， ，，，， (邯鄲市中心醫(yī)院普外六科，河北 邯鄲 056001)

膽總管結(jié)石是膽道外科常見病、多發(fā)病，在我國的發(fā)病率越來越高[1-4]。膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)治療方法為開腹膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)，治療成功率比較高，但是對于患者的創(chuàng)傷比較大，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)

比較慢[5]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，十二指腸內(nèi)鏡因其微創(chuàng)、高效的優(yōu)勢，在膽總管結(jié)石的治療中占有重要的位置，特別是十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴張取石術(shù)能避免Oddi括約肌切開，有效減少穿孔、出血等并發(fā)癥，減少術(shù)后反流性膽管炎發(fā)生率[6-11]。非甾體類抗炎藥具有易于使用、物美價廉、副作用較少等優(yōu)點[12]。本文具體探討了非甾體類抗炎藥吲哚美辛栓預(yù)防十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴張取石術(shù)后胰腺炎的作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年9月至2017年1月在我院診治的膽總管結(jié)石患者144例作為研究對象。納入標準：術(shù)前經(jīng)過CT或MRI證實為膽總管結(jié)石；具有手術(shù)指征；有非甾體類抗炎藥禁忌證患者；臨床表現(xiàn)為黃疸、右上腹或劍突下疼痛、發(fā)熱等癥狀。排除標準：妊娠與哺乳期婦女；合并胰、膽管惡性腫瘤者；無法耐受內(nèi)鏡治療者；嚴重凝血機制障礙及出血性疾病者。根據(jù)隨機信封抽簽原則分為觀察組與對照組，各72例。2組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患者知情并同意。

1.2 方法

所有患者都給予十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴張取石治療，均由熟練的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師操作手術(shù)。手術(shù)前空腹8～12 h，于術(shù)前15 min肌肉注射哌替啶50 mg、地西泮10 mg、山莨菪堿10 mg。觀察組在術(shù)前30 min予以非甾體類抗炎藥-吲哚美辛栓劑100 mg直腸內(nèi)置入。對照組不給予吲哚美辛栓劑干預(yù)。

患者取平臥位，插入十二指腸鏡入十二指腸降段，記錄十二指腸乳頭形態(tài)等指標，使用十二指腸乳頭括約肌切開刀與導(dǎo)絲配合進行插管，記錄膽總管形態(tài)等指標，以導(dǎo)絲作為支撐引導(dǎo)，從乳頭開口開始沿乳頭縱軸方向逐步切開，電凝止血。將取石網(wǎng)籃插入膽總管，將結(jié)石套入網(wǎng)籃內(nèi)后取出。選擇取石球囊順導(dǎo)絲置入膽總管上段，球囊充盈，直視下擴張十二指腸乳頭括約肌，充分擴張開十二指腸乳頭括約肌。放置膽道外引流管于膽總管上端，固定后進行引流。所有患者術(shù)后禁水6 h、禁食12 h，術(shù)后積極監(jiān)測生命體征，術(shù)后應(yīng)用抗生素2 d。典型病例資料見圖1。

表1 2組患者一般資料對比(n=72)

a：CT示膽總管結(jié)石；b：十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴張取石；c:術(shù)后20 d行上消化道造影，無病理發(fā)現(xiàn)；d:術(shù)中重建后膽道成像顯示造影劑通過，患者痊愈

圖1典型病例資料

1.3 觀察指標

觀察指標:①記錄2組患者術(shù)后1周胰腺炎發(fā)生情況，如術(shù)后發(fā)生明顯的惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱等腹部體征，或發(fā)生其他影像學(xué)檢查與血淀粉酶檢查提示的胰腺炎表現(xiàn)。腹痛，血清淀粉酶水平升高但小于正常水平的2倍為1級；腹痛，血清淀粉酶水平大于或等于正常水平2倍但小于3倍為2級；腹痛伴血清淀粉酶水平大于或等于正常水平3倍為3級；出血壞死性胰腺炎、胰腺假性囊腫，需要清創(chuàng)手術(shù)或外科引流治療為4級。②記錄2組術(shù)后1周其他并發(fā)癥發(fā)生情況，包括穿孔、出血、膽管炎等。③疼痛評定，在術(shù)前、術(shù)后4 h與24 h采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進行評估，分數(shù)越高，疼痛越嚴重。④記錄與測定術(shù)前、術(shù)后4 h與24 h的C反應(yīng)蛋白(CRP)值，抽取患者2 mL新鮮血液，送至檢驗中心由專業(yè)檢測人員應(yīng)用HITACH7600型全自動生化分析儀進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 胰腺炎發(fā)生情況比較

