肖楠

[摘 要]公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中的重要組成部分，承擔了大多數(shù)社會醫(yī)療服務工作，作為醫(yī)療服務體系的絕對主體，在醫(yī)改過程中具有主導作用。因為公立醫(yī)院具有公益性和非營利性，其內(nèi)部績效分配制度既要與其他營利性醫(yī)療機構(gòu)區(qū)別開來，在維護公共健康的要求的基礎上，也要體現(xiàn)出服務對象滿意度，對工作人員起到激勵和監(jiān)督的作用。

[關鍵詞]公立醫(yī)院；績效改革；醫(yī)改

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2018.17.102

1 引 言

公立醫(yī)院醫(yī)療改革對公立醫(yī)院績效收入提出了更多的要求和標準，要求建立健全公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效評價機制，規(guī)范行為標準，加強專業(yè)性。

公立醫(yī)院人員績效收入主要分為基礎性績效收入和獎勵性績效收入兩部分。其中，基礎性績效收入是根據(jù)職工職稱、工齡逐年調(diào)整，基本上是穩(wěn)步上升的。由于基礎性績效收入具有“工資”性質(zhì)，往往相對固定。而獎勵性績效收入則是具有“獎金”性質(zhì)，主要是與工作量掛鉤，按比例提成收入。這部分收入跟當期的收入、支出都有很大關系，因此醫(yī)療收入的增減、醫(yī)療支出的增減都會直接影響到獎勵性績效的高低，具有浮動性和不確定性。

2 公立醫(yī)院現(xiàn)行績效分配制度的缺點

2.1 評價指標過于單一，缺乏全局意識

公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，職工工資主要依靠職稱、職務、工齡來核定，過于簡單，往往一評定終身，很多職工為了評職稱，把時間和精力放在考證上，缺乏實際經(jīng)驗的積累。而獎勵性績效收入又具有“提成”性質(zhì)，容易造成只看數(shù)量，不注重質(zhì)量的結(jié)果。同時，公立醫(yī)院涵蓋多種專業(yè)技術人員，不能統(tǒng)一按照某一標準，使得績效評價不具有同一性和可比性。

2.2 評價標準偏重經(jīng)濟效益，缺少社會效益指標

公立醫(yī)院的醫(yī)生的獎勵性績效收入通常是根據(jù)收入減去支出后的結(jié)余，按照一定比例提成得出的。這種計算方式使得醫(yī)生為了獲得更高的收入，給患者增加不必要的檢查，開大處方，增加患者的經(jīng)濟負擔。公立醫(yī)院是公益性的事業(yè)單位，其主旨是服務社會公眾，為其他醫(yī)療服務機構(gòu)起指導作用。由于醫(yī)療衛(wèi)生材料、藥品等的成本在逐年上升，老百姓“看病貴”的問題日益突出，將醫(yī)務人員的績效收入與醫(yī)療收入直接掛鉤無疑會繼續(xù)增加看病成本。

2.3 評價制度具有局限性，不具有可持續(xù)發(fā)展性

醫(yī)務人員的職稱評定一旦確定，就會是終身制的，這樣一來，就會使其放松繼續(xù)進修學習的動力，同時滋生安心養(yǎng)老的消極情緒，無論對其自身的發(fā)展還是公立醫(yī)院的醫(yī)療水平的提高都是負面的。人事制度考核制度不完善，往往停留在考勤檢查、單位內(nèi)部評比等，不能更好地與實際崗位需要相結(jié)合，起不到監(jiān)督和激勵的實際效果，多半流于形式，職工也容易摸索出規(guī)律，逃避檢查。即便檢查出違規(guī)違紀現(xiàn)象，大多就是一次性經(jīng)濟懲罰，并不能起到警示作用。

3 對公立醫(yī)院績效分配制度的建議

3.1 社會效益指標作為首要標準

樹立公立醫(yī)院的服務意識，必須要破除公立醫(yī)院的逐利思想。績效收入不應該與醫(yī)療收入掛鉤，而是與患者滿意度、患者數(shù)量等服務性指標相關聯(lián)。為了破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端，目前公立醫(yī)院已經(jīng)取消了藥品加成率，部分衛(wèi)生材料的價格也做出了一定的下調(diào)，這使得公立醫(yī)院對藥品收入的依賴度將為負數(shù)，但是對于職工來說，只要個人收入與藥品收入還有聯(lián)系，還是會多開藥，開貴藥。因此，只有徹底將二者取消關聯(lián)，才能讓醫(yī)生僅從患者自身病情出發(fā)，只開必用藥。同時，要加強職工思想道德教育，使其勇于承擔社會責任，增強社會責任感，彰顯公立醫(yī)院公益性。

