穆曉榮 吳慶梅 洪麗莉 袁 艷

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院超聲科，重慶 401320)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)是指子宮切口瘢痕處有妊娠物種植，是在子宮內(nèi)發(fā)生的一種異位妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。隨著現(xiàn)代診斷科技的提升，近年剖宮產(chǎn)率的不斷攀升，子宮瘢痕妊娠的檢出率也有所提升。文獻(xiàn)報(bào)道所有妊娠中，瘢痕妊娠發(fā)生率為1/1800～1/2216[2]，在剖宮產(chǎn)史婦女中的發(fā)生率為0.15%，占異位妊娠比例為1%～6%[3]。CSP早期診斷困難，誤診率高，一旦處理不當(dāng)，會(huì)引起子宮大量出血，甚至危及患者生命。所以，早期明確診斷子宮瘢痕妊娠是非常重要的。本研究回顧分析我院2010年5月至2014年5月收治的26例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲聲像圖特點(diǎn)，評價(jià)經(jīng)陰道及經(jīng)腹彩色多普勒超聲在CSP中的診斷價(jià)值，為臨床早診斷，早治療提供客觀有效的依據(jù)。

1 資料和方法

1.1一般資料 2010年5月至2014年5月，我院收治的26例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者，年齡22～38歲，平均(30±4)歲，其中6例有兩次剖宮產(chǎn)史，其余均有1次剖宮產(chǎn)史，17例剖宮產(chǎn)切口為子宮下段縱切口，9例為橫切口，前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠6個(gè)月至12年，平均(6.3±3.8)年。臨床表現(xiàn)均有不規(guī)則陰道出血，其中4例無明顯停經(jīng)史，其余22例有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間35～66 d，平均(48±16)d，血HCG：120～57832U/L，15例因早孕人流來院就診，2例因外院誤診行人工流產(chǎn)術(shù)后大出血急診入院，其余因陰道不規(guī)則出血就診。

1.2儀器與方法 使用PHILIPS IU22、GE LOGIC 9、GE E8、ALOKA α5彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行診斷。使用腹部凸陣探頭(頻率3.5～5.0MHz)，陰道探頭(頻率5.0～8.0MHz)。每例患者均先使用經(jīng)腹部超聲探頭，探查子宮，雙側(cè)附件區(qū)及盆腔情況，再聯(lián)合使用經(jīng)陰道超聲探頭檢查，觀察妊娠囊著床的位置與子宮切口的位置關(guān)系，妊娠囊處子宮肌層的厚度以及周圍血流情況，同時(shí)還要觀察宮腔以及宮頸管的情況。

2 結(jié) 果

經(jīng)彩色多普勒超聲診斷為子宮切口瘢痕妊娠的26例病例中，2例行保守治療，13例行保守治療+刮宮術(shù)或藥物流產(chǎn)術(shù)，9例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+刮宮術(shù)，2例因外院行人工流產(chǎn)術(shù)后陰道大量出血轉(zhuǎn)診我院行全子宮切除術(shù)。

