嚴(yán) 檬 余紀(jì)芬 吳娟飛

（浙江省余姚市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 余姚 315400）

丹毒作為一種由A組β型溶血性鏈球菌（GAS）累及真皮或淺層網(wǎng)狀淋巴管而引發(fā)的皮膚科疾病，其好發(fā)部位主要以下肢與顏面為主，其中以下肢丹毒最為常見［1］，同時由于免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用、吸煙酗酒、飲食結(jié)構(gòu)改變等問題的增多，其臨床患病率也在隨之逐步上升［2］。而在下肢丹毒的急性發(fā)作期時，除了病灶局部發(fā)生顏色鮮紅的皮疹外，甚至發(fā)生高熱、頭痛等全身性癥狀，且由于治療不當(dāng)而造成反復(fù)發(fā)作為慢性淋巴水腫，終致象皮腫的出現(xiàn)［3］。目前就現(xiàn)階段的臨床治療來說，應(yīng)首選以見效最為迅速的青霉素類藥物進(jìn)行靜脈滴注，但由一部分患者會發(fā)生褪之不盡的“僵化”情況，同時由于抗生素的應(yīng)用會降低機(jī)體抵抗力，且耐藥型細(xì)菌也日益增多，使抗生素的臨床應(yīng)用受到限制，嚴(yán)重影響了患者抗感染的治療效果［4］。而中醫(yī)學(xué)對于“丹毒”早有認(rèn)識，可因其具體致病因素與發(fā)病部位的不同而分為多種證型，而西醫(yī)所述的急性下肢丹毒又可等同于其中的濕熱毒蘊(yùn)型丹毒，同時可伴有一定程度氣虛與血瘀的表現(xiàn)，所以其中醫(yī)治法應(yīng)遵循“標(biāo)本兼治”的治療原則［5］。筆者在常規(guī)抗炎治療的基礎(chǔ)上，開展了運(yùn)用自擬解毒斂瘡湯治療急性下肢丹毒臨床療效的研究，旨在評價此種治療方式的可行性及安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷：按照 《中國臨床皮膚病學(xué)》［6］對急性下肢丹毒的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照《中醫(yī)皮膚性病學(xué)》［7］對丹毒（濕熱毒蘊(yùn)證）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；入院時血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞 （WBC）與中性粒細(xì)胞（NEUT）增多；病程小于2周；年齡大于18周歲，且生命體征穩(wěn)定；近1周內(nèi)未服用可影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的藥物者；患者及家屬知情并均自愿加入本項(xiàng)臨床試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：未有明確診斷者；丹毒屬于慢性皮損者；經(jīng)藥物皮試顯示呈陽性者；合并有明顯的抑郁癥或嚴(yán)重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常者；合并有嚴(yán)重臟器功能衰竭者；過敏性體質(zhì)或多種藥物過敏者；治療期間未按規(guī)定進(jìn)行治療或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)不能完成全部療程者。

1.2 臨床資料 選取2016年6月至2017年10月就診于我院皮膚科的急性下肢丹毒患者74例，按就診順序隨機(jī)分為聯(lián)合組與對照組各37例。聯(lián)合組中男性15 例，女性 22 例；平均年齡（57.78±18.41）歲；平均病程（5.92±2.48） d；皮損面積（6.05±2.32）%；伴發(fā)水泡 9例，潰瘍3例。對照組中男性17例，女性20例；平均年齡（59.26±19.84）歲；平均病程（6.13±2.77） d；皮損面積（5.81±2.45）%；伴發(fā)水泡11例，潰瘍4例。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組參照《中國臨床皮膚病學(xué)》［5］給予患者西醫(yī)綜合療法進(jìn)行治療，其中包括1）支持治療：對患者實(shí)行全面的營養(yǎng)支持，飲食清淡，增加飲水量，并將患側(cè)肢體抬高致30～40°。2）藥物治療：給予患者靜脈滴注注射用頭孢曲松鈉（由上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10983037，規(guī)格為1 g），以3.6 mL滅菌注射用水、0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液，制成每1 mL含100 mg頭孢曲松的溶液，再用氯化鈉注射液250 mL稀釋后進(jìn)行靜脈滴注，每日2次，每次1 g；給予患者康復(fù)新液（由四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z51021834，規(guī)格為100 mL），進(jìn)行局部外敷處理，外敷面積為完全覆蓋皮膚破損處四周1 cm為宜，每日2次，每次20 min。3）對癥治療：可根據(jù)患者的具體病情給予局部抗真菌藥、物理降溫、超短波照射等方式進(jìn)行聯(lián)合治療。聯(lián)合組在對照組西醫(yī)綜合療法的基礎(chǔ)上，同時口服自擬解毒斂瘡湯：金銀花 15 g，紫花地丁 10 g，滑石 15 g（包煎），黃柏 10 g，茯苓 15 g，薏苡仁 10 g，車前子 10 g，白術(shù) 15 g，黃芪15 g，赤芍 10 g，牡丹皮 10 g，牛膝 10 g，萆薢 10 g，甘草5 g。將以上中藥浸泡2 h后煎煮取湯200 mL，早晚各100 mL口服。兩組患者均以7 d為1個療程，共治療2個療程，并在治療前與治療后每個療程完成時觀察臨床癥狀記錄結(jié)果，建立檔案。

