姜登強(qiáng) 馬瑞

自“限抗令”推行以來, 我國抗生素合理應(yīng)用水平明顯提高, 社會大眾對抗生素的合理應(yīng)用認(rèn)識水平明顯提升。但相較于歐美等發(fā)達(dá)國家, 我國抗生素使用率仍然較高, 仍有較大的改進(jìn)空間?？股氐牟缓侠響?yīng)用是細(xì)菌耐藥的重要原因之一［1］。細(xì)菌耐藥機(jī)制較復(fù)雜, 理論上根據(jù)細(xì)菌耐藥機(jī)制指導(dǎo)臨床抗生素合理應(yīng)用, 能夠降低抗生素耐藥風(fēng)險［2］。為進(jìn)一步提升抗生素的合理應(yīng)用水平, 降低耐藥率, 醫(yī)院嘗試2016年10月在藥劑科的指導(dǎo)下, 分析原有抗生素使用缺陷,制定針對性的質(zhì)量改進(jìn)對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年10月～2016年9月收治住院、手術(shù)患者4087例設(shè)為改進(jìn)前組, 其中男2611例、女1476例, 平均年齡(51.3±20.6)歲。另選取2016年10月～2017年9月收治手術(shù)、住院患者4112例設(shè)為改進(jìn)后組, 其中男2625例、女1487例, 平均年齡(52.1±19.4)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 醫(yī)院2016年10月嘗試開展“抗生素合理應(yīng)用質(zhì)量改進(jìn)活動”, 由藥劑科的工作人員共同基于細(xì)菌耐藥機(jī)制, 分析抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀, 對產(chǎn)生耐藥菌株的危險因素制定針對性的質(zhì)量改進(jìn)對策。主要方法包括以下幾個方面。

1.2.1 細(xì)菌耐藥機(jī)制 細(xì)菌耐藥機(jī)制非常復(fù)雜, 按照機(jī)制產(chǎn)生的源頭可以分為天然耐藥、獲得性耐藥兩種。天然耐藥主要與細(xì)菌自身基因突變有關(guān), 基因突變通過滅活機(jī)制、靶位改變、滲透屏障、藥物攝取減少、主動外排、胞膜主動轉(zhuǎn)運減少等機(jī)制產(chǎn)生耐藥［3］。獲得性耐藥與相互作用有關(guān), 從臨床用藥的角度來看, 其與預(yù)防性抗生素應(yīng)用率不達(dá)標(biāo)、藥物抗菌譜與感染病原菌不符、藥物輪替不到位等因素有關(guān)。長期使用一種抗生素, 會產(chǎn)生沖浪效應(yīng), 在藥物篩選情況下,細(xì)菌的更新?lián)Q代更快, 基因突變風(fēng)險高。

1.2.2 質(zhì)量改進(jìn)對策

1.2.2.1 提高病原菌的預(yù)測水平, 從而提高藥物抗菌譜與感染病原菌的相符率, 主要對策：①需要重視病原菌的監(jiān)測,提高采樣率, 說服患者及其家屬擴(kuò)大采樣的范圍, 做好與院感辦的合作, 每個科室都需要建立自身的病原菌檢測體系。深入分析病原菌譜、感染流行病學(xué)特征, 分析不同類型病原菌感染的危險因素、臨床表現(xiàn), 患者出現(xiàn)感染后, 能夠第一時間了解患者的感染病原體類型, 如小兒社區(qū)獲得性肺炎、下呼吸道感染多見病毒感染、支原體肺炎等。需要各個科室的合作, 各司其職, 提高病原菌監(jiān)測的水平?？剖倚枰岣卟蓸勇省⑺蜋z質(zhì)量, 檢驗科需要做好病原學(xué)分析質(zhì)量,降低實驗室污染率, 規(guī)范化藥敏試驗, 以指導(dǎo)臨床用藥［4］。藥物過敏性試驗需要規(guī)范化, 選擇合適的藥物品種、擴(kuò)大代表品種數(shù)量, 按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所、臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量控制, 降低差錯率。②縮短病原學(xué)分析的時間, 提高報告的利用效率。a.需要積極推行病原體快速檢測技術(shù)。重視發(fā)揮細(xì)菌快速鑒定儀、藥敏分析儀器作用, 提高細(xì)菌檢出效率, 從而快速判斷病原菌的種類。b.需要建立完善分級報告制度, 充分利用信息技術(shù), 簡化報告的流程, 縮短報告的時間, 及時將檢驗的結(jié)果反饋給臨床科室、藥劑科。