26例子宮切口瘢痕妊娠的超聲聲像圖表現(xiàn)為：子宮增大或稍增大，子宮峽部增寬，子宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)均未見妊娠囊回聲，大部分可清晰顯示子宮內(nèi)膜線，子宮峽部前壁切口瘢痕處可見妊娠囊回聲或混合性包塊，切口瘢痕處超聲聲像圖表現(xiàn)為以下三種情況：1)子宮下段切口處單純孕囊型：7例表現(xiàn)為妊娠囊著床于子宮下段切口處，前壁下段子宮壁肌層變薄，最薄處1～4 mm，部分向外膨隆，可見一完整的妊娠囊回聲，囊內(nèi)可見卵黃囊，部分可見胎芽及心管搏動(dòng)，CDFI于孕囊周邊探及豐富的短棒狀或環(huán)狀彩色血流來自切口瘢痕處的肌層，RI：0.35～0.56，子宮腔內(nèi)未探及妊娠囊回聲。該7例患者均行氨甲喋呤(MTX)50 mg肌肉注射保守治療，其中4例治療5～7 d后血HCG下降明顯，孕囊周邊血供減少，其中2例再行刮宮術(shù)，2例繼續(xù)隨訪血HCG及超聲檢查，3例行保守治療后效果不明顯，血HCG不降反而升高，陰道流血增加，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+刮宮術(shù)。2)靠近瘢痕及子宮下段宮腔內(nèi)妊娠囊回聲：8例表現(xiàn)為子宮下段宮腔內(nèi)可見妊娠囊回聲，其內(nèi)可見卵黃囊，孕囊被拉長，形態(tài)不規(guī)則，部分可見妊娠囊伸入瘢痕處，子宮下段前壁肌層無明顯變薄 。該8例患者中，3例行保守治療+刮宮術(shù)，4例行保守治療+藥物流產(chǎn)，1例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+刮宮術(shù)，血HCG均下降明顯。3)不均質(zhì)團(tuán)塊型：11例表現(xiàn)為子宮切口瘢痕處探及一不均質(zhì)腫塊影像，其內(nèi)回聲雜亂，可見高回聲，減弱回聲及無回聲雜亂分布，局部肌層菲薄，腫塊在子宮前壁肌層呈侵潤性生長，包塊較大者可見該處子宮漿膜層消失，腫塊向外突起。CDFI于腫塊周邊探及豐富的彩色血流信號(hào)，于腫塊內(nèi)探及等號(hào)狀及點(diǎn)狀彩色血流信號(hào)，頻譜為低阻血流，RI：0.45±0.10。該11例患者中，5例患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+刮宮術(shù)，4例行保守治療5 d后，腫塊大小稍減小，內(nèi)部回聲無明顯變化，但腫塊周邊血流減少，治療20 d后，腫塊明顯縮小，腫塊周邊血供明顯減少，甚至部分消失，RI值升高。2例外院轉(zhuǎn)診患者急診超聲檢查于子宮下段瘢痕處探及不均質(zhì)腫塊，因大量陰道出血，失血性休克行全子宮切除術(shù)。

圖1 女性患者，29歲，剖宮產(chǎn)2次，現(xiàn)停經(jīng)45 d，陰道流血10 d，經(jīng)陰道及經(jīng)腹超聲圖像：不均質(zhì)團(tuán)塊型

26例患者均行經(jīng)腹部及經(jīng)陰道超聲檢查，觀察瘢痕妊娠的血流情況，肌層厚度，回聲結(jié)構(gòu)等均優(yōu)于單獨(dú)經(jīng)腹部超聲，而經(jīng)腹部超聲可以整體觀察瘢痕妊娠的位置，與子宮下段的關(guān)系以及子宮體，宮頸及雙側(cè)附件區(qū)情況，所以，診斷子宮切口瘢痕妊娠時(shí)，要經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲聯(lián)合應(yīng)用，以獲取更全面的聲像圖特點(diǎn)。

圖2 患者，36歲，剖宮產(chǎn)1次，現(xiàn)停經(jīng)63 d，陰道流血2 d，經(jīng)陰道及經(jīng)腹超聲圖像：靠近瘢痕及子宮下段宮腔內(nèi)妊娠囊回聲型

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是由于前次剖宮產(chǎn)導(dǎo)致子宮瘢痕處妊娠囊著床，周圍被纖維瘢痕組織及子宮肌層包圍，該處纖維組織多，肌層薄弱，若處理不當(dāng)易導(dǎo)致子宮破裂和難以控制的陰道大出血，懷疑早期就可能發(fā)生子宮破裂，危及患者生命。因此，早期診斷，即時(shí)治療至關(guān)重要。目前，致子宮下段切口瘢痕處受精卵種植的原因尚不明確，存在多種爭論[4-5].

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠沒有明顯的特異性臨床表現(xiàn)，大多表現(xiàn)為停經(jīng)后無規(guī)律的陰道出血，有時(shí)伴腹痛，因此，經(jīng)陰道及經(jīng)腹彩色多普勒超聲檢查為診斷該病提供直接可靠的依據(jù)。其超聲聲像圖表現(xiàn)分為三種類型：1)子宮下段切口瘢痕處妊娠囊回聲，孕囊周邊血供豐富，前壁下段子宮壁肌層變薄，部分向外膨隆；2)子宮下段靠近瘢痕處宮腔內(nèi)妊娠囊回聲，孕囊形態(tài)不規(guī)則，一般被拉長部分可見妊娠囊伸入瘢痕處，本型子宮下段前壁肌層無明顯變?。?)表現(xiàn)為子宮切口瘢痕處探及一不均質(zhì)腫塊影像，其內(nèi)回聲雜亂，可見高回聲，減弱回聲及無回聲雜亂分布，局部肌層菲薄，腫塊在子宮前壁肌層呈浸潤性生長，包塊較大者可見該處子宮漿膜層消失，腫塊向外突起。CDFI于腫塊周邊探及豐富的彩色血流信號(hào)。各型超聲聲像圖表現(xiàn)不一，其臨床治療方法以及預(yù)后完全不一致。

