黃興福 陳艷佳 何利偉 劉深榮 王永生 李如成 黃英虎 許頂立 彭健

國內(nèi)外絕大部分心律失常診療中心都是在數(shù)字減影血管造影機(jī)(digital subtraction angiography，DSA)手術(shù)室，通過X線透視指導(dǎo)進(jìn)行心臟電生理檢查和射頻消融治療。眾所周知，X線具有輻射危害，長時(shí)間接觸X線，對患者和醫(yī)務(wù)人員可增加腫瘤患病風(fēng)險(xiǎn)和多種危害；醫(yī)務(wù)工作者長期穿戴沉重的鉛衣，增加手術(shù)的勞累度和關(guān)節(jié)負(fù)荷；另外，X線導(dǎo)航透視需應(yīng)用昂貴的大型X光機(jī)和特別防護(hù)的導(dǎo)管室等；也從很大程度上也成為制約心律失常導(dǎo)管射頻消融的瓶頸。

目前，隨著電生理標(biāo)測技術(shù)的長足發(fā)展，已有很多臺式計(jì)算機(jī)三維導(dǎo)航系統(tǒng)，可通過三維電磁場重建心臟血管結(jié)構(gòu)，為避免X線輻射提供了必要條件。事實(shí)上，已有較多文獻(xiàn)報(bào)道可在DSA手術(shù)室進(jìn)行零射線指導(dǎo)下射頻消融治療，但在無DSA手術(shù)室的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本中心既往已有4年的零射線射頻治療心律失常的經(jīng)驗(yàn)，零射線的總例數(shù)超過400例，無手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，并有相關(guān)的文章發(fā)表[1-2]。因此，筆者擬探索Carto 3三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)導(dǎo)航在無DSA手術(shù)室導(dǎo)管消融常見心律失常的成功率和安全性。

1 資料與方法

1.1研究對象

入選2017年3～9月于廣東省揭陽市揭東區(qū)第二人民醫(yī)院和肇慶市廣寧縣人民醫(yī)院因心律失常行射頻消融治療的患者，病例入選標(biāo)準(zhǔn)：心電圖、胸片、超聲心動圖等常規(guī)檢查均未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病，心電圖提示為常見心律失常：頻發(fā)室性早搏(簡稱室早)，預(yù)激綜合征，陣發(fā)性室上性心動過速和心房撲動(簡稱房撲)等，對多種抗心律失常藥物無明顯療效或不能耐受長期藥物治療患者。所有患者術(shù)前均完善心電圖、24 h動態(tài)心電圖、心臟彩超等檢查。

1.2方法

1.2.1準(zhǔn)備工作 所有患者停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期，簽署知情同意書后進(jìn)行手術(shù)。所有患者均經(jīng)電生理檢查確認(rèn)心律失常的類型和性質(zhì)。手術(shù)是在廣東省揭陽市揭東區(qū)第二人民醫(yī)院的手術(shù)室或肇慶市廣寧縣人民醫(yī)院進(jìn)行，圖1為手術(shù)室情況。

圖1 手術(shù)室情況

1.2.2心臟建模 患者術(shù)前禁食，局部麻醉后，穿刺1次右側(cè)股靜脈，往上輸送長導(dǎo)絲順暢的情況下，再置入一個(gè)8.5F preface長鞘。采用Carto 3三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)(美國Biosense Webster 公司)進(jìn)行標(biāo)測。通過鞘管，送入強(qiáng)生壓力消融大頭導(dǎo)管( SmartTouch,ST，美國Biosense Webster公司) 對右心進(jìn)行解剖建模，并對相應(yīng)解剖學(xué)特征部位采點(diǎn)標(biāo)記(如腔靜脈口、His、三尖瓣環(huán)、右室流出道和冠狀靜脈竇等)，同時(shí)使用呼吸門控技術(shù)最大程度減少患者呼吸對三維系統(tǒng)中導(dǎo)管位置的影響，結(jié)合導(dǎo)管頭端電位及三維系統(tǒng)中導(dǎo)管位置判斷導(dǎo)管在心腔中的適時(shí)位置。對于左心的建模，予穿刺右股動脈，置入8F短鞘，送入大頭進(jìn)行逆行法標(biāo)測。大頭到主動脈竇處，構(gòu)建出其根部模型，特別是三個(gè)主動脈竇和冠狀動脈(簡稱冠脈)開口的部位，主動脈竇模型建完后，大頭輕度打彎，往前推送、旋轉(zhuǎn)，即可跨瓣進(jìn)入左室，尤其需要把左邊的His點(diǎn)標(biāo)測出來，避免損傷。腔內(nèi)心電圖的濾波設(shè)為30～500 Hz，電生理儀走紙速度為100 mm/s。