1.2.2.2 提高個體化用藥的水平, 降低耐藥的風(fēng)險 ①選擇合適的品種, 每月統(tǒng)計分析細(xì)菌耐藥趨勢、耐藥趨勢與機(jī)制關(guān)系、藥物使用與耐藥趨勢關(guān)系, 分析其中存在的問題,從而指導(dǎo)預(yù)防性用藥, 避免盲目用藥。提高聯(lián)合用藥水平,恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥, 提高覆蓋率。②制定合理的用藥策略, 抗生素的藥代動力學(xué)、藥效學(xué)研究, 進(jìn)行臨床研究、文獻(xiàn)分析, 掌握藥理特點, 建立藥物的使用劑量、時間、方法標(biāo)準(zhǔn),如環(huán)丙沙星抑菌曲線下面積(AUIC)＜100, 需要合理的掌握用藥的策略, 將AUIC控制在100以上。③判斷細(xì)菌耐藥機(jī)制、耐藥表型、基因型, 分析耐藥趨勢, 提供藥訊, 指導(dǎo)抗生素的選擇, 監(jiān)測結(jié)果顯示產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢他啶耐藥率高于非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌, 而產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌占30%～40%, 在婦產(chǎn)科檢出率相對較高, 需要限制頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢他啶使用［5］。④氨卡西林、環(huán)丙沙星、四環(huán)素等, 其耐藥趨勢變化小, 而阿米卡星、左氧氟沙星等被稱為低耐藥可能性藥物, 需要合理的優(yōu)選低耐藥可能性藥物, 盡量選擇那些耐藥性比較穩(wěn)定的藥物。⑤提高藥學(xué)監(jiān)護(hù)的比重, 在耐藥菌檢出率較高的肝膽外科、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)內(nèi), 藥學(xué)監(jiān)護(hù)率≥20%, 危重癥患者≥40%, 進(jìn)行藥代動力學(xué)分析, 維持血藥濃度在有效濃度以上［6］。

1.2.2.3 做好抗生素應(yīng)用的管理 ①避免長期應(yīng)用一種抗生素, 如有報道顯示美羅培南取代亞胺培南后誘發(fā)多重耐藥鮑曼不動桿菌的流行, 盡管其不容易誘導(dǎo)耐藥, 但因使用量、頻率上升, 也容易導(dǎo)致耐藥, 為防止“沖浪現(xiàn)象”, 需要嚴(yán)格控制輪替, 控制使用量、頻率?？剖医y(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)2016年ESBLs大腸桿菌對環(huán)丙沙星、頭孢他啶、慶大霉素、復(fù)方新諾明、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率＞50%, ESBLs肺炎克雷伯菌對頭孢他啶、慶大霉素、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率＞50%。ESBLs大腸桿菌對環(huán)丙沙星、頭孢他啶、慶大霉素、復(fù)方新諾明、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率高于非ESBLs大腸桿菌, ESBLs肺炎克雷伯菌對頭孢他啶、慶大霉素、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率高于非BLs肺炎克雷伯菌, 故計劃在2016年對于在ESBLs大腸桿菌檢出率較高的科室, 減少環(huán)丙沙星、頭孢他啶、慶大霉素、復(fù)方新諾明、哌拉西林/他唑巴坦的使用, 同時計劃在未來12個月, 輪替使用頭孢替坦、頭孢吡肟、頭孢噻肟等藥物。②做好用藥的輪替管理, 要求藥師避免習(xí)慣性的使用某一藥物, 需要根據(jù)藥學(xué)部提供的標(biāo)準(zhǔn)、輪替用藥規(guī)章制度, 結(jié)合病情、耐藥率、藥物使用情況調(diào)查,分散、均衡的使用。藥學(xué)部需要做好輪替耐藥的安排, 如對于經(jīng)驗性用藥優(yōu)選使用哌拉西林/他唑巴坦, 6個月后則可改為頭孢噻肟, 根據(jù)病原學(xué)監(jiān)測結(jié)果合理的安排各類抗生素的藥物的循環(huán)周期, 對于高耐藥可能性的藥物, 如環(huán)丙沙星、慶大霉素、頭孢他啶等, 需要提高循環(huán)的頻率［7］。③特別關(guān)注特定藥物, 重視PDCA循環(huán)管理, 如第三代頭孢抗生素需要進(jìn)行專項管理。在病原學(xué)監(jiān)測期間若出現(xiàn)異常, 某一種藥物的耐藥率上升, 超出正常變動, 則需要提高警惕, 停藥＞4周,找出原因后再進(jìn)行用藥。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組抗生素使用率, 預(yù)防性抗生素應(yīng)用率、耐藥菌檢出率、多重耐藥菌檢出率、病原學(xué)檢查率,抗生素處方不合格發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

