（徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院顱底腫瘤外科 江蘇 徐州 221002）

張慧 陳洪福 苗發(fā)安 紀(jì)培志 范月超（通訊作者）

垂體腺瘤占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的10%～15%，除催乳素腺瘤目前指南推薦起始治療為藥物治療外，其他亞型的垂體腺瘤的一線治療方案均為手術(shù)治療。隨著神經(jīng)外科微侵襲理念的深入和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻—蝶入路切除垂體瘤得到廣泛應(yīng)用，可最大限度地?cái)U(kuò)大顯露和切除范圍，成為極有前景的治療方式。本院2015年1月—2016年1月應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)38例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月—2016年1月，選取本院38例行內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)的垂體瘤患者,其中男18例,女20例,年齡16～74歲,中位年齡30.4歲,病程4個(gè)月～2年,術(shù)前均未進(jìn)行藥物或放射治療，術(shù)前均行頭部或鞍區(qū)磁共振成像(MRI)及蝶竇CT冠狀檢查，以明確腫瘤大小、形態(tài)、與周?chē)M織的關(guān)系以及了解蝶竇分隔和氣化情況。其中有頭痛癥狀者21例，視力視野異常者30例，激素分泌異常者15例；全部患者均行術(shù)后病理檢查確診。

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者均行垂體MRI增強(qiáng)掃描和鞍區(qū)冠狀位CT檢查（見(jiàn)圖1A-B）。腫瘤主要位于鞍區(qū)，以鞍內(nèi)為主，其中直徑＜1cm的11例，直徑1～3cm的24例，直徑＞3cm的2例，其中1例侵襲一側(cè)海綿竇。

圖1 患者男性，73歲，因雙眼視物模糊5月余入院A：術(shù)前MRI增強(qiáng)B：術(shù)后MRI增強(qiáng)

1.3 治療方法

術(shù)前患者均行垂體激素檢查；術(shù)前2～3d每日頓服強(qiáng)的松20mg；視力視野檢查。手術(shù)方法：取仰臥位,全身麻醉后，神經(jīng)內(nèi)鏡為30°硬性內(nèi)鏡，經(jīng)右側(cè)鼻孔入路(鼻中隔嚴(yán)重右偏曲采用左側(cè)鼻孔)。麻黃堿收縮鼻甲后，內(nèi)鏡直視下經(jīng)單側(cè)鼻孔進(jìn)入鼻腔，觀察鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，選擇中鼻甲和鼻中隔問(wèn)為手術(shù)通道，逐步擴(kuò)張通道，沿中鼻甲向上探查，可到達(dá)蝶篩隱窩，隱窩內(nèi)即為蝶竇開(kāi)口（圖1C）。多數(shù)患者于蝶竇開(kāi)口附近切開(kāi)鼻黏膜，少數(shù)巨大腺瘤制作帶蒂鼻黏膜瓣。用磨鉆磨除蝶竇前壁和鼻中隔后部骨質(zhì)，開(kāi)放蝶竇腔，去除蝶竇黏膜，磨鉆磨除蝶竇間隔，顯露鞍底，磨鉆磨開(kāi)鞍底下部骨質(zhì)(圖1D)，直徑約為1cm，顯露鞍底硬膜(圖1E)，用直鐮狀刀十字或放射狀切開(kāi)硬膜(圖1F)，顯露腫瘤。先用取瘤鑷取部分腫瘤組織留病理檢查，然后用環(huán)形刮匙和吸引器分塊切除腫瘤，注意保護(hù)周?chē)Y(jié)構(gòu)，切除腫瘤的順序應(yīng)從前下切向后下，再?gòu)暮笊系角吧希@樣可更大程度地切除腫瘤。對(duì)于侵入海綿竇和鞍上生長(zhǎng)的腫瘤，內(nèi)鏡直接進(jìn)入海綿竇、鞍上進(jìn)行觀察、切除；腫瘤切除后采用不可吸收人工硬膜和明膠海綿重建鞍底(圖1G)，部分術(shù)中明確腦脊液漏的病例采用多重加固重建鞍底的方法(自體脂肪、肌肉、筋膜、人工硬膜等)，漏口范圍大、腦脊液漏明顯者常輔以腰穿持續(xù)外引流。術(shù)后頭部抬高30°,抗生素預(yù)防感染,記錄好液體出入量。

圖1 C：蝶竇開(kāi)口 D：磨出鞍底骨質(zhì) E：鞍底硬膜 F：放射狀切開(kāi)硬膜 G：腫瘤切除后瘤腔重建。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

手術(shù)時(shí)間1.5～2.5h,平均手術(shù)時(shí)間2h,絕大多數(shù)患者2周內(nèi)治愈,平均住院7～10d。38例患者中病灶全部切除者33例（86.84%），大部分切除者4例（10.52%），部分切除者1例（2.63%）；術(shù)后有33例患者臨床癥狀得到不同程度改善，治療總有效率86.84%，其中術(shù)前視力減退、視野缺損者30例術(shù)后有25例恢復(fù)正常，術(shù)前異常閉經(jīng)者15例術(shù)后均恢復(fù)正常，術(shù)前頭痛患者21例術(shù)后有20例癥狀基本消失，術(shù)前泌乳素升高患者6例，術(shù)后有5例恢復(fù)正常；術(shù)前生長(zhǎng)激素9例，術(shù)后6例恢復(fù)正常；術(shù)后隨訪3個(gè)月,無(wú)復(fù)發(fā)，未見(jiàn)顱內(nèi)感染、視神經(jīng)損傷、顱內(nèi)出血以及垂體功能低下等癥狀發(fā)生。

