管義紅 周瑞明

（1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院，湖北 十堰442000）

急性膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）屬于臨床常見(jiàn)關(guān)節(jié)疾病，其病理基礎(chǔ)是膝關(guān)節(jié)軟骨損傷，多發(fā)于中老年人，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)［1］，在60歲以上人群中，KOA發(fā)病率高達(dá)78.5%。治療不及時(shí)可累及軟骨下骨、關(guān)節(jié)周圍組織等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前非甾體抗炎藥、類固醇等藥物是治療急性KOA常用藥物，能夠改善臨床癥狀，但副作用較多，停藥后易反復(fù)發(fā)作，整體療效欠佳。中醫(yī)對(duì)KOA發(fā)病機(jī)制進(jìn)行深入研究，并結(jié)合臨床表現(xiàn)，采用辨證論治方式，在改善膝關(guān)節(jié)功能，減少副作用方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［2］。鹿瓜多肽屬于復(fù)合制劑，可有效修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨損傷，提高膝關(guān)節(jié)功能，且副作用較少，但單獨(dú)使用作用靶點(diǎn)較為單一，見(jiàn)效慢［3］。中藥熏蒸屬于特色外治法，具有溫經(jīng)散寒、舒經(jīng)活絡(luò)之功效［4］?；诖耍狙芯坎捎弥兴幯袈?lián)合鹿瓜多肽治療老年急性KOA患者，以期尋求高效治療方案?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用骨科學(xué)》［5］中關(guān)于急性KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)膝關(guān)節(jié)X 線片確診。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］，并結(jié)合常見(jiàn)臨床表現(xiàn)擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥為關(guān)節(jié)刺痛、腰腿酸軟、關(guān)節(jié)畸形、晝輕夜重、屈伸不利。次癥為關(guān)節(jié)隱痛、面色晦暗、活動(dòng)不便、遇寒痛增。舌淡紅，苔白，脈緩或沉。具備主癥≥1項(xiàng)，同時(shí)次癥≥2項(xiàng)，再結(jié)合舌脈象，即可確診為急性KOA。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡≥60歲；依從性好，配合本次研究者；中醫(yī)證型均為瘀血阻絡(luò)證；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；合并嚴(yán)重心、肝、腎、腦等器質(zhì)性疾病者；并發(fā)膝關(guān)節(jié)滑膜炎或關(guān)節(jié)炎伴感染者；既往患肢出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷者；近半年內(nèi)有下肢手術(shù)史或接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者；近2周內(nèi)服用阿片類或糖皮質(zhì)激素治療者；患有老年癡呆、抑郁癥、精神病等。