在公立醫(yī)院年度個人考評中加大患者反饋比重，降低證書、論文等的評分占比。只有老百姓最終受益，才能算是實現(xiàn)了社會的公益性。將患者反饋意見納入評價指標，一方面，可以起到監(jiān)督作用，使得公立醫(yī)院的工作人員可以潔身自愛，規(guī)范行業(yè)道德標準；另一方面，也是對認真務實的工作人員的一種肯定。實際工作中，很多醫(yī)護工作者由于全身心投入醫(yī)療工作中，沒有時間考職稱、發(fā)論文、做課題，導致其醫(yī)療水平很高，書面化的“硬件”很少。因此，應加大對實際醫(yī)療業(yè)務工作質(zhì)和量的考評比重，鼓勵醫(yī)務人員將更多的精力投入到日常的實際工作中去。

3.2 醫(yī)療服務指標占比應多考慮實際使用率

公立醫(yī)院現(xiàn)行評價指標多為量化，比如就診人次、手術例數(shù)、檢查收入等，然后對于醫(yī)療服務的質(zhì)量評價指標缺乏重視。建議將醫(yī)療服務是否便捷和適宜等情況納入評價指標，增加單次診療時間、單病種診療次數(shù)等指標。一方面可以促進公立醫(yī)院合理、規(guī)范診療，另一方面也能降低公立醫(yī)院的運行成本，節(jié)省不必要的開支，減少醫(yī)療資源的浪費。

公立醫(yī)院往往都有財政撥款，醫(yī)療設備占醫(yī)療支出的很大比重。因此，預算管理、固定資產(chǎn)使用效率等指標也應納入公立醫(yī)院績效考評體系。購進大型設備之前一定要做好預算工作，考慮設備使用率，避免國有資產(chǎn)的浪費。公立醫(yī)院的醫(yī)護工作者一定要區(qū)別于民營醫(yī)院，不僅僅是要以非營利為目的，更要具備全局意識，要樹立為人民服務的社會意識。因此，降低醫(yī)療支出不僅僅是為了個人績效考慮，更是為了社會資源的合理配置，減少財政支出，是一件利國利民的事情。

3.3 加大科研投入，增強可持續(xù)發(fā)展性

公立醫(yī)院因為每天接診大量病患，因此在醫(yī)學科研上享有很多病例，對于學術研究提供了很多有用的資源。公立醫(yī)院肩負著社會責任，應該更多地利用好這些便利條件，加大對科研的人力、物力的投入，成立專業(yè)小組，加大對臨床疾病、新型藥品的研發(fā)。特別是面對突發(fā)的醫(yī)療事件，公立醫(yī)院都是需要承擔最主要的醫(yī)療任務的。面對突發(fā)事件，醫(yī)療科研小組就應該做出最及時的應急預案。而這些能力也都應納入績效考核里面。

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)在變革，但是醫(yī)學美德要傳承，這就需要衛(wèi)生人才的培養(yǎng)與建設。老一輩的醫(yī)療工作者雖然科學技術手段比較簡單，但是他們與病患的交流更為緊密，因此醫(yī)患矛盾較現(xiàn)在要少很多。而現(xiàn)在，雖然科技發(fā)展日新月異，但是人們對醫(yī)生、醫(yī)院的抱怨卻是越來越多?？冃Э己瞬粌H僅是收入分配的一種核算方式，更是醫(yī)療行業(yè)自省的一個過程。公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生體系中最重要的一部分，首先就要用可持續(xù)發(fā)展的眼光來對待，醫(yī)德醫(yī)風的建設是必不可少的。將道德行風指標納入績效收入評價體系。一方面可以杜絕“紅包”現(xiàn)象，降低患者的看病成本；另一方面也是樹立醫(yī)療行業(yè)“治病救人”的最根本理念。

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