1.2.3電生理檢查、標(biāo)測與消融 對于右心來源的心律失常，如房室結(jié)雙徑路(AVNRT)、B型預(yù)激綜合征、房撲和起源于右心室流出道(RVOT)的室性心律失常等，我們按上述的方法進(jìn)行右心建模后，再送入兼容Carto系統(tǒng)的電極，包括四極電極和冠狀靜脈電極，電極到位后，行相關(guān)的電生理檢查。通過程序、分級刺激和藥物激發(fā)，確定心律失常的類型和性質(zhì)，進(jìn)一步大頭標(biāo)測和消融。對于左心來源的心律失常，如A型預(yù)激綜合征和起源于左室流出道(LVOT)室性心律失常等，我們按上述方法首先完善右心建模并放置后相關(guān)電極后，再穿刺右股動脈，送入大頭電極繼續(xù)按上述方法進(jìn)行逆行法建模、標(biāo)測。

對于室早的標(biāo)測采用激動順序標(biāo)測與起搏標(biāo)測的方法。激動標(biāo)測是根據(jù)消融大頭記錄到的局部電位與早搏QRS波起始之間的時(shí)間關(guān)系，逐點(diǎn)標(biāo)測，直至尋找到最早的激動點(diǎn)。有效靶點(diǎn)的局部電位至少領(lǐng)先自發(fā)室早QRS波起始點(diǎn)20 ms以上，且單極導(dǎo)聯(lián)呈QS型。然后在最早的激動點(diǎn)行起搏標(biāo)測，以起搏與自然發(fā)作的室早12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS 波形態(tài)至少有11個(gè)導(dǎo)聯(lián)心電圖圖形完全相同的部位作為消融靶點(diǎn)。對于AVNRT的標(biāo)測以大頭標(biāo)測His后，在其下方，標(biāo)測到小a大V，且a波碎裂的位置作為慢徑區(qū)域，采用慢徑改良法消融。預(yù)激綜合征的標(biāo)測采用竇性心律的最早心室激動，且比體表delta波提前至少20 ms，或心室起搏下最早的心房激動作為消融的靶點(diǎn)，如果旁道在放電10 s內(nèi)阻斷則在靶點(diǎn)的相應(yīng)位置做三維標(biāo)記，并繼續(xù)鞏固消融；如果旁道不能在放電10 s內(nèi)阻斷，則停止放電并重新確定靶點(diǎn)位置。以上的消融條件采用壓力10～20 g、30 W、55 °C的溫控模式進(jìn)行。房撲采用三尖瓣環(huán)到下腔靜脈的峽部標(biāo)測和消融方法，消融條件為冷鹽水模式，壓力10～20 g、30～35 W、43°C，鹽水流速17 ml/min。成功標(biāo)準(zhǔn)：室早以消融后室早消失，且靜脈滴注異丙腎上腺素30 min后室早不再出現(xiàn)為手術(shù)即刻成功標(biāo)志。AVNRT以程序刺激和分級刺激不再誘發(fā)心動過速，無跳躍現(xiàn)象和回波；靜脈滴注異丙腎上腺素后也是如此。預(yù)激綜合征以消融后旁道前傳和逆?zhèn)髯钄?，且靜脈滴注異丙腎上腺素30 min后也是如此。房撲以消融后達(dá)到雙向阻滯為標(biāo)準(zhǔn)，同樣應(yīng)用藥物觀察30 min。