1.2 臨床資料 選取2015年12月至2017年2月筆者所在醫(yī)院收治的老年急性KOA患者134例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各67例。觀察組男性42 例，女性 25 例；年齡 61～76 歲，平均（69.54±5.23）歲；急性期病程 3～8 d，平均（5.67±1.34）d；左膝 28 例，右膝32例，雙膝7例；臨床分期Ⅱ期43例，Ⅲ期24例；體質(zhì)量指數(shù) 21～30 kg/m2，平均（26.23±2.15） kg/m2。對(duì)照組男性41例，女性26例；年齡62～78歲，平均（69.64±5.29）歲；急性期病程 2～7 d，平均（5.57±1.28） d；左膝26例，右膝31例，雙膝10例；臨床分期Ⅱ期40例，Ⅲ期 27 例；體質(zhì)量指數(shù) 20～32 kg/m2，平均（26.36±2.19）kg/m2。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.3 治療方法 1）基礎(chǔ)治療：兩組均給予健康教育、飲食、運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)干預(yù)，具體是詳細(xì)介紹KOA發(fā)病機(jī)制、治療方案、預(yù)后以及相關(guān)注意事項(xiàng)，禁食生冷、辛辣食物，堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)。2）對(duì)照組：給予鹿瓜多肽（黑龍江江世藥業(yè)有限公司，規(guī)格8 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050950）治療，16 mg鹿瓜多肽稀釋于250 mL 5%葡萄糖注射液中進(jìn)行靜脈滴注，每日1次，持續(xù)治療2周。3）觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥熏蒸。組方：海桐皮、艾葉、伸筋草、透骨草、威靈仙各30 g，當(dāng)歸、白芷、土鱉蟲、制草烏、花椒各15 g，骨碎補(bǔ)、川芎、桂枝各9 g，紅花6 g。將上述藥材裝入自制紗布袋中，確保透氣性，加入3000 mL水并浸泡0.5 h，大火煮沸，使用熏蒸儀器，溫度設(shè)置為45℃，充分暴露患膝，使其對(duì)準(zhǔn)蒸汽口，每次30 min，持續(xù)治療2周。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 1）中醫(yī)證候積分。計(jì)算上述主癥和次癥積分，按照癥狀正常、輕度、中度、重度依次記為0分、2分、4分、6分，癥狀隨分值升高而越嚴(yán)重。2）癥狀緩解時(shí)間。觀察并統(tǒng)計(jì)患者疼痛緩解時(shí)間、晨僵緩解時(shí)間、腫脹緩解時(shí)間。3）膝關(guān)節(jié)功能。分別于治療前、治療后采用HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)判定，內(nèi)容包含疼痛30分，功能22分，活動(dòng)度18分，穩(wěn)定性10分，分值越高，則表明患者膝關(guān)節(jié)功能越好。4）臨床療效。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。5）血液流變性。分別于治療前、治療后使用全自動(dòng)血液流變儀檢測(cè)患者全血黏度高切值、纖維蛋白原、全血黏度低切值、血漿黏度。6）血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）：分別于治療前、治療后檢測(cè)患者VEGF水平，取患者空腹時(shí)外周靜脈血3 mL，離心并分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)，操作時(shí)執(zhí)行試劑盒說(shuō)明書。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］，并結(jié)合中醫(yī)證候積分判定。臨床控制：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失，活動(dòng)功能恢復(fù)正常，中醫(yī)證候積分減少≥90%。顯效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀明顯改善，活動(dòng)功能基本正常，中醫(yī)證候積分減少≥70%。有效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀有所緩解，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)輕度受限，中醫(yī)證候積分減少≥50%。無(wú)效：不符合上述判定標(biāo)準(zhǔn)?？傆行蕿榕R床控制、顯效、有效之和的百分比。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料用“率”描述，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表1。治療后兩組中醫(yī)證候積分均低于治療前（均P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

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2.2 兩組癥狀緩解時(shí)間比較 見(jiàn)表2。觀察組疼痛緩解時(shí)間、晨僵緩解時(shí)間、腫脹緩解時(shí)間均短于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表2 兩組癥狀緩解時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組癥狀緩解時(shí)間比較（d，±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。下同。

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2.3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療后兩組疼痛、功能、活動(dòng)度、穩(wěn)定性評(píng)分均高于治療前（均P＜0.05），且觀察組均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）

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2.4 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表4。觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。2.5 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表5。治療后兩組全血黏度高切值、纖維蛋白原、全血黏度低切值、血漿黏度均低于治療前（均P＜0.05），且觀察組均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較n（%）

表5 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（mPa·s，±s）

表5 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（mPa·s，±s）

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2.6 兩組治療前后VEGF水平比較 見(jiàn)表6。治療后兩組VEGF水平均低于治療前（均P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表6 兩組治療前后VEGF水平比較（pg/mL，±s）

