景永明 王智華 潘運(yùn)萍 孫朝陽(yáng) 井艷 申繼紅 張芳芳 楊偉 李世鋒

在分析動(dòng)態(tài)心電圖中，識(shí)別P波是分析心律失常的關(guān)鍵，然而所有的動(dòng)態(tài)心電圖分析軟件都無(wú)法直接識(shí)別P波，從而制約了我們快速分析動(dòng)態(tài)心電圖的步伐，尤其是涉及P波形態(tài)變化、PR間期變化、ST-T改變、QT間期變化的病例，凡遇此類病例，我們只好用分析常規(guī)心電圖的方法來逐段分析或隨機(jī)抽查，誤診漏診在所難免。

心電瀑布圖的問世，為我們快速分析涉及心電圖形態(tài)信息變化的動(dòng)態(tài)心電圖病例提供了可能，然而許多人并未了解心電瀑布圖。為此，筆者詳細(xì)介紹心電瀑布圖的原理，簡(jiǎn)要介紹其臨床應(yīng)用。

1 心電瀑布圖的作圖原理

心電瀑布圖是宏觀展示動(dòng)態(tài)心電圖形態(tài)信息的帶狀信息圖，由于酷似飛流直下的瀑布，故名心電瀑布圖。它以QRS波群為中心，以≥RR間期的固定步長(zhǎng)截取心電圖片斷(圖 1)，在z軸方向?qū)R所有的心電圖片斷并高度壓縮(圖 2)，從y 軸方向看是高低不等的心電“瀑布圖”。如果以紅、黃、蘭三色漸變標(biāo)識(shí)心電圖的波幅高度，就是彩色的心電瀑布圖。分析此彩色心電瀑布圖，就能得到P-QRS-T波群的形態(tài)信息宏觀圖，為快速分析涉及P波變化及ST-T改變的動(dòng)態(tài)心電圖病例提供極大的方便。

圖 2D上部是實(shí)際記錄的標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ?qū)?lián)正常心電瀑布圖，下部是上部紅色豎線所對(duì)應(yīng)的心電圖片段?？梢钥吹狡俨紙D正中間是致密的紅色R峰帶，稍上是略寬的白色P峰帶，略下是稍寬散的白色T峰帶，P帶之上是蘭色的TP帶，其色譜應(yīng)該是基線的色譜，是所有色帶的參考色，本例PR帶與ST帶與TP帶為同一色譜，表明此時(shí)段沒有PR段與ST段的移位，P帶與R帶水平分布呈平行線，表明PR間期固定，是正常竇性心律的標(biāo)志。

圖1 以紅、黃、蘭三色漸變標(biāo)識(shí)心電圖波幅，以QRS為中心， 以RR間期為固定步長(zhǎng)截取心電圖片段，在z軸方向重疊所有等步長(zhǎng)心電圖片段

圖2 心電瀑布圖成圖過程

從心電瀑布圖成圖過程可以了解，此圖實(shí)際上是從整體上把所握動(dòng)態(tài)心電圖形態(tài)信息，是對(duì)心電散點(diǎn)圖、直方圖以及模版分析的重要補(bǔ)充，為快速分析P波與T波形態(tài)，PR間期、QT間期、PR段及ST段移位等提供了有效的方法。下面結(jié)合實(shí)際病例介紹其臨床應(yīng)用。

