，，， (.江門市蓬江區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨區(qū)，廣東 江門 59000；. 北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心骨一科，北京 朝陽 0000)

足拇外翻是一種常見的足部關(guān)節(jié)畸形，患者足拇趾向足的外側(cè)過度傾斜，且第一趾骨內(nèi)收，患者除了足部外觀畸形外，往往伴有疼痛和足拇囊炎，并形成足底胼胝[1]。足拇外翻好發(fā)于女性，男女發(fā)生比率約為1∶20，患者青年時(shí)期即可出現(xiàn)，并于老年時(shí)期加重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。外科手術(shù)矯形是足拇外翻的首選治療方式，足拇外翻手術(shù)的術(shù)式多樣，傳統(tǒng)截骨治療的適用人群廣，但手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷性較大，恢復(fù)周期長(zhǎng)，且手術(shù)過程復(fù)雜，易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，具有局限性。隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)矯形手術(shù)成為足拇外翻手術(shù)治療新趨勢(shì)，與傳統(tǒng)截骨手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，且臨床效果顯著。但既往報(bào)道的微創(chuàng)手術(shù)對(duì)適用人群具有較大的局限性，不能廣泛應(yīng)用于各種足拇外翻的患者[3]。籽骨脫位被認(rèn)為是拇外翻畸形發(fā)生發(fā)展中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，籽骨脫位的有效糾正及局部力學(xué)平衡的良好恢復(fù)能夠大大降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。微鐮刀是我院自制的一種應(yīng)用于松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊及其跖籽聯(lián)合結(jié)構(gòu)、拇收肌斜頭的特色微創(chuàng)手術(shù)器材，可有效糾正籽骨脫位，還原患者局部力學(xué)平衡，且創(chuàng)傷較小，但目前尚無關(guān)于足拇外翻微鐮刀微創(chuàng)治療的研究報(bào)道。本院通過設(shè)立對(duì)照實(shí)驗(yàn)，將特色微鐮刀微創(chuàng)治療與傳統(tǒng)截骨治療進(jìn)行對(duì)照，旨在探究其在足拇外翻畸形中的臨床價(jià)值，現(xiàn)將研究情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取江門市蓬江區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科2014年1月到2017年1月期間收治的拇外翻畸形患者80例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①年齡18～80歲；②有外觀拇趾外展外翻畸形，可伴有拇囊處紅腫、疼痛，穿鞋行走受限，臨床癥狀符合足拇外翻的臨床表現(xiàn)；③X射線檢查提示拇外翻角(HAV角)大于15°，或伴有第一、二跖骨間角(IM角)大于9°；④無合并嚴(yán)重的肝、腎、肺等實(shí)質(zhì)性臟器組織疾??；⑤心腦血管指標(biāo)檢查正常，可耐受手術(shù)治療并自愿接受相應(yīng)術(shù)式治療；⑥患者自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因外傷導(dǎo)致的拇趾外翻患者；②有拇外翻畸形手術(shù)史、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期、拇趾外翻畸形伴通風(fēng)、其他結(jié)締組織病病史者；③合并有其他嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱疾患者；④有足部皮膚病、嚴(yán)重糖尿病、凝血功能障礙者；⑤嚴(yán)重的血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病或其他系統(tǒng)惡性腫瘤，以及艾滋病、結(jié)核等傳染性疾病的患者；⑥未能完成隨訪或臨床資料缺失的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各40例。2組患者性別、年齡等一般資料組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組患者一般資料對(duì)比(n=40)