表6 兩組治療前后VEGF水平比較（pg/mL，±s）

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3 討 論

急性KOA屬于老年人多發(fā)疾病，該病呈進(jìn)行性發(fā)展，病程較長(zhǎng)，目前關(guān)于該病發(fā)病機(jī)制尚未明確，多認(rèn)為與自身免疫反應(yīng)、遺傳、年齡等因素有關(guān)。有研究表明［8］，在KOA病理過(guò)程中，VEGF發(fā)揮重要作用。作為血管生成因子，VEGF可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞，并將其吸引至病變部位，促使滑膜組織絨毛生成，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞參與軟骨破壞，通過(guò)發(fā)揮促血管生成作用，為血管侵入軟骨創(chuàng)造條件，最終加重?fù)p傷軟骨。此外其還能促使機(jī)體產(chǎn)生基質(zhì)金屬蛋白酶，從而降解關(guān)節(jié)軟骨，促使KOA發(fā)生。另有研究發(fā)現(xiàn)［9］，急性KOA患者血清VEGF水平明顯高于健康人群。血液流變學(xué)是對(duì)機(jī)體血液循環(huán)狀態(tài)的反映，大量研究證實(shí)［10］，血液流變學(xué)與KOA發(fā)病機(jī)制存在密切聯(lián)系。血液黏度升高可增加關(guān)節(jié)外周循環(huán)阻力，引起骨質(zhì)增生，并能阻斷軟骨營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，造成軟骨塌陷，最終誘發(fā)KOA［11］。因而改善血液流變學(xué)指標(biāo)為治療急性KOA提供新的思路。

KOA可歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”“膝痛”等范疇?！端貑?wèn)·痹論》指出“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中論述“腎主骨、肝主筋”；《景岳全書》中認(rèn)為“以氣血為邪所閉”；《靈樞》中論述“血和則經(jīng)脈流行……關(guān)節(jié)滑利矣”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病為本虛標(biāo)實(shí)之證，其發(fā)病機(jī)制是正氣虧損、年老體衰、腎虛肝虧、氣血不和、筋骨失養(yǎng)；外感六淫、氣血瘀阻、經(jīng)脈不利，發(fā)為骨痹。鹿瓜多肽是臨床治療急性KOA常用藥物，屬于復(fù)方制劑，是由甜瓜提取物和梅花鹿骨骼中的骨誘導(dǎo)多肽生物因子共同組成。其中前者可降低毛細(xì)血管通透性，改善血液循環(huán)，并能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛［12］，后者可促使骨源性生長(zhǎng)因子合成，修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨。此外該藥物中所含游離氨基酸、有機(jī)鈣等成分可能夠增加骨骼內(nèi)骨容量，為骨源性生物因子合成提供原料，還能抑制滑膜組織增生，減少軟骨破壞，不僅能夠減輕疼痛，同時(shí)還可改善膝關(guān)節(jié)。

中藥熏蒸屬于中醫(yī)特色外治法，本研究方中海桐皮性平，具有活血化瘀、舒經(jīng)通絡(luò)之功效；艾葉性溫，可祛風(fēng)除濕、理氣活血；伸筋草善消腫止痛；透骨草味甘，具有活血止痛、祛風(fēng)活絡(luò)之功效；威靈仙性溫，可消痰散積、舒經(jīng)通絡(luò)；當(dāng)歸善活血補(bǔ)血；白芷性溫，具有燥濕祛風(fēng)、活血止痛之功效；土鱉蟲可續(xù)筋接骨、舒經(jīng)活絡(luò)；制草烏味辛，善溫經(jīng)散寒；花椒性溫，具有溫中止痛、燥濕除痹之功效；骨碎補(bǔ)可補(bǔ)腎強(qiáng)骨；川芎善除濕去痹、祛風(fēng)通絡(luò)；桂枝能夠散寒止痛；紅花可破血活血［13］。上述藥物共奏活血化瘀、消腫止痛之功效。現(xiàn)代藥理研究表明［14］，當(dāng)歸中有效成分阿魏酸鈉能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)，抑制血小板聚集，并通過(guò)降低毛細(xì)血管通透性而有效緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀，此外當(dāng)歸多糖可降低纖維蛋白原和血漿黏度。土鱉蟲提取物可降低全血黏度高切值，抑制血小板聚集，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，同時(shí)還能促進(jìn)骨細(xì)胞分裂增殖。骨碎補(bǔ)能夠提高血鈣、磷水平，營(yíng)養(yǎng)軟骨細(xì)胞，預(yù)防病變［15］。中藥熏蒸透過(guò)皮膚給藥，可直接被人體吸收，避免藥物對(duì)消化系統(tǒng)損傷，并能提高藥物利用率。該方法可對(duì)皮膚產(chǎn)生刺激，提高皮膚溫度改善血液循環(huán)，加速患處新陳代謝，促進(jìn)瘀血消散，最終達(dá)到舒經(jīng)活絡(luò)，減輕疼痛，提高膝關(guān)節(jié)功能的效果［16］。

