林曉光 沈楚龍 劉永裕 江澤平 鄭文林 楊原芳 陳鎮(zhèn)娥 陳淑彥

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

多發(fā)傷是指同一致傷因素導(dǎo)致的機體同時或相繼遭受2個或2個以上臟器或解剖部位的損傷［1］。隨著社會的發(fā)展、交通事故的頻發(fā)、工業(yè)化城市進化和建筑業(yè)的高速發(fā)展，骨科多發(fā)傷的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢［2］。骨科多發(fā)傷病情危重、變化快、臨床治療困難、病死率高［3-5］，尤其是創(chuàng)傷術(shù)后圍手術(shù)期，由于繼發(fā)感染等原因，可出現(xiàn)炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥和臟器功能障礙或衰竭等并發(fā)癥，其中膿毒癥是多發(fā)傷患者常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因［6-7］。如何早期發(fā)現(xiàn)和積極治療多發(fā)傷合并膿毒癥，對改善患者的預(yù)后、降低死亡率具有重要的意義。膿毒癥屬于中醫(yī)學(xué)“溫病”范疇，中醫(yī)藥治療膿毒癥積累了豐富的經(jīng)驗，取得了一定的療效［8-10］。但是關(guān)于中醫(yī)藥治療骨科多發(fā)傷伴膿毒癥的研究較少。本研究旨在觀察在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用參麥注射液和血必凈注射液治療骨科多發(fā)傷伴膿毒癥的療效，及對急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分以及血清降鈣素原（PCT）、白細胞介素-6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）和白細胞（WBC）等的影響，從而為益氣扶正、祛瘀解毒法治療骨科多發(fā)傷伴膿毒癥提供理論依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：多發(fā)傷的診斷標準參照2013年中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學(xué)組制定的《多發(fā)傷病歷與診斷：專家共識意見》［11］；膿毒癥的診斷標準參照2016年美國重癥醫(yī)學(xué)會、歐洲危重病醫(yī)學(xué)會頒布的《2016拯救膿毒運動：膿毒癥和膿毒性休克的管理國際指南》。納入標準：同時符合骨科多發(fā)傷和膿毒癥的的診斷標準；年齡18～75歲；同意參加本研究并且簽署知情同意書。排除標準：年齡＜18歲或＞75歲；合并嚴重心腦血管、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病者；合并胰腺、肝臟、氣管、胃腸破裂等臟器的損傷者；治療未超過4 h死亡或出院患者；不能進行西醫(yī)和生命體征支持治療者；近期或長期服用免疫功能調(diào)節(jié)藥物或激素者。

1.2 臨床資料 本研究共納入2015年1月至2017年3月廣東省佛山市中醫(yī)院骨科中心和重癥醫(yī)學(xué)科收治骨科多發(fā)傷伴膿毒癥患者共96例，按隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組48例，男性36例，女性12例；年齡18～72 歲，平均（31.60±11.20）歲。觀察組 48 例，男性37 例，女性 11 例；年齡 19～75 歲，平均（32.40±12.50）歲。損傷部位分布：上肢36例，下肢78例，脊柱32例，骨盆21例，胸腹24例，顱腦14例，其他5例。致傷原因：車禍傷46例，墜落傷19例，擠壓傷27例。經(jīng)手術(shù)治療84例，非手術(shù)治療12例。兩組在性別比、年齡、病情嚴重程度、手術(shù)比、致傷部位、致傷原因等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組遵照指南給予常規(guī)的西醫(yī)治療。1）密切監(jiān)測病情。如監(jiān)測血壓、呼吸頻率、脈搏、體溫等生命體征，監(jiān)測電解質(zhì)、生化離子、炎癥指標、引流液、術(shù)后情況等；2）常規(guī)抗感染治療。根據(jù)細菌/真菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果、血清炎癥介質(zhì)監(jiān)測指導(dǎo)下合理使用抗生素。3）對癥治療。營養(yǎng)對癥支持治療，維持水/電解質(zhì)、酸堿平衡。4）手術(shù)患者保持引流管通暢，持續(xù)沖洗清除術(shù)后感染灶，減少多臟器功能衰竭發(fā)生的誘因。5）其他。臟器功能支持、呼吸機輔助通氣等。觀察組在對照組西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用參麥注射液和祛瘀解毒血必凈注射液治療，血必凈注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10 mL/支）100 mL加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，每日2次；參麥注射液（四川川大華西藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：15 mL/支）100 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注，每日1次。兩組患者共治療7 d。

1.4 觀察指標 1）中醫(yī)證候積分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［12］中按癥狀分級量化表，觀察患者出血、發(fā)熱等中醫(yī)證候變化，并按無、輕、中、重分別計為0分、1分、2分、3分。2）APACHEⅡ評分。應(yīng)用APACHEⅡ評分系統(tǒng)［13］評價患者的生命體征和實驗室指標的的變化情況并評分。3）血液炎癥指標。檢測患者治療前后PCT、IL-6、CRP和WBC的水平。