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)截骨治療

對(duì)照組40例患者接受傳統(tǒng)截骨治療：①采用“2%利多卡因10 mL+0.75%布比卡因10 mL+20 mL生理鹽水”對(duì)第一跖趾關(guān)節(jié)周圍局部麻醉，將足部擺好手術(shù)體位后備皮，碘伏棉球消毒足面至踝關(guān)節(jié)上15 cm；②小尖刀片于拇趾背外側(cè)做1個(gè)長(zhǎng)約0.5 cm的切口，松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊及其跖籽聯(lián)合結(jié)構(gòu)、拇收肌斜頭；③以15號(hào)小圓刀于拇趾近節(jié)趾骨近端內(nèi)側(cè)做1個(gè)長(zhǎng)約1 cm的弧形的切口，可直達(dá)趾骨，而后分離關(guān)節(jié)囊(從遠(yuǎn)端向近端在關(guān)節(jié)囊和內(nèi)側(cè)跖骨頭之間)，磨掉突出的骨贅，(寬不能超過跖骨干內(nèi)側(cè)緣連線，不要超過失狀溝骨贅可消磨成糊狀或成骨片取出)，并以小骨銼將跖骨頭內(nèi)側(cè)邊緣銼平；④于第1跖骨頭頸內(nèi)側(cè)做1個(gè)切口長(zhǎng)約0.5 cm，直達(dá)骨質(zhì)，再用磨鉆做1個(gè)斜行截骨，注意2個(gè)角度：水平面截骨線從遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)至近端外側(cè)與第1跖骨軸線的夾角為10°～30°，矢狀面截骨線從遠(yuǎn)端背側(cè)至近端跖側(cè)與第1跖骨軸線的夾角為 5°～15°，截骨完畢沖洗切口由近端向遠(yuǎn)端徹底沖洗，避免骨渣殘留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)；⑤采用中醫(yī)正骨手法，拔伸牽引、手摸心會(huì)、端擠提按等，使外翻畸形及跖趾關(guān)節(jié)半脫位得以糾正；⑥做長(zhǎng)5 cm、直徑2 cm圓柱狀紗布卷做成分趾墊，置于1、2趾蹼之間作包扎固定。

1.2.2 特色微鐮刀治療

觀察組40例患者接受特色微鐮刀治療：①輔助患者取仰臥位，充分暴露患處，于第一跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)定治療點(diǎn)，以外科無菌要求常規(guī)消毒；②以2%利多卡因2 mL及10 mL生理鹽水圍繞第一跖趾關(guān)節(jié)周圍局部麻醉，強(qiáng)調(diào)外側(cè)關(guān)節(jié)囊處；③選用自制特色微鐮刀，松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊及其跖籽聯(lián)合結(jié)構(gòu)、拇收肌斜頭；④對(duì)傷口處進(jìn)行消毒，并以酒精紗布覆蓋傷口；⑤做長(zhǎng)5 cm、直徑2 cm圓柱狀紗布卷做成分趾墊，置于1、2趾蹼之間；⑥取繃帶一卷橫向纏繞3圈后再?gòu)牡?、2趾蹼之間過踝做“8”字形繃帶纏繞固定，拇趾在0°或輕度內(nèi)翻5°，松緊合適為度。

1.2.3 質(zhì)量控制

觀察組患者采用北京市朝陽中西醫(yī)結(jié)合搶救中心王全貴教授自制的鐮刀狀小針刀(圖1)，對(duì)照組患者參照溫建民等創(chuàng)立的斜形截骨微創(chuàng)治療拇外翻診療方案治療[8]。所有手術(shù)操作為同一組醫(yī)師完成，治療操作團(tuán)隊(duì)由王全貴教授親自培訓(xùn)，并設(shè)定質(zhì)控員對(duì)研究過程進(jìn)行質(zhì)控和監(jiān)察。

圖1 王全貴教授自制鐮刀狀小針刀

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)有：① 2組患者手術(shù)前后畸形觀察指標(biāo)，AOFAS評(píng)分、HVA、IMA、PASA、第4、5跖骨間角、第5跖骨外翻角。② 2組患者治療前后臨床治療效果分為優(yōu)、良、差及優(yōu)良率；患者手術(shù)治療效果根據(jù)溫建民等制定的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)，HVA< 20°且 IMA< 9°，患者可穿硬底鞋且不會(huì)出現(xiàn)鞋幫磨損，拇趾關(guān)節(jié)活動(dòng)、趾力、行走未見異常，拇囊炎等并發(fā)癥消失，拇外翻畸形完全糾正；良，20°≤HVA< 25°，10°≤IMA<12°，拇趾內(nèi)背仍存在麻木癥狀，關(guān)節(jié)活動(dòng)趨于正常但存在第2、3跖骨頭下疼痛；差，HVA、IMA未改善甚至增加，拇外翻畸形未明顯糾正。優(yōu)良率 =[(優(yōu)+良)/總例數(shù)]×100%。③ 2組患者手術(shù)前后胼胝疼痛評(píng)分。④典型病例術(shù)后恢復(fù)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)前后畸形觀察指標(biāo)對(duì)比