觀察組與對照組的手術(shù)時間分別為(41.87±5.62)min和(43.29±7.14)min，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組與對照組術(shù)后胰腺炎發(fā)生率分別為5.6%和18.1%，觀察組低于對照組(P<0.05)，且觀察組的胰腺炎發(fā)生級別也低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后胰腺炎發(fā)生情況比較[n=72,例(%)]

2.2 其他并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組患者術(shù)后穿孔、出血、膽管炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，并發(fā)癥都經(jīng)過對癥處理后好轉(zhuǎn)，無死亡病例，見表3。

表3 2組術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=72，例(%)]

2.3 疼痛評分比較

2組患者術(shù)后4 h的疼痛評分高于術(shù)前與術(shù)后24 h(P<0.05)，觀察組術(shù)后4 h、24 h疼痛評分也都低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后疼痛評分比較分)

*：與術(shù)前比較，P<0.05；#:與術(shù)后24 h比較，P<0.05

2.4 CRP對比值比較

2組患者術(shù)后4 h的CRP值高于本組術(shù)前與術(shù)后24 h(P<0.05)，觀察組術(shù)后4 h、24 h的CRP值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組患者手術(shù)前后CRP值比較)

*：與術(shù)前比較，P<0.05；#:與術(shù)后24 h比較，P<0.05

3 討論

膽總管結(jié)石是臨床的常見病、多發(fā)病，隨著年齡增長，其發(fā)病率明顯升高。雖然一些小的結(jié)石可以自行排除，但是絕大多數(shù)結(jié)石需要手術(shù)取石治療。特別是膽總管結(jié)石可導(dǎo)致膽汁排泄不暢，易引起膽汁細菌滋生，嚴重時可引發(fā)梗阻化膿性膽管炎、重癥胰腺炎等，甚或?qū)е禄颊咚劳?。開腹膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)為膽總管結(jié)石的主要治療方法，但是存在恢復(fù)時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大及并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點[13]。術(shù)后胰腺炎在臨床上依然比較常見，其發(fā)生原因多與Oddis括約肌痙攣受到刺激、十二指腸乳頭水腫、機械性損傷等有關(guān)，可造成膽汁或胰液反流，嚴重影響手術(shù)效果。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，但是可能引起出血、乳頭括約肌受損、穿孔等并發(fā)癥[14]。十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴張取石術(shù)可以局部麻醉下減輕膽道壓力從而有效控制膽系感染，也具有保護乳頭括約肌功能等優(yōu)勢，無需放置T管[15]。研究表明內(nèi)鏡下留置胰管支架引流聯(lián)合非甾體類抗炎藥可降低胰腺炎的發(fā)生率，不過由于胰管支架的置入技術(shù)要求高、費用也比較昂貴，在臨床上很難推廣應(yīng)用[16]。

本研究顯示，觀察組與對照組術(shù)后胰腺炎發(fā)生率分別為5.6%和18.1%，觀察組低于對照組，且觀察組的胰腺炎發(fā)生級別也低于對照組；2組術(shù)后穿孔、出血、膽管炎發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，所有并發(fā)癥經(jīng)過對癥處理后好轉(zhuǎn)，無死亡病例，表明應(yīng)用吲哚美辛能減少術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，且并不會增加其他并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后胰腺炎是十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴張取石術(shù)后的主要并發(fā)癥，主要病因在于乳頭水腫或痙攣致胰管排泄通道受阻，具有一定的致死性[17-19]。藥物預(yù)防的目標是降低胰腺內(nèi)胰酶的水平，預(yù)防胰酶與溶酶體水解酶在細胞內(nèi)的局部融合，阻斷胰酶炎癥瀑布效應(yīng)的激活鏈，降低術(shù)后Oddi括約肌壓力[20]。生長抑素主要通過直接抑制消化酶的分泌來達到影響胰腺的外分泌功能的目的，但是在胰腺炎高?；颊咧蓄A(yù)防性短期使用生長抑素很難能降低胰腺炎的發(fā)生率[21]。非甾體類抗炎藥能持續(xù)降低Oddi括約肌的基礎(chǔ)張力，可減少細胞內(nèi)溶酶體酶的釋放。吲哚美辛為臨床廣泛應(yīng)用的非甾體類抗炎藥之一，其在臨床應(yīng)用中能減輕炎癥反應(yīng)[22]。