改進(jìn)后組醫(yī)院抗生素使用率、預(yù)防性抗生素應(yīng)用率、耐藥菌檢出率、多重耐藥菌檢出率、抗生素處方不合格發(fā)生率分別為17.92%、6.27%、2.36%、1.80 %、2.17%, 低于改進(jìn)前組的20.19%、8.05%、3.87%、2.59%、4.24%, 病原學(xué)檢查率6.91%高于改進(jìn)前組5.41%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組改進(jìn)前后醫(yī)院抗生素使用以及耐藥菌感染情況比較［n(%)］

3 討論

細(xì)菌耐藥機(jī)制十分復(fù)雜, 主要包括以下幾個方面：①藥物抗菌譜與感染病原菌的不相符, 從而導(dǎo)致細(xì)菌耐藥；②個體化用藥水平不足, 藥物的劑量、時間不當(dāng), 療效不佳, 細(xì)菌耐藥；③抗生素的使用與整個環(huán)境內(nèi)的病原菌不相匹配,如長期使用一種抗生素, 產(chǎn)生沖浪效應(yīng), 經(jīng)過篩選, 耐藥菌株產(chǎn)生、擴(kuò)散幾率上升。對此, 醫(yī)院嘗試制定針對性的改進(jìn)對策, 通過加強(qiáng)病原學(xué)監(jiān)測水平、縮短病原學(xué)分析時間等措施, 提高預(yù)防性應(yīng)用抗生素抗菌譜與感染病原菌的相符率。重視提高個體化用藥的水平, 包括選擇合適的品種、制定合理的用藥策略、做好藥學(xué)監(jiān)護(hù)等, 從而提高抗生素使用療效,縮短感染控制的時間。最后, 重視抗生素的合理管理, 包括輪替用藥、預(yù)防“沖浪顯像”、關(guān)注特定藥物［8］。結(jié)果顯示,改進(jìn)后組醫(yī)院抗生素使用率、預(yù)防性抗生素應(yīng)用率、耐藥菌檢出率、多重耐藥菌檢出率、抗生素處方不合格發(fā)生率分別為17.92%、6.27%、2.36%、1.80 %、2.17%, 低于改進(jìn)前組的20.19%、8.05%、3.87%、2.59%、4.24%, 病原學(xué)檢查率6.91%高于改進(jìn)前組5.41%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。由此提示抗生素合理應(yīng)用水平明顯提高, 同時患者從中獲益。

總之, 抗生素合理應(yīng)用質(zhì)量活動改進(jìn)后明顯提升了抗生素合理應(yīng)用水平, 進(jìn)而提高了感染防控水平。

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