本研究結(jié)果示觀察組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，提示采用中藥熏蒸聯(lián)合鹿瓜多肽可有效改善老年急性KOA患者臨床癥狀。觀察組疼痛、晨僵、腫脹緩解時(shí)間短于對(duì)照組，提示二者聯(lián)合可有效縮短患者癥狀改善時(shí)間。疼痛、功能、活動(dòng)度、穩(wěn)定性評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，提示二者聯(lián)合可提高患者膝關(guān)節(jié)功能。本研究對(duì)與KOA相關(guān)的血液流變學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組全血黏度高切值、纖維蛋白原、全血黏度低切值、血漿黏度低于對(duì)照組，提示二者聯(lián)合可改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)。本研究進(jìn)一步對(duì)VEGF水平進(jìn)行檢測(cè)，并觀察臨床療效，結(jié)果示觀察組VEGF水平、總有效率優(yōu)于對(duì)照組，提示二者聯(lián)合可改善VEGF水平，提高治療效果。

綜上所述，采用中藥熏蒸聯(lián)合鹿瓜多肽治療老年急性KOA患者，可有效改善臨床癥狀，提高膝關(guān)節(jié)功能，降低血液流變學(xué)指標(biāo)，改善VEGF水平，提高治療效果。但本研究存在不足之處，其一樣本數(shù)量有限，其二未觀察遠(yuǎn)期療效，今后將重視在擴(kuò)大樣本數(shù)量基礎(chǔ)上進(jìn)行深入研究。

［1］朱詠梅，張蕾，文雯，等.中藥熏蒸聯(lián)合超短波治療膝骨關(guān)節(jié)炎 50 例臨床觀察［J］.湖南中醫(yī)雜志，2015，31（12）：85-86.

［2］李文雄.中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎研究進(jìn)展［J］.河南中醫(yī)，2014，34（12）：2440-2441.

［3］羅東方，詹志軍，代百發(fā).鹿瓜多肽治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2016，16（10）：1334-1336.

［4］秦雙安.中藥熏蒸治療中老年膝骨關(guān)節(jié)炎107例臨床觀察［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2012，27（11）：1501-1502.

［5］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：214-215.

［6］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：228-229.

［7］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：84-86.

［8］李偉.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子與炎性因子的表達(dá)水平及相關(guān)性分析［J］.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36（8）：919-921.

［9］趙綿松，夏蓉暉，王玉華，等.骨關(guān)節(jié)炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)滑膜中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及血管形態(tài)的特征［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，44（6）：927-931.

［10］李秀彬，李正祥，王立新，等.隔物溫和灸對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎血液流變學(xué)指標(biāo)的影響［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012，30（9）：2098-2099.

［11］高戈，吳轟，田靜，等.補(bǔ)腎活血祛痹方治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效及其對(duì)血液流變學(xué)、抗炎、抗氧化的影響［J］.中國(guó)中藥雜志，2012，37（3）：390-396.

［12］陳華炎，凌肇蔓，鄭春霞.鹿瓜多肽關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射配合舒筋湯外洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎40例［J］.江西中醫(yī)藥，2012，43（3）：51，66.

［13］李亮，楊力學(xué).中藥熏蒸聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療早中期膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26（2）：146-148.

［14］毛慶友，徐兆丹.玻璃酸鈉聯(lián)合中藥熏蒸治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（6）：910-911.

［15］王文禮，張偉，王佳，等.針刺配合中藥熏蒸治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效分析［J］.上海針灸雜志，2014，33（2）：165-167.

［16］王兆江，姜益常，張君亮，等.中藥熏蒸聯(lián)合蠲痹抗生丸治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究［J］.吉林中醫(yī)藥，2013，33（3）：267-268.