，， ， (.新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院骨外科，山東 泰安 733；.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨外科，遼寧 大連 60)

脛骨平臺(tái)骨折是由于較大的直接爆力或軸向壓力而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，隨著車禍傷發(fā)生率的增加，其發(fā)病率逐年增加，在老年骨質(zhì)疏松患者中更易發(fā)生，有研究指出其發(fā)病率約占全身骨折的4.48%[1]。該疾病手術(shù)治療的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、修復(fù)韌帶、最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，穩(wěn)定的固定和早期功能鍛煉對(duì)患者非常重要。脛骨平臺(tái)骨折的固定方法較多，但是尚未達(dá)成共識(shí)[2-4]。鋼板一直是內(nèi)固定的主要材料，其中解剖鋼板是臨床廣泛應(yīng)用的內(nèi)固定鋼板，是根據(jù)脛骨近端的解剖生理特點(diǎn)設(shè)計(jì)，一般無(wú)需預(yù)彎，能夠良好貼附骨面。近年來(lái)隨著生物學(xué)固定觀點(diǎn)的提出，骨折內(nèi)固定的觀念開(kāi)始出現(xiàn)轉(zhuǎn)變，臨床上鎖定鋼板作為新的內(nèi)固定方法越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。至今，單獨(dú)應(yīng)用解剖鋼板或鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的報(bào)道較多[5-7]，并且有學(xué)者對(duì)解剖鋼板和鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的生物力學(xué)進(jìn)行了對(duì)比研究[8]，但目前有關(guān)兩種鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的大樣本患者臨床療效和隨訪研究的報(bào)道甚少。本研究回顧性分析2014年1月至2017年1月新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院收治的123例脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料，比較脛骨近端解剖鋼板內(nèi)固定和鎖定鋼板內(nèi)固定治療的效果，以期為臨床治療脛骨平臺(tái)骨折提供更多的臨床參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組因脛骨平臺(tái)骨折行手術(shù)治療的患者共123例，其中男56例，女67例，年齡30～61歲，回顧性分析其臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)過(guò)X射線或CT等相關(guān)檢查確診為脛骨平臺(tái)骨折；②入院時(shí)生命體征平穩(wěn)；③患者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因結(jié)核或腫瘤造成的病理性骨折；②患者合并其他部位的骨折；③患者合并有自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病或伴有嚴(yán)重肝腎功能或心肺功能不全等；④患者隨訪資料不全。所有患者按內(nèi)固定材料的不同分為鎖定鋼板固定組(58例)和解剖鋼板內(nèi)固定組(65例)。其中，鎖定鋼板固定組平均年齡(42.1±10.5)歲，病程2～7個(gè)月，平均病程(4.2±2.5)個(gè)月；根據(jù)Schatzker骨折分型標(biāo)準(zhǔn)分為：Ⅰ型14例，Ⅱ型12例，Ⅲ型18例，Ⅳ型6例，Ⅴ型7例，Ⅵ型1例。解剖鋼板內(nèi)固定組平均年齡(45.6±15.1)歲，病程3～6個(gè)月，平均病程(3.8±1.6)個(gè)月，根據(jù)Schatzker骨折分型標(biāo)準(zhǔn)分為：Ⅰ型16例，Ⅱ型14例，Ⅲ型18例，Ⅳ型6例，Ⅴ型6例，Ⅵ型5例。2組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 治療方法