球囊擴張的優(yōu)勢是保留乳頭括約肌功能，能有效預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，但是也可導(dǎo)致患者術(shù)后功能恢復(fù)比較慢，且在圍手術(shù)期伴隨有一定的疼痛狀況[23]。本研究顯示2組術(shù)后4 h的疼痛評分高于術(shù)前與術(shù)后24 h，觀察組術(shù)后4 h、24 h疼痛評分也都低于對照組，主要原因在于吲哚美辛經(jīng)直腸給藥的方式簡單易行，患者的應(yīng)激反應(yīng)比較小，可避免術(shù)前禁食的矛盾，而且可以降低胃腸道的不良反應(yīng)，緩解患者的不適，從而有利于緩解疼痛。同時十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴張取石術(shù)行可減少對胰管的刺激，保留了十二指腸乳頭括約肌功能，也有利于緩解疼痛[24]。

吲哚美辛具有良好的鎮(zhèn)痛、抗炎等作用，其可通過誘導(dǎo)胰腺腺泡細胞的凋亡來減輕炎癥反應(yīng)，還可抑制細氧自由基和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，減輕全身的炎癥反應(yīng)[25]。有研究表明吲哚美辛能夠通過抑制氧自由基而抑制炎癥因子的釋放，也可減輕級聯(lián)反應(yīng)中胰酶的自身活化抑制胰腺炎的發(fā)生[26]。本研究顯示2組術(shù)后4 h的CRP值高于術(shù)前與術(shù)后24 h，觀察組術(shù)后4 h、24 h的CRP值也都低于對照組，也表明吲哚美辛的應(yīng)用能有效抑制炎癥反應(yīng)。

綜上，十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴張取石治療膽總管結(jié)石具有很好的應(yīng)用可行性與安全性，吲哚美辛栓的應(yīng)用能減少術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，緩解疼痛，抑制炎癥因子的釋放，有很好的應(yīng)用效果。由于納入研究數(shù)量較少，結(jié)果具有局限性，而且本研究僅從近期并發(fā)癥方面探討吲哚美辛的臨床應(yīng)用療效，對于其遠期療效的研究仍有待進一步開展。

[參考文獻]

[1] Majidi S,Golembioski A,Wilson SL,et al.Acute pancreatitis：etiology,pathology,diagnosis,and treatment[J].South Med J,2017,110(11):727-732.

[2] Somani P,Sunkara T,Sharma M.Role of endoscopic ultrasound in idiopathic pancreatitis[J].World J Gastroenterol,2017,23(38):6952-6961.doi：10.3748/wjg.v23.i38.6952.

[3] 周世文,劉 斌,石向陽,等.吲哚美辛對ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎的預(yù)防作用[J].肝膽外科雜志,2017,25(2):129-133.

[4] 楊新弘.吲哚美辛栓術(shù)前術(shù)后塞肛預(yù)防ERCP術(shù)后患者發(fā)生急性胰腺炎臨床效果觀察[J].內(nèi)科,2017,12(3):399-401.doi：10.16121/j.cnki.cn45-1347/r.2017.03.35.

[5] 尹福忠,師水生.生長抑素聯(lián)合吲哚美辛預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的作用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2017,34(5):358-359.doi：10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2017.05.014.

[6] Xu XD,Chen B,Dai JJ,et al.Minor endoscopic sphincterotomy followed by large balloon dilation for large choledocholith treatment[J].World J Gastroenterol,2017,23(31):5739-5745.doi：10.3748/wjg.v23.i31.5739.

[7] McPherson SJ,O'Reilly DA,Sinclair MT,et al.The use of imaging in acute pancreatitis in United Kingdom hospitals：findings from a national quality of care study[J].Br J Radiol,2017,90(1080):20170224.

[8] 蘇秀麗,高 強,張英劍.吲哚美辛栓劑預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管取石術(shù)后胰腺炎的療效觀察[J].中國內(nèi)鏡雜志,2015,21(4):411-413.doi：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.011.