1.2.4術(shù)后隨訪 術(shù)后常規(guī)隨訪，在術(shù)后第3天、1個(gè)月，3個(gè)月和6個(gè)月常規(guī)復(fù)查心電圖、24 h 動態(tài)心電圖判斷是否存在心律失常復(fù)發(fā)；同時(shí)，詢問患者在未服任何抗心律失常藥物下，其心律失常相關(guān)癥狀消失，心電圖和/或動態(tài)心電圖無射頻消融相關(guān)的心律失常作為消融成功的隨訪標(biāo)準(zhǔn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1基本資料

共入選16例患者，其中男10例，年齡[51.2±18.4 (19～76)]歲，室早7例(起源于RVOT 4例，起源于左冠竇2例)，AVNRT 6例，預(yù)激綜合征2例(左側(cè)旁道1例，左、右雙旁道1例)，典型房撲1例。所有的心律失常都成功消融，總的手術(shù)時(shí)間為[134.6± 23.7 (99～177)]min，建模時(shí)間為[6.2± 2.3 (3～14) ]min，電生理檢查時(shí)間[10.3±5.6(6～20) ]min，標(biāo)測時(shí)間[14.3±7.6 (3～36)] min，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪時(shí)間為[2.9±1.9(0～6)]個(gè)月，未見手術(shù)相關(guān)的心律失常復(fù)發(fā)。

典型病例：病例1：患者男，22歲，因反復(fù)發(fā)作性心悸兩年余，無暈厥病史，每次發(fā)作需要到醫(yī)院藥物治療，本次要求導(dǎo)管消融治療。體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖提示B型預(yù)激綜合征(圖2)。術(shù)前超聲心動圖提示心臟結(jié)構(gòu)功能正常，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.58。常規(guī)建模和電生理檢查確定其心律失常類型，之后，大頭在三尖瓣環(huán)12點(diǎn)位置標(biāo)測到大頭電位較體表delta波提前35 ms(圖3A)。在該點(diǎn)進(jìn)行消融，放電5 s后，大頭電位AV明顯分開，考慮該旁道已斷開，繼續(xù)鞏固消融。另外，體表心電圖發(fā)生改變，考慮同時(shí)存在左側(cè)顯性旁道。然后，送大頭到主動脈根部構(gòu)建出其模型。再跨瓣，導(dǎo)管掛勾于二尖瓣環(huán)左心室側(cè)，以冠狀電極為參照，尋找到預(yù)激時(shí)最早心室激動點(diǎn)。在白點(diǎn)處標(biāo)測到大頭電位較體表delta波提前21 ms(圖3B)。在該點(diǎn)繼續(xù)溫控模式進(jìn)行消融，放電3 s后，delta波消失。繼續(xù)在該處鞏固消融多次。觀察半小時(shí)，電生理檢查證實(shí)室房逆?zhèn)鞣蛛x，體表delta波未再出現(xiàn)。圖3C顯示Carto 3標(biāo)測的融合圖。手術(shù)成功，總的手術(shù)時(shí)間165 min。經(jīng)5個(gè)月隨訪，患者無任何癥狀，復(fù)查心電圖正常。

提示為B型預(yù)激綜合征

病例2：患者男，71歲，因反復(fù)發(fā)作性心悸1年余，藥物治療效果不佳，要求射頻消融治療。心電圖提示頻發(fā)室早、短陣室性心動過速(簡稱室速)(圖4)，動態(tài)心電圖室早24 h為2.3萬個(gè)，短陣室速775陣。術(shù)前超聲心動圖提示心臟結(jié)構(gòu)功能正常，LVEF 0.52。結(jié)合心電圖，初步考慮室早來源左冠竇。予直接穿刺右股動脈，建模方法同上。在左冠竇處標(biāo)測到大頭電位較室早的體表心電圖提前55 ms(圖5A)，予起搏，可見起搏心電圖和自發(fā)室早完全一致(圖5B)。在該點(diǎn)予30 W，55 °C的溫控模式進(jìn)行消融，放電后出現(xiàn)短陣同形室速，接著室早完全消失后，再持續(xù)消融40～60 s，在緊鄰靶點(diǎn)周圍補(bǔ)充消融3～5點(diǎn)。靜脈滴注異丙腎上腺素后，也無早搏出現(xiàn)。圖5C為Carto的三維圖。消融成功，總的手術(shù)時(shí)間126 min。經(jīng)4個(gè)月隨訪，患者無任何癥狀，復(fù)查心電圖正常。