2 心電瀑布圖的臨床應(yīng)用

2.1用于快速識(shí)別陣發(fā)性心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫) 雖然時(shí)間散點(diǎn)圖在分析陣發(fā)性房顫中有一定的優(yōu)勢(shì)，但超短時(shí)間的房顫(比如數(shù)分鐘)，時(shí)間散點(diǎn)圖還是有可能遺漏，而瀑布圖卻可以很方便地找到短時(shí)程陣發(fā)性房顫的起始與終止點(diǎn)。圖3標(biāo)紅線的片段是房顫的典型心電瀑布圖，其特征是P峰帶消失(代表房顫中P波消失)，R峰帶上下呈花色(代表RR間期絕對(duì)不齊)，與隨后的正常三峰帶心電瀑布圖形成鮮明的對(duì)比，通過點(diǎn)擊其交界區(qū)，可以快速找到竇性心律與房顫的起始與終止心電圖片段。圖 4是本例另一時(shí)段心電瀑布圖，正常的三峰帶瀑布圖中間夾雜有數(shù)段短時(shí)程花色房顫瀑布圖，點(diǎn)擊其交替點(diǎn)，對(duì)應(yīng)下面的心電圖片斷，可以看到竇性心律與房顫的交替?？梢哉f心電瀑布圖一目了然地展示了陣發(fā)性房顫發(fā)生時(shí)刻及持續(xù)的時(shí)間，快速分析此類心律失常需要做的事就是打開瀑布圖，標(biāo)識(shí)P峰帶消失的花色段即可。

圖3 陣發(fā)性房顫瀑布圖

圖4 陣發(fā)性房顫瀑布圖

2.2用于快速診斷干擾性房室脫節(jié) 干擾性房室脫節(jié)常見于室性或交界性自主心律中，由于自主心律的頻率范圍與竇性心律的頻率接近，NV周期、VV周期與NN周期接近，二者形成的散點(diǎn)集落重疊，所以心電散點(diǎn)圖也不能為我們提供幫助。由于此時(shí)PR間期不固定，心電瀑布圖中的P峰帶必然消失，此時(shí)瀑布圖可以顯示出巨大優(yōu)勢(shì)。圖 5是1例竇性心律合并室性自主心律伴干擾性房室脫節(jié)的動(dòng)態(tài)心電圖病例，可以看到，R峰帶上的P峰帶，時(shí)斷時(shí)續(xù)，但P峰帶消失的時(shí)段并沒有花色，提示該時(shí)段并不是房顫，逆向技術(shù)顯示此時(shí)段為室性自主心律伴干擾性房室脫節(jié)，仔細(xì)觀察還可發(fā)現(xiàn)P峰帶消失的時(shí)段R峰帶變白色，與相續(xù)的紅色R峰帶色差明顯，提示房室脫節(jié)的時(shí)段R波峰值降低，逆向技術(shù)也證實(shí)室性自主心律的QRS波群寬闊切跡，波幅較低；還可以看到R峰帶下的ST帶色普遍深于P峰帶上的TP帶色譜，白色的T峰帶變成深色T谷帶，提示本病例Ⅱ?qū)?lián)ST下移，T波倒置，有缺血可能。

圖5 竇性心律合并室性自主心律伴干擾性房室脫節(jié)，ST-T改變

2.3用于快速識(shí)別ST-T改變 ST-T改變的動(dòng)態(tài)心電圖分析一般可借助于ST趨勢(shì)圖粗略的查看，但ST趨勢(shì)圖的準(zhǔn)確性與基線的定位以及J點(diǎn)的定位有關(guān)，實(shí)際上ST趨勢(shì)圖往往是不準(zhǔn)確的，實(shí)際工作中還是免不了要逐段分析或隨機(jī)查看。而心電瀑布圖用于ST-T移位的判斷可以說是非常敏感的，而且還可以看到T波極性的變化，ST-T動(dòng)態(tài)變化的趨勢(shì)都可以一目了然的展示。

圖6是1例ST段下移T波負(fù)正雙向的動(dòng)態(tài)心電圖患者，其Ⅱ?qū)?lián)心電瀑布圖P峰帶清晰可辨，水平分布，提示正常竇性心律，P峰帶上的TP帶為淡蘭色，R峰帶下的為增寬的蘭黑色譜，二者色差大，提示ST段顯著下移，黑色譜帶下為較窄的T峰帶，逆向技顯示ST段下移，T波負(fù)正雙向。