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查與經(jīng)腹超聲檢查各有優(yōu)勢，經(jīng)腹彩色多普勒超聲檢查可以全面反映患者盆腔，子宮體，宮頸及雙側(cè)附件區(qū)情況，而經(jīng)陰道超聲檢查可以清楚顯示子宮下段前壁剖宮產(chǎn)切口瘢痕處情況，子宮前壁肌層是否存在，妊娠囊或腫塊與切口瘢痕的位置關(guān)系以及該處彩色多普勒血流情況，所以，為了提高診斷的準(zhǔn)確度，我院診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠均采用經(jīng)腹部超聲檢查聯(lián)合陰道超聲檢查，可以更準(zhǔn)確地檢查出妊娠囊的位置，妊娠囊和膀胱之間肌層的厚度能更準(zhǔn)確地測量，局部放大后可以利用彩色多普勒清楚顯示妊娠囊或腫塊內(nèi)部及周邊血流及阻力指數(shù)情況。

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠需要與宮頸妊娠，滋養(yǎng)葉細(xì)胞及難免流產(chǎn)疾病相鑒別。1)宮頸妊娠表現(xiàn)為宮頸與子宮體相連呈葫蘆狀，宮頸膨大如球狀，宮體及峽部變小，宮腔內(nèi)無妊娠囊，宮頸管內(nèi)可見胚囊回聲或不均質(zhì)回聲腫塊，胚胎組織不超過宮頸內(nèi)口，部分胚囊周邊可見彩色血流，宮頸內(nèi)口關(guān)閉，宮頸外口部分?jǐn)U張，其病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為絨毛著床于宮頸腺體上。 2)滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病多繼發(fā)于葡萄胎，流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，侵襲子宮前壁下段時(shí)，可表現(xiàn)為肌層的不均勻蜂窩狀回聲，當(dāng)病灶形成病理性動(dòng)靜脈瘺時(shí)，血管走形更加扭曲雜亂，CDFI于其內(nèi)可見異常豐富的低阻血流信號(hào)，并且滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病血HCG水平多發(fā)異常升高，血HCG水平在切口瘢痕妊娠表現(xiàn)常低于正常妊娠[6]。3)難免流產(chǎn)超聲表現(xiàn)為妊娠囊變形，下移至宮頸內(nèi)口或?qū)m頸管內(nèi)，孕囊及其周圍血流無彩色信號(hào)。綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠具有相對特征性的超聲聲像圖表現(xiàn)，目前對CSP診斷公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，有文獻(xiàn)報(bào)道其診斷靈敏度達(dá)86.4%[7]。而經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合經(jīng)腹部超聲檢查，更加提高診斷該病的可靠性，早期診斷，為臨床制定治療方案以及隨訪治療效果提供客觀、可靠的依據(jù)。

[1] 段麗芬,徐虹,何萍,單麗萍. 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治的應(yīng)用[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2014,25(04):260-262.

[2] Uitrasound Obstet Gynecol，2003，21(3)：220-227.

[3] Arch Gynecol Obstet，2005，271(1)：178-181.

[4] 李莉，李永強(qiáng).剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠的診治進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，18(9)：1346-1349.

[5] 劉志強(qiáng)，彭芝蘭，劉輝，等.剖宮產(chǎn)子宮切口部位異位妊娠的診斷與治療[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006，5(10)：781-782.

[6] 陳飛，彩色多普勒超聲在子宮切口瘢痕妊娠診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，1：15-16.

[7] Rotas MA，Haberman S,Levgur M.Cesarean scarectopic pregnaneies:Etiology,diagnosis,and managerent [J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.