3 討論

目前大部分中心應(yīng)用零射線或零射線的射頻消融需要應(yīng)用心內(nèi)超聲指導(dǎo)、壓力導(dǎo)管[1-5]或者CARTO UNIVU[6]進(jìn)行標(biāo)測、消融。國內(nèi)屈百鳴等[7]也報(bào)道三維電場導(dǎo)航系統(tǒng)(EnSite-NavX)可在非X線透視引導(dǎo)下導(dǎo)管射頻消融治療AVNRT。然而，上述心臟電生理手術(shù)需在DSA手術(shù)室進(jìn)行，同時(shí)，要求配備多導(dǎo)電生理系統(tǒng)，但很多基層醫(yī)院難以達(dá)到上述條件，也制約心臟電生理手術(shù)的開展。

本研究無DSA的手術(shù)室、無多導(dǎo)電生理儀的指導(dǎo)下，入選了AVNRT、預(yù)激綜合征、典型房撲和起源于流出道的室早(RVOT、主動脈竇)的病例，同時(shí)順利完成手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。Carto3系統(tǒng)可通過多部位取點(diǎn)后重新構(gòu)建出心臟的幾何構(gòu)形，同時(shí)，該系統(tǒng)還可實(shí)時(shí)顯示消融導(dǎo)管在心腔中的空間位置及移動方向，消融的貼靠和壓力情況，科技和技術(shù)的進(jìn)步使零射線下導(dǎo)管射頻消融術(shù)進(jìn)一步得以推廣。因此，在無DSA的手術(shù)室進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查和心臟射頻消融手術(shù)已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí)。其意義在于對于特殊情況的病人，有可能在床邊即可以完成心臟電生理檢查及射頻消融治療。同時(shí)，手術(shù)過程中無X線輻射，有利于減少國內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員和廣大患者的X線輻射危害。另外，在縣級醫(yī)院的普及，可大大降低醫(yī)療成本。因此，對于一些無DSA的醫(yī)院，也可由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者通過三維標(biāo)測系統(tǒng)的指導(dǎo)完成心臟電生理手術(shù)治療，為廣大患者帶來福音。

手術(shù)體會：相比其他的零射線文章報(bào)道[3-4]，本研究未應(yīng)用心內(nèi)超聲及CARTO UNIVU進(jìn)行標(biāo)測，但壓力導(dǎo)管的應(yīng)用是關(guān)鍵。首先，在建模和標(biāo)測的過程中，可以通過壓力的變化避免操作的風(fēng)險(xiǎn)；也可以通過頭端的貼靠指導(dǎo)精確的消融。其次，對于零射線射頻消融來說，準(zhǔn)確的建模是整個(gè)手術(shù)的基石。事實(shí)上，我們通過耐心的建模，可以獲得非常準(zhǔn)確的心臟模型，為標(biāo)測導(dǎo)管的放置、標(biāo)測和消融提供詳細(xì)的信息。另外，Carto 3系統(tǒng)也可以實(shí)時(shí)示蹤顯示心內(nèi)電極導(dǎo)管的空間位置，術(shù)者可以實(shí)現(xiàn)全程實(shí)時(shí)觀察，判斷瞬間的電極位移，還可以從任意視角觀察導(dǎo)管的空間位置，并可同時(shí)數(shù)個(gè)視角觀察，能更準(zhǔn)確地標(biāo)測確定消融靶點(diǎn)。在手術(shù)注意事項(xiàng)方面：

