尹洪泉 龐宏欣 劉軍

(天津海濱人民醫(yī)院泌尿外科(普外科)，天津 300000)

上消化道穿孔是臨床較為常見的一種急腹癥，具有發(fā)病突然、病情嚴(yán)重、病情變化快等特點(diǎn)。及時(shí)明確穿孔原因，有效止血是挽救患者生命，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[1]。手術(shù)是治療上消化道穿孔的主要手段，既往臨床治療上消化道穿孔多采用開腹修補(bǔ)術(shù)，但開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺陷[2]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步與完善，該技術(shù)在消化道穿孔治療中的應(yīng)用也越來越多，充分體現(xiàn)出創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。為進(jìn)一步明確腹腔鏡支持手術(shù)與開腹手術(shù)治療上消化道穿孔的療效及安全性差異，本研究對(duì)50例上消化道穿孔患者分別應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取本院在2012年3月至2017年3月收治的50例上消化道穿孔患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上消化道穿孔診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)B超檢查證實(shí)；穿孔時(shí)間不超過24 h；無上腹部手術(shù)史；全身狀況良好，經(jīng)臨床評(píng)估可耐受手術(shù)；無幽門梗阻、大出血并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腹部手術(shù)史者；伴有潰瘍改變或幽門梗阻、大出血并發(fā)癥者；處于妊娠期者；病情嚴(yán)重?zé)o法耐受手術(shù)者；術(shù)中探查后決定行胃部分切除術(shù)者。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為兩組：觀察組男14例，女11例，年齡20～ 67歲，平均46.0±4.8歲，其中胃穿孔8例，十二指腸穿孔17例；對(duì)照組男13例，女12例，年齡21～ 65歲，平均45.5±6.2歲，其中胃穿孔9例，十二指腸穿孔16例。兩組的性別、年齡、穿孔部位比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

觀察組在腹腔鏡下行消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)：手術(shù)在全麻下進(jìn)行，術(shù)前放置胃管?；颊呷☆^高足低位，身體略偏向左側(cè)。在臍下緣戳孔置入套管針，建立人工氣腹(12 mmHg)。分別在右肋緣下鎖骨中線上、劍突下、右腋前線與肚臍齊平處分別做小切口建立操作孔，置入套管針。經(jīng)套管針置入腹腔鏡，對(duì)腹腔內(nèi)情況進(jìn)行探查，以明確穿孔位置及周圍情況。對(duì)胃十二指腸周圍的粘連組織進(jìn)行分離，在苔膿聚集處找到穿孔位置，順著胃十二指腸縱軸對(duì)穿孔部位做十字交叉全層縫合，以關(guān)閉穿孔。在關(guān)閉穿孔部位后，使用小紗布擦拭局部以明確是否有胃腸液滲漏，然后使用大網(wǎng)膜對(duì)穿孔局部進(jìn)行覆蓋，然后打結(jié)固定。完成后使用大量的生理鹽水沖洗腹腔，然后放置引流管并經(jīng)右側(cè)腋前戳孔處引出。

對(duì)照組開腹后行消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)：手術(shù)在全麻下進(jìn)行，麻醉后做上腹部正中切口，依次切開皮膚層、脂肪層等進(jìn)腹，進(jìn)腹后對(duì)上消化道穿孔的位置、周圍情況進(jìn)行探查。順著胃十二指腸縱軸方向，在穿孔處上、下及中央進(jìn)行間斷全層縫合以關(guān)閉穿孔，可適當(dāng)縫合少部分穿孔周圍的正常組織，然后覆蓋大網(wǎng)膜進(jìn)行固定。完成后使用大量的生理鹽水沖洗腹腔，然后放置1～ 2引流管。

兩組患者術(shù)后均行常規(guī)胃腸減壓，使用頭孢類抗生素以抗感染，并采取抗?jié)?、補(bǔ)液等治療措施，出院后持續(xù)應(yīng)用2個(gè)月質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間；觀察兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后1、2、3 d，分別運(yùn)用視覺模擬評(píng)分(Visual analogue scale，VAS)法評(píng)估患者的術(shù)后疼痛情況，評(píng)分0～10分，評(píng)分越高表明疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等手術(shù)情況比較

注：與觀察組相比，*P<0.05。

2.2 并發(fā)癥情況

觀察組術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率為8.00%，對(duì)照組為24.00%，組間比較有顯著性差異(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n=25)

注：與觀察組相比，*P<0.05。

2.3 疼痛程度

觀察組術(shù)后1、2、3 d的 疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)后疼痛評(píng)分比較

注：與觀察組相比，*P<0.05。

3 討論

上消化道穿孔以十二指腸球部潰瘍穿孔、胃潰瘍穿孔最為多見，多數(shù)患者都必須行急診手術(shù)。開腹修補(bǔ)術(shù)是臨床治療上消化道穿孔的傳統(tǒng)手段，雖然該手術(shù)能夠有效閉合穿孔，但同時(shí)也存在創(chuàng)傷大、切口長(zhǎng)、出血多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺陷[3]。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)在上消化道穿孔治療中也得到了廣泛應(yīng)用。腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)，用于上消化道穿孔治療具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，術(shù)后的疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組。這一結(jié)果與國內(nèi)多篇文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]結(jié)果相符，說明相比開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療上消化道穿孔的手術(shù)時(shí)間更短，出血更少，疼痛更輕，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少，患者住院時(shí)間更短。這是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)僅需做3個(gè)或4個(gè)操作孔即可進(jìn)腹部手術(shù)操作，無需做大切口開腹，所以手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷更小，術(shù)后疼痛更輕。腹腔鏡手術(shù)采用的電凝止血方式能夠有效減少術(shù)中出血，同時(shí)腹腔鏡操作對(duì)腹腔臟器的牽拉等刺激較少，所以術(shù)中出血更少，術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)更快[7-8]。另外，腹腔鏡手術(shù)全程在腹腔內(nèi)部進(jìn)行，有效避免了內(nèi)部臟器與外部環(huán)境的接觸，從而降低了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，以利于術(shù)后早日康復(fù)。需要注意的是，腹腔鏡下行穿孔修補(bǔ)術(shù)對(duì)操作者的技術(shù)要求較高，術(shù)者必須熟練掌握人體消化系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)及腹腔鏡操作技術(shù)，才能夠保證手術(shù)療效[9]。另外，腹腔鏡下對(duì)于潰瘍的良惡性質(zhì)是由操作者憑肉眼及經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)行判斷的，主觀性較強(qiáng)，有較高的誤判風(fēng)險(xiǎn)，所以術(shù)中必須取病灶組織做病理活檢，對(duì)于病理結(jié)果為惡性者，仍需行根治性切除術(shù)[10]。

綜上所述，比起開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療上消化道穿孔的術(shù)后并發(fā)癥更少、疼痛更輕、恢復(fù)更快，患者的預(yù)后更好，臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)更顯著，值得推廣。

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