2.2 術(shù)后發(fā)癥及處理

1例患者麻醉清醒后雙眼視力明顯下降，復(fù)查CT提示鞍內(nèi)填塞物較多，視交叉明顯受壓，再次手術(shù)取出鞍內(nèi)填塞物后視力恢復(fù)正常。2例患者術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性尿崩癥，予垂體后葉素治療后好轉(zhuǎn)，15例患者術(shù)中出現(xiàn)腦脊液滲漏，經(jīng)術(shù)中修補(bǔ)填塞，術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏，1例患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，予以腰大池置管引流1周后腦脊液漏停止。

3.討論

垂體腺瘤占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的10%～15%，除催乳素腺瘤目前指南推薦起始治療為藥物治療外，其他亞型的垂體腺瘤的一線治療方案均為手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)于各種類(lèi)型較大或侵襲性生長(zhǎng)、已有視神經(jīng)及其他壓迫癥狀、已出現(xiàn)下丘腦反應(yīng)和腦積水的垂體瘤，微腺瘤中的ACTH瘤、無(wú)法承受藥物治療的GH瘤以及不耐受或治療不敏感的PRL和GH瘤可采取手術(shù)治療，無(wú)功能腺瘤如有壓迫癥狀一般均需手術(shù)治療。

內(nèi)鏡被應(yīng)用于神經(jīng)外科領(lǐng)域，其具有靈活、損失小全景化視野等優(yōu)點(diǎn)，其中內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶手術(shù)切除垂體瘤的技術(shù)已比較成熟。這項(xiàng)技術(shù)的核心是進(jìn)一步減少以往手術(shù)入路的創(chuàng)傷，擴(kuò)大了病灶的暴露，增加直觀切除病變的機(jī)會(huì)。一般而言，適合經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)的垂體腺瘤絕大多數(shù)也可行內(nèi)鏡輔助下經(jīng)單鼻孔入路手術(shù)。而對(duì)于巨大的向鞍上生長(zhǎng)或侵犯兩側(cè)海綿竇的腫瘤，只要沒(méi)有明顯偏向一側(cè)，亦可采用內(nèi)鏡手術(shù)，而影像資料提示瘤組織較硬韌，或腫瘤明顯偏向一側(cè)、向鞍上背側(cè)或向額葉底部生長(zhǎng)者不宜選擇此方法[1]。

近期有學(xué)者[2]認(rèn)為即使對(duì)于大腺瘤和巨大腺瘤內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔蝶竇手術(shù)也有替代開(kāi)顱成為一線治療的趨勢(shì)。垂體腺瘤為良性腫瘤，全切是治愈的主要方法。術(shù)后垂體血液激素水平是一個(gè)很重要的指標(biāo)，可以提示腫瘤是否完全切除。本研究中，術(shù)前泌乳素升高患者6例，術(shù)后有5例恢復(fù)正常，術(shù)前生長(zhǎng)激素9例，術(shù)后6例恢復(fù)正常，內(nèi)鏡下切除垂體腫瘤較顯微鏡下切除腫瘤有一定的優(yōu)勢(shì)[3]。由于術(shù)中需要擴(kuò)大暴露及腫瘤侵犯蛛網(wǎng)膜，經(jīng)蝶手術(shù)常在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)腦脊液鼻漏，本組38例中，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液鼻漏15例，通過(guò)內(nèi)鏡下修補(bǔ)及保守治療得到控制[4]。

神經(jīng)內(nèi)鏡也有其不足之處：神經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)術(shù)者的業(yè)務(wù)水平要求較高，操作空間狹小，內(nèi)鏡在術(shù)野中移動(dòng)較容易造成正常組織的損傷，特別是成角內(nèi)鏡顯示的是側(cè)方圖像，不熟練者更易造成不必要的損傷；神經(jīng)內(nèi)鏡處理意外情況時(shí)局限性較大，如出現(xiàn)大出血時(shí)，內(nèi)鏡下止血困難時(shí)常常需要開(kāi)顱處理；神經(jīng)內(nèi)鏡呈現(xiàn)的二維圖像缺乏立體感[5]，使不熟練者有不適感，對(duì)術(shù)野深度和寬度估計(jì)存在偏差，還有在狹窄的腔隙內(nèi)操作工具使用不協(xié)調(diào)，但是只要通過(guò)系統(tǒng)的訓(xùn)練和臨床醫(yī)師扎實(shí)的理論知識(shí)，再通過(guò)集成應(yīng)用現(xiàn)代高科技技術(shù)，這些問(wèn)題都能夠迎刃而解[6]。

因此，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶治療垂體瘤的術(shù)式，因其創(chuàng)傷小、治療效果好、并發(fā)癥相對(duì)較少的優(yōu)勢(shì)，可推廣應(yīng)用。

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