圖6 ST-T改變的心電瀑布圖

圖7是1例變異性心絞痛的心電瀑布圖(V3導(dǎo)聯(lián))，R峰之上的P峰帶清晰，提示為竇性心律，P峰帶上的TP色譜為淡蘭色，之下的ST色譜由淡蘭色突然變白→黃→紅，持續(xù)數(shù)分鐘后恢復(fù)淡蘭色，但白色的T峰帶沒有恢復(fù)而是變成了黑色的T谷帶，短時(shí)后恢復(fù)為白色的T峰帶，但QT間期似略有延長(zhǎng)，圖 8A～F是瀑布圖逆向技術(shù)截取的心電圖片段，可以看到V3導(dǎo)聯(lián)ST段從逐漸抬高到巨R型抬高，再到ST段恢復(fù)T波深倒以及T波恢復(fù)直立的全過程，心電瀑布圖的表達(dá)是非常直觀的。

與ST趨勢(shì)圖相比，瀑布圖對(duì)ST-T改變的判斷不需要定基線及J點(diǎn)，只需要判斷ST帶及與T帶與TP帶的色差，只要不是色盲，顯著的色差是很容易發(fā)現(xiàn)的，而逆向技術(shù)又可以快速提取對(duì)應(yīng)的心電圖片斷，便于及時(shí)驗(yàn)證。可以說推廣普及心電譜瀑布圖是快速識(shí)別冠心病、心絞痛較準(zhǔn)、較快的手段。但心電譜瀑布圖1次只能看1個(gè)導(dǎo)聯(lián)為其不足，而ST-T趨勢(shì)圖同時(shí)可呈現(xiàn)多導(dǎo)或12導(dǎo)的同時(shí)變化性。

圖7 變異性心絞痛的心電瀑布圖

圖8 利用心電瀑布圖逆向技術(shù)截取的動(dòng)態(tài)心電圖片段

2.4用于快速診斷房室傳導(dǎo)阻滯 由于動(dòng)態(tài)心電圖分析軟件不能直接檢索P波，所以對(duì)一度房室阻滯診斷無(wú)能為力，雖然二度房室阻滯的心電散點(diǎn)圖有特征性的表現(xiàn)，但心電散點(diǎn)圖不能區(qū)分二度房室阻滯與二度竇阻滯，三度房室阻滯的散點(diǎn)圖特征也不明顯。然而心電瀑布圖卻另辟蹊徑，清楚地顯示了P波與 R波的關(guān)系，從整體上把握了房室關(guān)系，若與心電散點(diǎn)圖配合，各類房室阻滯的診斷幾乎沒有盲區(qū)，并且可以做到快而準(zhǔn)。

圖9是1例二度、高度房室阻滯合并交界性逸搏及逸搏心律的心電瀑布圖，可以看到R峰上的P峰帶不在同一水平，有時(shí)變模糊，有時(shí)延伸到PR帶及TP帶，提示PR間期不固定，部分時(shí)段PR間期完全無(wú)關(guān)，符合二度、高度房室阻滯PR間期延長(zhǎng)至脫落、失聯(lián)的心電圖特點(diǎn)，結(jié)合特征性的心電散點(diǎn)圖可以實(shí)現(xiàn)快速診斷。

圖10是1例高度房室阻滯幾乎完全性房室分離、交界性逸搏及逸搏心律的心電瀑布圖，可以看到圖10A條瀑布圖部分時(shí)段可見清晰的P峰帶水平分布，提示PR間期固定，多數(shù)時(shí)段水平分布的P峰帶消失，或上移為“縷縷輕煙”( 圖10B、C、D)，或下沉為“水中漣漪”( 圖10A、B、C)，或分散為 “滿目霧霾” ( 圖10E、F)，均提示多數(shù)時(shí)段PR間期不固定，是房室分離的直接證據(jù)，從心電瀑布圖上看，患者T峰帶正常，ST帶色譜正常，提示ST-T未見異常，結(jié)合心電圖散點(diǎn)圖，可以快速診斷為：竇性心律合并高度房室阻滯，交界性逸搏及逸搏心律。見圖 11。