1.4 觀察指標(biāo) 監(jiān)測患者的生命體征；患者局部癥狀疼痛評分（NRS 評分［8］）；臨床癥狀緩解時間（包括：患肢腫脹消失時間、患肢疼痛消失時間、全身發(fā)熱消失時間）；臨床相關(guān)生化指標(biāo)水平（包括：白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白水平）；不良反應(yīng)發(fā)生情況；血、尿、便常規(guī)檢查等安全性指標(biāo)的變化，對急性下肢丹毒患者經(jīng)治療后的恢復(fù)情況的影響。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［9］擬定。痊愈：全身及局部癥狀完全消退，血象完全恢復(fù)正常，且證候的總積分減少≥95%。顯效：全身及局部癥狀基本消退，血象基本恢復(fù)正常，且證候的總積分減少≥70%，＜95%。有效：全身癥狀基本消退，局部癥狀未完全消退，且證候的總積分減少≥30%,＜70%。無效：全身及局部癥狀未能得到有效控制，甚至加重而出現(xiàn)“陷證”，且證候的總積分減少不足30%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料結(jié)果以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組各時間段NRS評分的比較 見表1。兩組治療后各階段NRS評分均顯著降低 （P＜0.05或P＜0.01），而聯(lián)合組降低程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組各時間段NRS評分比較（分，±s）

表1 兩組各時間段NRS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組同時間比較，△P＜0.05。下同。

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2.2 兩組各時間段臨床相關(guān)生化指標(biāo)水平比較 見表2。兩組治療各階段白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計數(shù)（NEUT）、超敏 C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平均有顯著改善（P＜0.05或P＜0.01），而聯(lián)合組改善程度均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組臨床癥狀消失時間比較 見表3。聯(lián)合組患肢腫脹消失時間、患肢疼痛消失及全身發(fā)熱消失時間均短于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組不同療程臨床相關(guān)生化指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組不同療程臨床相關(guān)生化指標(biāo)比較（±s）

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表3 兩組臨床癥狀消失時間比較（d，±s）

與對照組比較，△P＜0.05。下同。

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2.4 兩組臨床療效比較 見表4。聯(lián)合組總有效率及痊愈例數(shù)均明顯高于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

“丹毒”之病，古之已有，最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，而在隋代的《諸病源候論》才對其臨床癥狀與失治后的預(yù)后有了較為詳盡的記載，而其名出自《備急千金要方》之中，但現(xiàn)代中醫(yī)對于其病的表現(xiàn)、預(yù)后、分型、治療等認(rèn)識標(biāo)準(zhǔn)主要參照于《瘍科心得集》，所以中醫(yī)學(xué)對于“丹毒”的辨證施治由來已久［10］。同時中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“丹毒”病因主要是由熱毒之邪，內(nèi)發(fā)于肌膚腠理之間，不能得道而出，則積蓄內(nèi)熱而發(fā)病，故其病之本為血熱外迫，起病之標(biāo)為外毒內(nèi)侵，染病日久而氣血瘀阻化為丹毒，可由于所病灶所屬部位與經(jīng)絡(luò)的不同而略有區(qū)別，處于小腿部時可稱之為“下肢丹毒”，亦可稱之為“流火”與“腿游風(fēng)”，而其病因主要是由于下肢局部皮膚破潰，使毒濕之氣易于侵襲而入，濕熱之邪沿經(jīng)下行而化火，郁結(jié)于局部肌膚所致，其病先發(fā)于小腿，亦可遷延至大腿，且愈后較為容易再次發(fā)作，甚至可發(fā)展為大腿風(fēng)［11］，所以其中醫(yī)治法應(yīng)以清熱、利濕、解毒為主，再輔以涼血、斂瘡、益氣、活血等法。