對(duì)于開(kāi)放性骨折患者，首先給予術(shù)前清創(chuàng)縫合以防止感染，根據(jù)情況給予患者根骨牽引等臨時(shí)固定，在身體情況許可的情況下應(yīng)爭(zhēng)取傷后8 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療；對(duì)于閉合性骨折一般應(yīng)在軟組織創(chuàng)傷反應(yīng)消失后進(jìn)行手術(shù)治療。所有患者在入院后抬高患肢以減少患肢水腫，并積極進(jìn)行消腫等基礎(chǔ)治療。所有患者均根據(jù)Schatzker分型選擇合適的手術(shù)入路，Schatzker骨折Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型均采用脛骨近端前外側(cè)切口單側(cè)鋼板內(nèi)固定；Schatzker骨折Ⅳ型一般采用前內(nèi)側(cè)切口單側(cè)鋼板內(nèi)固定；Schatzker骨折Ⅴ型和Ⅵ型根據(jù)情況一般采用前外+前內(nèi)切口雙側(cè)鋼板內(nèi)固定。鎖定鋼板固定組手術(shù)方案：根據(jù)Schatzker分型確定手術(shù)入路后充分暴露骨折斷端，探查骨折、周圍軟組織以及韌帶情況，塌陷的骨塊和移位的骨塊給予直視下撬撥復(fù)位，必要時(shí)給予人工骨或自體骨移植等進(jìn)行修復(fù)。C型臂透視顯示位置良好后，以合適的鎖定鋼板內(nèi)固定。解剖鋼板內(nèi)固定組手術(shù)方案：本組患者前期處理方式與鎖定鋼板固定組一致，在骨折復(fù)位滿意后，使用有限接觸加壓鋼板內(nèi)固定，待膝關(guān)節(jié)面良好復(fù)位后，支撐鋼板對(duì)脛骨平臺(tái)外側(cè)進(jìn)行內(nèi)固定。術(shù)后2組患者均給予抗生素預(yù)防感染，常規(guī)放置引流管，拔管后指導(dǎo)患者行關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間以及完全負(fù)重時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)，術(shù)后對(duì)所有患者隨訪1年，對(duì)比分析脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(TPA)以及后傾角(PA)。以膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況評(píng)價(jià)手術(shù)治療效果，采用Rasmussen進(jìn)行評(píng)分[9]：差為評(píng)分≤14分，良好為15分≤評(píng)分≤24分，優(yōu)秀為25分≤評(píng)分≤30分。優(yōu)良率=(優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較

在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等方面比較，鎖定鋼板固定組明顯低于解剖鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者在骨折愈合時(shí)間以及完全負(fù)重時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 2組患者術(shù)后內(nèi)翻角和后傾角比較

術(shù)后1年，鎖定鋼板固定組內(nèi)翻角為(84.0±2.0)°，解剖鋼板內(nèi)固定組為(82.5±1.8)°，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鎖定鋼板固定組后傾角為(8.3±1.9)°，解剖鋼板內(nèi)固定組后傾角為(8.5±2.2)°，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 2組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較)

表3 2組患者術(shù)后1年后內(nèi)翻角與后傾角的比較)

2.3 2組患者手術(shù)治療效果比較

鎖定鋼板固定組患者的治療優(yōu)良率為93.10%，解剖鋼板內(nèi)固定組患者的治療優(yōu)良率為80.00%，鎖定鋼板固定組明顯高于解剖鋼板內(nèi)固定組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥

鎖定鋼板固定組有2例患者出現(xiàn)切口滲出，經(jīng)換藥等對(duì)癥處理后治愈，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。解剖鋼板內(nèi)固定組有1例延遲愈合患者，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。典型病例：男，40歲，因車禍致傷左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折入院，術(shù)前正側(cè)位X射線片示左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，Schatzker骨折Ⅴ型(圖1a、b)，給予行鎖定鋼板固定手術(shù)，術(shù)后正側(cè)位X射線片顯示復(fù)位固定效果良好(圖1c、d)。