手術(shù)前，2組患者AOFAS、HVA、IMA、PASA、M 4～5以及第5跖骨外翻角組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)不同術(shù)式治療后，2組患者AOFAS均明顯高于治療前，且觀察組明顯高于對(duì)照組，2組患者HVA、IMA、M 4～5以及第5跖骨外翻角均明顯低于手術(shù)前，且觀察組明顯低于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者手術(shù)前后PASA組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后畸形觀察指標(biāo)對(duì)比)

*：與術(shù)前比較，P<0.05

2.2 2組患者治療前后臨床治療效果對(duì)比

觀察組患者治療優(yōu)良率(100.00%)明顯高于對(duì)照組(90.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.21,P=0.04)，見表3。

表3 2組患者治療前后臨床治療效果對(duì)比(n=40)

2.3 2組患者手術(shù)前后胼胝疼痛評(píng)分對(duì)比

治療前，2組患者胼胝疼痛VAS評(píng)分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.49,P=0.63)；經(jīng)不同術(shù)式治療后，2組患者VSA評(píng)分均明顯低于治療前，且觀察組患者VAS評(píng)分(0.44±0.12)分明顯低于對(duì)照組患者的(0.95±0.18)分，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.91,P=000)，見表4。

2.4 典型案例

患者，女，49歲，術(shù)前拇外翻癥狀明顯，伴有拇囊處紅腫、疼痛，穿鞋行走受限；經(jīng)我院特色微鐮刀微創(chuàng)治療后臨床癥狀有效解除，術(shù)后X射線提示HVA=7°，明顯小于術(shù)前(HVA=32°)，見圖2。

表4 兩組患者手術(shù)前后胼胝疼痛評(píng)分對(duì)比)

a：治療后，HVA=7°；b：治療前，HVA=32°圖2 治療后與治療前X射線對(duì)照

3 討論

拇外翻是一種具有顯著遺傳性的足部畸形，女性著高跟尖頭鞋以及類風(fēng)濕因子等對(duì)關(guān)節(jié)的破壞均與疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，且女性絕經(jīng)后雌激素降低可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高，因而老年女性是足拇外翻的主要發(fā)病人群[9-11]。足拇外翻的病程較長(zhǎng)，患者足部畸形往往未引起重視，多于出現(xiàn)明顯疼痛或合并有拇囊炎、小趾囊炎等合并癥時(shí)入院診治[12-13]。足拇外翻導(dǎo)致的疼痛早期多位于第l跖骨頭內(nèi)側(cè)，隨著病情的延展，拇指向外側(cè)擠壓第2趾，可有第2趾騎跨、拇趾仰趾畸形，進(jìn)而出現(xiàn)2/3跖骨頭下胼胝和轉(zhuǎn)移性跖痛癥。對(duì)于發(fā)病早期的患者可給予保守治療，指導(dǎo)患者著頭部寬大的低跟鞋并進(jìn)行足肌鍛煉，輔助拇趾按摩、掰動(dòng)等康復(fù)活動(dòng)和矯形器進(jìn)行矯正，對(duì)依從性較高，能嚴(yán)格遵從醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)和矯形的患者亦可取得顯著的臨床療效，但對(duì)于癥狀較明顯或有嚴(yán)重畸形的患者，手術(shù)矯形治療是其首選治療方式[14-17]。

