間段。本研究所采用康復方案為我院結合長期的臨床經驗，并根據上述三個時間段針對性的給予康復功能練習：第一階段，4 周內以避免腰部負重和過多的活動，輔以主動的非負重功能練習，給予纖維環(huán)及椎小關節(jié)囊充分的愈合時間，兼顧了預防神經根粘連及降低神經根炎癥反應的作用。第二階段 4～8 周主要為適應性訓練，促進新生瘢痕的重塑。椎間盤纖維環(huán)與椎小關節(jié)囊的損傷在此階段已經形成牢固的瘢痕愈合，因個體差異，個體的恢復程度與速度不同，個體化制定以不引起疼痛加重的活動強度作為恰當功能練習的標準，如部分恢復日常生活及工作對新生瘢痕產生適當的擠壓、牽拉作用，促進瘢痕中纖維組織重塑，這是椎間盤纖維環(huán)與椎小關節(jié)囊恢復生理功能的過渡階段。第三階段，恢復正常的日常生活及工作，進一步加大了椎間盤纖維環(huán)及椎小關節(jié)囊的擠壓、牽拉作用力，韌帶重塑繼續(xù)進行，并最終達到生理功能。三個階段逐步進行，目的是保證椎間盤纖維環(huán)與椎小關節(jié)囊的恢復持續(xù)進行，避免了突然的受力急劇變化而引發(fā)的相關問題。在本研究中，筆者通過搜集課題組納入患者的隨訪數據，并根據患者退出康復計劃并恢復正常生活及工作的時間段進行分組統(tǒng)計分析，來比較不同時間段恢復正常生活及工作對術后恢復的影響，進而找到最佳回歸社會的時機。

通過數據分析，術前與術后半年的 VAS、ODI評分相比，差異有統(tǒng)計學意義，手術有效。術后恢復日常生活及工作的時期分組比較：術后 A、B、C 三組患者的 ODI 評分在 1.5 個月、3 個月、6 個月相比，功能指數在數值上持續(xù)降低，但差異無統(tǒng)計學意義。這說明成功實施經椎間孔內鏡手術后腰腿部功能會在術后 1.5 個月內迅速恢復，主要原因為經椎間孔脊柱內鏡手術損傷小，去除病因后，手術副損傷不需要太長時間的恢復而引起功能障礙。而 A、B、C 三組在術后 1.5 個月、3 個月的 VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義；術后 6 個月，A 組較B、C 組 VAS 評分有所升高，差異有統(tǒng)計學意義。VAS 評分是一種患者對疼痛主觀感受的評價方法，A 組即 4 周內恢復正常生活及工作的患者，術后6 個月的 VAS 評分高于 B、C 兩組，均值為 2.43，表現為腰部不適，但 ODI 評分未顯示有明顯相關的功能障礙，即術后 4 周內恢復正常生活及工作可能會導致患者出現慢性的腰部疼痛，雖然不影響腰腿部功能，但卻降低了患者的就醫(yī)體驗；B、C 兩組分別為術后 4～8 周及 8 周以后恢復正常生活及工作的患者，兩組術后各時期 VAS 評分及 ODI 評分均差異無統(tǒng)計學意義，表明患者術后 4 周以后即可恢復正常日常生活及工作，延長休養(yǎng)及回歸社會的時間并不會得到更好的恢復結果?？紤]出現上述結果的原因為：手術充分去除了突出的髓核對神經的壓迫，解除了導致腰腿部功能障礙的主要因素，而脊柱內鏡手術對椎旁肌肉、椎小關節(jié)囊、纖維環(huán)的損傷微小，未破壞主要的腰椎穩(wěn)定結構，不會對腰腿部功能產生較大影響，因而術后患者腰腿部功能迅速恢復；手術對椎小關節(jié)囊、纖維環(huán)造成的副損傷雖然微創(chuàng)但不是無創(chuàng)，仍然需要一定的愈合時間，椎小關節(jié)囊及纖維環(huán)屬于韌帶組織，生理愈合時間需要4～6 周，才能使新生瘢痕組織達到一定的強度，因此，椎小關節(jié)囊與纖維環(huán) 4 周內過早地超負荷運動，影響了椎小關節(jié)囊及纖維環(huán)的恢復造成局部慢性無菌性炎癥反應，但手術副損傷部位微小，其慢性無菌性炎癥反應不足以引起嚴重的腰部疼痛，僅表現為慢性腰部不適，但在一定程度上降低了這部分患者的就醫(yī)感受；而術后 4 周以后，椎小關節(jié)囊及纖維環(huán)瘢痕組織經 4 周的生長達到了一定的強度，手術椎小關節(jié)囊及纖維環(huán)損傷微小，且保持了關節(jié)突關節(jié)囊及纖維環(huán)絕大部分的生理功能，使椎小關節(jié)囊及纖維環(huán)的術后瘢痕足夠承載其本該承擔的運動牽拉，因而不會導致疼痛加重，即使繼續(xù)延長康復時間 ( 如 C 組患者 )，也沒有得到更好的恢復結果。

綜上所述，實施經椎間孔脊柱內鏡手術的患者，雖然因其微小的手術創(chuàng)傷，術后 4 周內參與正常的生活及工作不會對術后功能的恢復造成影響，但可能出現慢性腰部疼痛造成不適；術后 4 周后恢復正常日常生活及工作更有利于術后的恢復，維持更好的生活質量及就醫(yī)感受。

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