表4 2組患者手術(shù)治療效果比較

a：術(shù)前正位；b：術(shù)前側(cè)位；c：術(shù)后正位；d：術(shù)后側(cè)位圖1 典型病例手術(shù)前后X射線片

3 討論

脛骨平臺(tái)是指脛骨近端的兩個(gè)微凹面，由外側(cè)髁和內(nèi)側(cè)髁組成，脛骨平臺(tái)廣闊的負(fù)荷面?zhèn)鬟f身體的重力，是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)。由于脛骨髁主要由松質(zhì)骨組成，硬度不如股骨髁堅(jiān)強(qiáng)，遭遇巨大外力撞擊后往往造成松質(zhì)骨被壓碎。因此脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見(jiàn)的骨折之一，又稱為脛骨髁骨折。脛骨平臺(tái)骨折常由高爆力損傷所致，骨折粉碎程度高。近年來(lái)脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)病率隨著交通事故發(fā)生率的上升而呈明顯上升的趨勢(shì)。脛骨平臺(tái)骨折常伴有半月板損傷以及腘動(dòng)脈、神經(jīng)損傷[10-11]，并且脛骨內(nèi)、外平臺(tái)受力不均易造成膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[12-13]。手術(shù)治療的目的是通過(guò)內(nèi)固定治療來(lái)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及下肢正常力線[10-13]，如處理不當(dāng)，則會(huì)對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響[13-15]。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和材料的發(fā)展，各組手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定材料在脛骨平臺(tái)骨折治療上的應(yīng)用也越來(lái)越多。脛骨平臺(tái)骨折以往常采用解剖鋼板內(nèi)固定的固定方式。解剖鋼板是根據(jù)脛骨近端的解剖生理特點(diǎn)設(shè)計(jì)，鋼板近端較主干薄，適當(dāng)折彎后能夠與脛骨近端良好接觸，骨折復(fù)位確切，但解剖鋼板需要充分剝離軟組織使得鋼板與骨面緊密接觸增加2組之間的摩擦力獲得可靠的加壓固定效果，不利于軟組織保護(hù)。同時(shí)，解剖鋼板存在螺釘鋼板間角應(yīng)力抵抗不足的問(wèn)題，對(duì)負(fù)重關(guān)節(jié)面支撐力不足，易出現(xiàn)術(shù)后螺釘松動(dòng)及關(guān)節(jié)面塌陷問(wèn)題。

近年來(lái)隨著生物學(xué)固定觀點(diǎn)的提出，對(duì)骨折愈合的生物學(xué)機(jī)制研究逐步深入，骨折內(nèi)固定的觀念開(kāi)始出現(xiàn)轉(zhuǎn)變，學(xué)者們認(rèn)識(shí)到骨骼的生物學(xué)特性的重要性，越來(lái)越注意到保護(hù)骨骼本身及周圍軟組織的血運(yùn)、穩(wěn)定固定且不對(duì)骨骼造成壓力、維持骨骼生長(zhǎng)發(fā)育的正常生理環(huán)境等的重要性[16]。這就決定了在選取內(nèi)固定物是要以生物兼容性好、彈性模量低的內(nèi)固定物為主，如果與骨皮質(zhì)接觸面積較小為最優(yōu)選擇[17-18]。隨著人們對(duì)生物學(xué)固定觀點(diǎn)的認(rèn)可，近年來(lái)鎖定鋼板在臨床上的運(yùn)用越來(lái)越多，由于其螺釘退出率低，并且鎖定孔的方向可自行設(shè)計(jì)，角度穩(wěn)定從而受到人們的廣泛關(guān)注[8,19-21]。

本次研究結(jié)果顯示，鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)組患者在治療手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及平均住院時(shí)間方面明顯少于解剖鋼板內(nèi)固定組；2組患者術(shù)后內(nèi)翻角和后傾角比較無(wú)明顯差異，但在手術(shù)治療效果方面，鎖定鋼板內(nèi)固定組治療的優(yōu)秀率明顯高于解剖鋼板內(nèi)固定組。鎖定鋼板與普通解剖鋼板相比，鎖定鋼板有明顯的優(yōu)勢(shì)：①鎖定孔方向?yàn)轭A(yù)先設(shè)計(jì)，在骨折復(fù)位后可有效避免骨丟失；②由于螺釘螺紋與鎖定孔螺紋吻合較好，不容易出現(xiàn)術(shù)后螺釘退出的問(wèn)題[22]；③將固定螺栓與插入導(dǎo)向手柄連接，能夠非常方便地自肌下隧道插入，可以使鋼板與骨膜保持2 mm左右的距離，從而保護(hù)骨膜血運(yùn)[23]。

綜上，鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折能獲得更好的治療效果，對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)也有著積極的意義。但本研究的局限性在于樣本量仍偏少，結(jié)果容易發(fā)生偏倚，并發(fā)癥數(shù)較少，比較并發(fā)癥的發(fā)生率尚顯不足，尚需進(jìn)一步增加樣本量來(lái)觀察2組患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異。其次，本研究隨訪時(shí)間較短，長(zhǎng)期的隨訪可以獲得兩組患者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生情況的比較，尚需在將來(lái)的隨訪中對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比分析。

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