1.5 臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［12］中療效判定標準。臨床痊愈：癥狀、陽性體征明顯改善，證候積分減少≥95%。顯效：癥狀、陽性體征明顯改善，證候積分減少≥70%，＜95%。有效：癥狀、體征均好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，＜70%。無效：癥狀、陽性體征無明顯改善，證候積分減少＜30%。采用尼莫地平法計算：療效指數(shù)（%）=［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評分的比較 見表2。治療前兩組的中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評分均較治療前降低，且觀察組降低的幅度明顯高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組中醫(yī)證候積分APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表2 兩組中醫(yī)證候積分APACHEⅡ評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

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2.3 兩組炎癥指標的比較 見表3。治療前，對照組和觀察組血清PCT、CRP、WBC、IL-6水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組和對照組血清 PCT、CRP、WBC、IL-6水平均較治療前降低，且觀察組降低程度大于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組炎癥指標比較（±s）

表3 兩組炎癥指標比較（±s）

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3 討 論

嚴重多發(fā)傷可以刺激機體產(chǎn)生一系列免疫應(yīng)激反應(yīng)，適當?shù)拿庖邞?yīng)激反應(yīng)可以促進組織修復(fù)，提高機體的免疫力，但是過度的免疫應(yīng)激反應(yīng)可以產(chǎn)生過度炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷，且骨科多發(fā)傷或合并膿毒癥，甚至可發(fā)展為多臟器功能衰竭，危及患者的生命安全。創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)綜合征、多臟器功能衰竭是疾病的死亡進程［14］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，膿毒癥甚至多臟器功能衰竭與骨科多發(fā)傷死亡率居高不下密切相關(guān)［15-16］。因此，臨床上早期發(fā)現(xiàn)膿毒癥并且積極治療是降低患者死亡率、改善患者預(yù)后的重要措施。但是由于抗生素的濫用，致臨床上細菌的耐藥性越來越嚴重，導(dǎo)致骨科多發(fā)傷伴膿毒癥的治療越來越困難。

CRP是肝臟在急性應(yīng)激時產(chǎn)生的急性時相蛋白，其濃度越高，提示炎癥反應(yīng)越嚴重，且持續(xù)高水平的CRP，提示疾病預(yù)后不良。IL-6是重要的炎癥介質(zhì)，可以刺激機體產(chǎn)生多種炎癥因子和增加殺傷細胞的裂解能力［17］。PCT是全身炎癥反應(yīng)活躍程度的重要指標，是細菌、真菌等感染導(dǎo)致的膿毒癥的特異性指標，不僅可以判斷炎癥程度，而且可以指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后［18］。WBC是炎癥的非特異性指標，同樣可以判斷炎癥程度。因此，上述炎癥因子均可以判斷骨科多發(fā)傷伴膿毒癥的病情。

骨科多發(fā)傷伴膿毒癥屬于中醫(yī)學(xué)“溫病”“瘟疫”范疇，不僅具有膿毒癥熱、毒、瘀等特點，而且具有多發(fā)傷氣血虧虛等特點。中醫(yī)學(xué)認為，其發(fā)病多由于外傷和手術(shù)導(dǎo)致血虛，血為氣之母，致氣血虧虛，邪毒趁虛而入，入里化熱，熱毒熾盛，血熱互結(jié)，毒瘀并存，耗氣傷陰。故本病為本虛標實之病，本虛在于氣血虧虛，標實為瘀血、毒熱。故治療上應(yīng)該以益氣扶正、祛瘀解毒為法。參麥注射液由紅參、麥冬組成，具有益氣固脫、養(yǎng)陰生津、生脈等作用，可以調(diào)節(jié)機體的免疫功能，提高抵抗力，促進疾病康復(fù)。血必凈注射液由紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸等組成，具有化瘀解毒的功效，可以降低內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)免疫，抑制炎癥介質(zhì)過度釋放，改善微循環(huán)等。

本研究調(diào)查顯示，對骨科多發(fā)傷合并膿毒癥患者，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用益氣扶正、祛瘀解毒法治療。治療后，觀察組的總有效率明顯高于對照組；觀察組和對照組的中醫(yī)癥候評分、APACHEⅡ評分，血清PCT、CRP、IL-6、WBC 水平水平均較治療前降低，且觀察組中醫(yī)癥候評分、APACHEⅡ評分，血清PCT、CRP、IL-6、WBC水平的改善程度明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述，益氣扶正、祛瘀解毒法可以提高骨科多發(fā)傷伴膿毒癥的臨床療效，降低APACHEⅡ評分、中醫(yī)證候評分，抑制炎癥反應(yīng)。

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