[9] 唐 敏,陶 莉,方倩倩,等.吲哚美辛聯(lián)合生長抑素或奧曲肽預(yù)防內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的回顧性研究[J].安徽醫(yī)藥,2017,21(6):1091-1094.doi：10.3969/j.issn.1009-6469.2017.06.031.

[10] Okamoto H,Miura K,Itakura J,et al.Current assessment of choledochoduodenostomy：130 consecutive series[J].Ann R Coll Surg Engl,2017,99(7):545-549.doi：10.1007/s10396-007-0142-2.

[11] Shen YH,Yang LQ,Yao YL,et al.Dilation time in endoscopic papillary balloon dilation for common bile duct stones[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2017,27(5):351-355.doi：10.1097/SLE.0000000000000431.

[12] 韓耀震,聶占國,雷 婷,等.吲哚美辛栓預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的隨機對照研究[J].胃腸病學(xué),2016,21(9):545-548.doi：10.3969/j.issn.1008-7125.2016.09.008.

[13] Shaikh AR,Ali SA,Munir A,et al.Single incision laparoscopic cholecystectomy with conventional instruments and ports：Initial experience at tertiary care public sector Hospital[J].Pak J Med Sci,2017,33(3):654-658.

[14] 宗 偉,俞 晨,崔建輝,等.吲哚美辛栓直腸給藥預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014,43(8):984-985.doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2014.08.021.

[15] Aghdassi AA,Schneider A,Kahl M,et al.Analysis of lifestyle factors in patients with concomitant chronic pancreatitis and liver cirrhosis[J].Pancreatology,2017,17(5):698-705.

[16] 邵佳亮,黎順松,周小娟.生長抑素聯(lián)合吲哚美辛預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的研究[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2016,17(10):19-20.doi：10.13764/j.cnki.lcsy.2016.10.007.

[17] Joshi MR,Rupakheti S,Bohara TP,et al.Single stage management of concomitant cholelithiasis and choledocholithiasis[J].JNMA J Nepal Med Assoc,2017,56(205):117-123.

[18] Hedstr?m J,Nilsson J,Andersson R,et al.Changing management of gallstone-related disease in pregnancy:a retrospective cohort analysis[J].Scand J Gastroenterol,2017,52(9):1016-1021.

[19] 劉云燕,丁百靜,陳明鍇,等.吲哚美辛栓預(yù)防高危人群發(fā)生內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎給藥時機的前瞻性研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2016,22(3):23-28.doi：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.005.

[20] Badru F,Saxena S,Breeden R,et al.Optimal timing of cholecystectomy in children with gallstone pancreatitis[J].J Surg Res,2017,7(215):225-230.doi：10.3969/j.issn.1009-6612.2004.03.020.

[21] Muraki T,Memis B,Reid MD,et al.Reflux-associated cholecystopathy：analysis of 76 gallbladders from patients with supra-Oddi union of the pancreatic duct and common bile duct(pancreatobiliary maljunction) elucidates a specific diagnostic pattern of mucosal hyperplasia as a prelude to carcinoma[J].Am J Surg Pathol,2017,41(9):1167-1177.doi：10.1097/PAS.0000000000000882.

[22] 翟莉莉,黃 坤,于久飛.吲哚美辛栓預(yù)防內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)膽總管取石術(shù)后胰腺炎的研究[J].中國醫(yī)藥,2016,11(6):836-838.doi：10.3760/cma.j.issn.1673-4777.2016.06.014.

[23] 劉 菁.吲哚美辛及硝酸甘油對ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的預(yù)防效果研究[J].北方藥學(xué),2016,13(7):56-57.

[24] Green R,Charman SC,Palser T.Early definitive treatment rate as a quality indicator of care in acute gallstone pancreatitis[J].Br J Surg,2017,104(12):1686-1694.doi：10.1002/bjs.10578.

[25] Donatelli G,Dumont JL,Cereatti F,et al.Revision of biliary sphincterotomy by recut,balloon dilation or temporary stenting：comparison of clinical outcome and complication rate (with video)[J].Endosc Int Open,2017,5(5):E395-E401.doi：10.1046/j.1365-2036.2002.01367.x.

[26] 詹 翔,周玉保,金 樹,等.吲哚美辛栓預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥臨床效果研究[J].肝膽外科雜志,2016,24(6):409-412.doi：10.3969/j.issn.1006-4761.2016.06.004.