A：大頭電位提前35ms。黃點(diǎn)為His所在位置，藍(lán)點(diǎn)為標(biāo)測到最早點(diǎn)，紅點(diǎn)為消融點(diǎn)，粉點(diǎn)為大頭在冠狀靜脈竇的標(biāo)測點(diǎn)，綠色線條提示為三尖瓣環(huán)；B：大頭電位提前21ms。黃點(diǎn)為左邊His所在位置，白點(diǎn)為標(biāo)測到最早點(diǎn)，紅點(diǎn)為消融點(diǎn)。注釋：LM=左主干；LCC=左冠竇；RCC=右冠竇；NCC=無冠竇；C：融合后的三維圖像

①本項(xiàng)目與其他零射線射頻消融最大的區(qū)別在于本手術(shù)室沒有DSA備用，因此，術(shù)者需要熟練的導(dǎo)管操作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)，特別是需要有一定的零射線射頻消融的經(jīng)驗(yàn)，保持病情觀察的敏感性，切忌操作粗暴。②手術(shù)中盡量應(yīng)用壓力大頭，消融的模式大多采用較為安全的溫控模式，也在一定程度上減少消融過程相關(guān)的并發(fā)癥出現(xiàn)。③對于起源于LVOT的心律失常，需要避免損害冠脈。要求術(shù)者在建模時(shí)把主動脈根部模型，特別是三個(gè)主動脈竇和冠脈開口的部位顯示出來(圖3B、5C)，通過阻抗的變化、大頭電位的改變和導(dǎo)管的走向可以協(xié)助判斷冠脈的開口。靶點(diǎn)與冠脈開口的距離也可以測量出來，超過7 mm可認(rèn)為是相對安全距離[8]。豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、輕柔的操作、準(zhǔn)確的建模、耐心的標(biāo)測和精準(zhǔn)的消融可以在無DSA手術(shù)室順利完成消融手術(shù)。但是，手術(shù)畢竟具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，需要手術(shù)室有小型C臂或者心臟超聲作為備用。當(dāng)病情發(fā)生變化時(shí)，可以及時(shí)了解病情的變化及制定相應(yīng)的方案。

提示為頻發(fā)室早

A:大頭標(biāo)測到提前55 ms的電位；B:起搏心電圖和自發(fā)室早完全一致；C:LL和LAO 45°的三維圖，紅色點(diǎn)為最早激動點(diǎn)，白點(diǎn)為LCC的位置

1 劉深榮，朱庭延，陳燕玉，等.Carto3 系統(tǒng)引導(dǎo)壓力導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動過速28例[J].山東醫(yī)藥,2017,57(15)：86

2 朱庭延，劉深榮，陳燕玉，等.零射線下導(dǎo)管射頻消融治療特發(fā)性主動脈竇內(nèi)室性早搏[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016 ,36 (8)∶1 105

3 Kerst G,Weig HJ,Weretka S,et al.Contact force-controlled zero-fluoroscopy catheter ablation of right-sided and left atrial arrhythmia substrates[J]. Heart Rhythm，2012,9(5):709

4 Kerst G,Parade U,Weig HJ,et al.A novel technique for zero-fluoroscopy catheter ablation used to manage Wolff-Parkinson-White syndrome with a left-sided accessory pathway [J].PediatrCardiol，2012,33(5):820

5 Yang L,Sun G,Chen X, et al.Meta-analysis of zero or near-zero fluoroscopy use during ablation of cardiac arrhythmias [J]. Am J Cardiol,2016,118(10):1 511

7 屈百鳴 , 錢琳艷 , 車賢達(dá)，等.三維電場導(dǎo)航系統(tǒng)非透視引導(dǎo)下導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性室上性心動過速[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2011 ,25 (2)∶108

8 Ouyang F,Fotuhi P,Ho SY, et al.Repetitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp: electrocardiographic characterization for guiding catheter ablation [J].J Am CollCardiol,2002,39(3):500