2.5用于快速診斷竇房游走心律 游走心律是指P波頻率變化的過程中伴隨著P波形態(tài)的改變，竇房游走心律是指起搏點(diǎn)從竇房結(jié)向心房的游走，頻率快慢反復(fù)交替，P波形態(tài)周期性變化但PR間期始終大于120 ms；竇結(jié)游走心律是指起搏點(diǎn)從竇房結(jié)向房室結(jié)游走，頻率慢快反復(fù)交替，P波形態(tài)周期性的變化，可見逆向P-波，且P-R<120 ms。由于動(dòng)態(tài)心電圖不能直接檢索P波，P波的規(guī)律性及PR間期的規(guī)律性難以發(fā)現(xiàn)，只有靠逐段查看，往往會(huì)誤診漏診。

心電瀑布圖不僅能看到P峰帶及P谷帶(倒置P波)，還可以判斷PR間期是否縮短而小于120 ms，判斷是竇房游走還是竇結(jié)游走。

圖 12是1例竇結(jié)游走心律的心電瀑布圖，可見P帶部分時(shí)段低于TP色譜的波谷帶(A)，部分時(shí)段為高于TP色譜的波峰帶(B)，部分波谷非常貼近R峰帶(C)，提示P波有時(shí)直立，有時(shí)倒置，有時(shí)倒置的P-R<120 ms，表明本例為竇結(jié)游走心律，瀑布圖看不到RR間期不齊的特征。圖 13是本例動(dòng)態(tài)心電圖片斷，可見P波形態(tài)多變，部分P-R<120 ms，符合竇結(jié)游走心律的特征。

圖9 二度、高度房室阻滯合并交界性逸搏及逸搏心律的心電瀑布圖

圖10 高度房室阻滯幾乎完全性房室分離，交界性逸搏及逸搏心律的心電瀑布圖

A:2∶1房室傳導(dǎo)阻滯；B:高度房室傳導(dǎo)阻滯；C:交界性逸搏

圖12 竇結(jié)游走心律的心電瀑布圖

圖13 竇結(jié)游走心律的動(dòng)態(tài)心電圖片段

3 討論

動(dòng)態(tài)心電圖為我們提供了形態(tài)信息、時(shí)間信息和節(jié)律信息，其中心電散點(diǎn)圖集中表達(dá)了動(dòng)態(tài)心電圖的時(shí)間信息與節(jié)律信息，在快速分析動(dòng)態(tài)心電圖中發(fā)揮了重大作用[1]。但有關(guān)心電圖形態(tài)信息的變化，心電散點(diǎn)圖是無(wú)能為力的，比如P波形態(tài)的變化(游走心律)，PR間期的變化(一度房室阻滯、干擾性房室脫節(jié))，ST-T改變(變異性心絞痛)等，單看心電散點(diǎn)圖是不能發(fā)現(xiàn)的，而心電瀑布圖卻另辟蹊徑，把動(dòng)態(tài)心電圖的形態(tài)信息高度濃縮，批量顯示，為快速分析動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)揮了獨(dú)特的作用。如果能把二者有機(jī)結(jié)合，動(dòng)態(tài)心電圖的分析將會(huì)更快，更準(zhǔn)。

心電瀑布圖的作圖原理并不復(fù)雜，它是從總體上把握P-QRS-T波群的形態(tài)信息，按時(shí)間順序橫行排列，以色譜標(biāo)識(shí)波幅高低，所以心電瀑布圖中不僅包含有形態(tài)信息，也包含有時(shí)間信息，加之逆向技術(shù)的配合，心電瀑布圖必將成動(dòng)態(tài)心電圖分析軟件中不可或缺工具。

本文例舉的陣發(fā)性房顫、干擾性房室脫節(jié)、ST-T改變(變異性心絞痛)、房室傳導(dǎo)阻、游走心律等異常動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)，心電瀑布圖都有特征性的表現(xiàn)，只要了解心電瀑布圖的原理，其瀑布圖特征不難掌握。

心電瀑布圖的研究才剛剛開始，它還有哪些優(yōu)勢(shì)？有什么潛在價(jià)值？需要廣大同行深入研究，反復(fù)實(shí)踐。

1 景永明，李世峰．心電散點(diǎn)圖原理及應(yīng)用[M]. 天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2016：1-30