同時現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，丹毒雖以“毒”而命名，卻并不是由于病毒感染而引起的，多數(shù)是由A族B型或C型溶血性鏈球菌與C型鏈球菌等感染而引起的急性化膿性真皮炎癥，其主要是由于感染而引發(fā)真皮層水腫，使血管及淋巴管發(fā)生一定程度的擴(kuò)張，導(dǎo)致真皮層受到白細(xì)胞廣泛的浸潤，一般可深達(dá)皮下組織，所以其病情一般較為急驟，若治療延誤不及，尤其對于年老體弱的患者，容易導(dǎo)致腎炎、皮下膿腫、敗血癥等嚴(yán)重的并發(fā)癥［12］。所以就現(xiàn)階段的臨床治療來說，應(yīng)首選青霉素類抗生素進(jìn)行快速靜脈滴注，以求短時間形成較高的血藥濃度，從而可以達(dá)到迅速殺滅繁殖期細(xì)菌的目的，而頭孢曲松鈉［13］作為長效廣譜的抗生素，可以抑制細(xì)菌中細(xì)胞壁的不斷生成，從而達(dá)到殺滅細(xì)菌的目的，并對革蘭陰性或陽性菌均有較強(qiáng)的抑制作用，但隨著頭孢菌素類藥物耐藥性的產(chǎn)生，單獨(dú)應(yīng)用的臨床效果并不理想、長期使用易引發(fā)一系列不良反應(yīng)等問題，給患者的療效及預(yù)后帶來一定的不良影響，所以怎樣提高此類患者的治愈率與康復(fù)率就成為新的治療方式是否有價值的關(guān)鍵。

在自擬解毒斂瘡湯的方劑組成上，以金銀花為君藥，其味甘而性寒，有清熱解毒、消散癰腫之效，是治療一切癰瘡之要藥，無論內(nèi)外均可應(yīng)用；以紫花地丁、滑石、黃柏、茯苓、薏苡仁、車前子為臣藥，其中紫花地丁、滑石、黃柏三藥配合使用，可共同增強(qiáng)君藥清熱解毒、涼血消腫之力，而茯苓、薏苡仁、車前子三藥配合使用，以達(dá)健脾利濕、利關(guān)節(jié)、除腳氣之能；以牛膝、萆薢、白術(shù)、黃芪、赤芍、牡丹皮為使藥，其中牛膝與萆薢兩藥合用，即可輔助諸藥清利下焦?jié)駸嶂?，又可引?dǎo)熱邪下行而出，其中白術(shù)與黃芪兩藥合用，即可達(dá)到益氣健脾之效，又可防止諸藥寒涼之性過強(qiáng)而致凝滯不通，其中赤芍與牡丹皮兩藥合用，以達(dá)活血化瘀之能；以甘草為使藥，即可緩解諸藥之毒性，又可調(diào)和諸藥之藥效，本方諸藥配合使用，共奏清熱、利濕、解毒、涼血、斂瘡、益氣、活血之功［14］。 同時現(xiàn)代藥物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，金銀花［15］有效成分具有較強(qiáng)的廣譜抑菌作用，并可通過促進(jìn)白細(xì)胞的吞咽功能，來達(dá)到抗炎解熱的作用，從而影響諸如 WBC、NEUT、hs-CRP 等指標(biāo)；紫花地?。?6］的有效成分能夠起到抗菌、抗病毒、抗炎、調(diào)節(jié)免疫等功能，幾種中藥聯(lián)合應(yīng)用，共奏調(diào)節(jié)免疫功能、抑制變態(tài)反應(yīng)、抗菌、抗炎等作用，同時本研究也發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用了中藥的聯(lián)合組患者，在臨床相關(guān)生化指標(biāo)結(jié)果的改善程度上要優(yōu)于單純的西藥治療，這也與現(xiàn)代藥物學(xué)研究的發(fā)現(xiàn)相吻合。

本觀察發(fā)現(xiàn)，不論是從臨床癥狀消失時間或NRS評分的比較結(jié)果分析，還是從中醫(yī)證候療效的比較結(jié)果分析，聯(lián)合組均優(yōu)于對照組，證明聯(lián)合組的治療方式更適用于急性下肢丹毒的患者。再加上中藥還有的毒副作用小，適用范圍廣，中醫(yī)辨證個性化等諸多優(yōu)點(diǎn)，更說明新的治療方式較單一的西醫(yī)傳統(tǒng)治療手段更具優(yōu)勢，但也存在著諸如辨證不清，藥量難以把握，中藥藥物化學(xué)成分復(fù)雜等問題，中醫(yī)學(xué)博大精深，需要進(jìn)一步繼承創(chuàng)新和研究探索。

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