截骨治療是一種具有較長(zhǎng)臨床應(yīng)用史的術(shù)式，最早的第一跖骨頭做楔形截骨手術(shù)是Reverdin于1881年提出，隨著外科技術(shù)的不段發(fā)展現(xiàn)已衍生出100余種術(shù)式，但諸術(shù)式尚不可規(guī)避傳統(tǒng)手術(shù)治療創(chuàng)傷性大的缺點(diǎn)[18]。雖然足拇外翻的術(shù)式較多且臨床療效顯著，但其適應(yīng)證多較局限，手術(shù)過程復(fù)雜，具有適用范圍小、掌握難度大的特點(diǎn)。截骨術(shù)治療中亦有以小切口第一跖骨頭頸“V”形截骨為代表的創(chuàng)傷性更小的術(shù)式，但手術(shù)易造成患者跖骨遠(yuǎn)端截骨塊的不穩(wěn)定，增加了手術(shù)的難度和患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。隨著微創(chuàng)治療技術(shù)在足骨外科中應(yīng)用的不斷成熟，微創(chuàng)治療成為足拇外翻畸形臨床治療的新選擇，其在較好臨床療效的基礎(chǔ)上具有創(chuàng)傷性微小的特點(diǎn)，能有效促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)，減少患者的治療痛苦[19-20]。目前足拇外翻畸形的微創(chuàng)治療術(shù)式亦多樣。胡海威等[21]采用中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇外翻，采用局麻微創(chuàng)技術(shù)，行第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅削磨、第一跖骨頭頸截骨、正骨手法糾正拇外翻畸形及第一跖趾關(guān)節(jié)半脫位，取代了既往大切口手術(shù)矯治，固定方法根據(jù)筋束骨、筋骨并重理論，小夾板紙壓墊經(jīng)驗(yàn)，采取保留拇內(nèi)收肌止點(diǎn)，在一、二趾蹼間夾墊及“8”字繃帶外固定的中醫(yī)方法；有研究者人采用中醫(yī)傳統(tǒng)的小夾板以及小針刀技術(shù)配合截骨治療拇外翻畸形，具有手術(shù)切口小，對(duì)軟組織損傷小，費(fèi)用低等特點(diǎn)，但無法進(jìn)行諸如內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮的操作，不適合角度過大的拇外翻畸形患者[22-23]。本研究主要采用溫建民等[8]的中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)。為了提高中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)治療的臨床效果，本研究對(duì)觀察組患者使用了王全貴教授自制的微鐮刀，選用自制特色微鐮刀，松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊及其跖籽聯(lián)合結(jié)構(gòu)、拇收肌斜頭，通過對(duì)外側(cè)關(guān)節(jié)囊及其跖籽聯(lián)合結(jié)構(gòu)、拇收肌斜頭進(jìn)行松解并進(jìn)行“8”字繃帶外固定，可有效糾正患者籽骨脫位，進(jìn)而使得患者局部力學(xué)結(jié)構(gòu)得以平衡[24-25]。本研究將這種特色微鐮刀微創(chuàng)治療與傳統(tǒng)截骨治療進(jìn)行療效的對(duì)照，結(jié)果顯示經(jīng)不同術(shù)式治療后，2組患者 AOFAS 均明顯高于治療前，且觀察組明顯高于對(duì)照組，兩組患者HVA、IMA、M 4～5以及第5跖骨外翻角均明顯低于手術(shù)前，且觀察組明顯低于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；說明微鐮刀微創(chuàng)治療與傳統(tǒng)截骨治療的足拇外翻畸形患者均能顯著改善其畸形觀察指標(biāo)，但微鐮刀微創(chuàng)治療的改善效果更顯著。經(jīng)不同術(shù)式治療后，2組患者VSA評(píng)分均明顯低于治療前，且觀察組患者VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組患者，說明進(jìn)行特色微鐮刀治療的患者術(shù)后疼痛緩解效果更好，進(jìn)一步印證微鐮刀微創(chuàng)治療的臨床效果要優(yōu)于傳統(tǒng)截骨治療。筆者分析特色微鐮刀微創(chuàng)治療療效更顯著的原因主要是其對(duì)患者手術(shù)部位組織損傷小，能夠有效糾正患者籽骨脫位，進(jìn)而使得患者局部力學(xué)結(jié)構(gòu)得以平衡，糾正畸形。在研究階段對(duì)觀察組患者實(shí)施特色微鐮刀微創(chuàng)治療的過程中，筆者體會(huì)到其操作難度較小，且患者治療后均可恢復(fù)行走，不需要住院休養(yǎng)；總結(jié)其特點(diǎn)主要是：操作簡(jiǎn)單、恢復(fù)迅速、門診可以隨做隨走的優(yōu)勢(shì)。雖然特色微鐮刀微創(chuàng)治療大大提升了手術(shù)的適應(yīng)人群和臨床療效，降低了手術(shù)難度，但特色微鐮刀是一種我院獨(dú)創(chuàng)的設(shè)備，在臨床中為廣泛普及，包括本科醫(yī)師在使用時(shí)均需要進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，微鐮刀的治療流程有待進(jìn)一步規(guī)范化。

綜上所述，微鐮刀微創(chuàng)治療拇外翻畸形的臨床療效顯著，能有效糾正患者的足部畸形，緩解患者疼痛，且具有適應(yīng)人群廣、操作簡(jiǎn)單、恢復(fù)迅速的特點(diǎn)，值得在臨床推廣使用。但本研究尚為將微鐮刀微創(chuàng)治療與其他微創(chuàng)治療術(shù)式的臨床效果進(jìn)行對(duì)照，有待進(jìn)一步深入研究。

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