劉新民 董建增 劉小慧 呂強(qiáng) 康俊萍 羅太陽(yáng) 關(guān)楊 郭飛 白融 杜昕 馬長(zhǎng)生

超重和肥胖者心血管病危險(xiǎn)因素水平和患病率均高于正常者，因而超重和肥胖被公認(rèn)為是多種心血管疾病的重要罹患因素［1-2］。因此，在心血管疾病的一級(jí)預(yù)防中，控制體重是一項(xiàng)重要措施。但有研究顯示，相對(duì)于體重過(guò)輕和正常的心血管疾病患者，超重和肥胖的患者臨床預(yù)后反而更好，即“肥胖悖論”［3-6］。目前，國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)的大規(guī)模研究。本研究旨在探討真實(shí)世界中體重指數(shù)（body mass index，BMI）水平與擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）患者術(shù)后全因死亡率的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2009年7月至2011年9月北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科接受PCI并且術(shù)前有BMI記錄的患者共有 3181例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受擇期PCI；（2）BMI≥ 18.5 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受直接 PCI；（2）接受透析治療。中國(guó)肥胖問題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組建議，體重過(guò)低標(biāo)準(zhǔn)為BMI＜18.5 kg/m2、體重正常標(biāo)準(zhǔn)為18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2、超重標(biāo)準(zhǔn)為24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2、肥胖標(biāo)準(zhǔn)為 BMI≥ 28.0 kg/m2［7］。在 3181例患者中，由于BMI＜18.5 kg/m2的患者只有26例，本研究未納入該部分患者；接受直接PCI的有180例，接受透析治療的有11例，故本研究最終共納入2964例患者。將患者分為體重正常組（810例）、超重組（1454例）、肥胖組（700例）。

1.2 研究方法

研究數(shù)據(jù)均采自醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)病歷，記錄患者住院期間的基線資料，包括病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、住院期間用藥、冠狀動(dòng)脈病變及血運(yùn)重建資料。其中實(shí)驗(yàn)室檢查均為術(shù)前晨起空腹檢測(cè)結(jié)果，由本院化驗(yàn)室按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測(cè)。PCI術(shù)后隨訪以電話、門診或再入院復(fù)查的方式進(jìn)行。所有隨訪全部由心內(nèi)科醫(yī)師完成，電話隨訪均聯(lián)系患者本人或家屬，準(zhǔn)確采集終點(diǎn)事件的發(fā)生時(shí)間。基線資料和隨訪數(shù)據(jù)被填入統(tǒng)一表格，輸入計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)。比較各組患者的臨床特點(diǎn)和術(shù)后全因死亡率的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。連續(xù)型變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用方差分析，應(yīng)用Least-Significant Difference法比較組間差異；分類變量用例（百分比）表示，多組間比較采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)于每?jī)山M之間的比較，采用Bonferroni法進(jìn)行P值校正，以P＜0.017為具備統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。應(yīng)用Cox回歸模型對(duì)影響患者術(shù)后全因死亡率的各種因素進(jìn)行單因素和多因素分析。納入單因素分析的變量包括：年齡，性別（男=1，女=2），BMI（體重正常組=1，超重組=2，肥胖組=3），高血壓病（無(wú) =0，有 =1），糖尿?。o(wú) =0，有 =1），腦血管?。o(wú)=0，有=1），陳舊性心肌梗死病史（無(wú) =0，有 =1），當(dāng)前吸煙（無(wú) =0，有 =1），冠心病家族史（無(wú) =0，有 =1），既往 PCI史（無(wú) =0，有=1），入院診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）（無(wú) =0，有 =1），收縮壓、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血紅蛋白（HGB）、估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、空腹血糖、住院期間應(yīng)用β阻滯藥（無(wú)=0，有=1），雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）（無(wú)=0，有=1），他汀類藥物（無(wú)=0，有=1），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥/血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ACEI/ARB）（無(wú)=0，有=1），冠狀動(dòng)脈多支血管病變（無(wú)=0，有=1），左主干病變（無(wú)=0，有=1），前降支近端病變（無(wú)=0，有=1），開口病變（無(wú)=0，有=1），慢性完全閉塞病變（無(wú)=0，有=1），PCI處理血管支數(shù)、PCI處理病變數(shù)、是否完全血管重建（無(wú)=0，有=1），應(yīng)用共線性診斷明確自變量間的共線性。將單因素分析中P＜0.2的變量納入Cox回歸進(jìn)行多因素分析，計(jì)算各相關(guān)因素的相對(duì)危險(xiǎn)度（HR）和95%可信區(qū)間（95%CI）。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料情況（表1）

2964例患者平均年齡（59.3±11.4）歲，平均BMI（25.9±3.2） kg/m2，其中男2207例（74.5%）。

三組患者糖尿病、腦血管病、陳舊性心肌梗死、當(dāng)前吸煙、冠心病家族史、既往PCI史、急性ST段抬高型心肌梗死、LVEF等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；體重正常組患者年齡大于超重組［（60.1±10.2）歲比（59.2±10.3）歲］和肥胖組［（60.1±10.2）歲比（57.2±11.4）歲］，超重組患者年齡大于肥胖組［（59.2±10.3）歲比（57.2±11.4）歲］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.017）；體重正常組患者女性比例高于超重組（30.1%比21.9%），而肥胖組患者女性比例高于超重組（27.9%比21.9%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.017）。體重正常組患者高血壓病比例、WBC、HGB、TG、空腹血糖及前降支近端病變比例等小于超重組和肥胖組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.017）；肥胖組患者高血壓病比例、收縮壓、TC、LDL-C及TG水平高于超重組患者，而eGFR水平、DAPT比例低于超重組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.017）。

2.2 患者術(shù)后全因死亡率單因素分析（表2）

平均隨訪（571.5±130.8）d，失訪237例（8.0%），完成隨訪2727例（92.0%）。體重正常組患者死亡23例（2.8%），超重組死亡23例（1.6%），肥胖組死亡8例（1.1%），三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.027）。術(shù)后全因死亡率單因素分析顯示，年齡、女性、BMI、糖尿病、LVEF、HGB、eGFR、空腹血糖、冠狀動(dòng)脈多支血管病變、PCI處理血管支數(shù)及完全血管血運(yùn)重建是死亡的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。共線性診斷顯示變量間無(wú)強(qiáng)共線性。

2.3 死亡多因素分析

將單因素分析中P＜0.2的變量納入Cox回歸中，進(jìn)行多因素分析顯示，年齡、BMI＜24.0 kg/m2、糖尿病、陳舊性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈多支血管病變、PCI處理血管支數(shù)均是患者PCI術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素。而與肥胖組患者比較，體重正常組患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)增高（HR 2.241，95% CI 1.154～4.350，P=0.017），超重組患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR 1.908，95% CI 0.689～5.291，P=0.213）（表 3）。Kaplan-Meier生存曲線結(jié)果顯示，各組患者生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.030，圖1）。

3 討論

肥胖是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的危險(xiǎn)因素之一，也與其他疾病如糖尿病、高血壓病、高脂血癥的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。有研究顯示，我國(guó)大于18歲的成年人超重率和肥胖率分別為30.6%和12.0%，心血管病危險(xiǎn)因素水平及其相應(yīng)的心血管代謝性疾病患病率隨著BMI的增加而升高，超重組和肥胖組的各項(xiàng)心血管病危險(xiǎn)因素患病率均高于體重正常組；隨著BMI增加，≥2項(xiàng)心血管病危險(xiǎn)因素聚集的比例顯著增加［8］。因此，在心血管疾病的一級(jí)預(yù)防中，控制超重和肥胖是一項(xiàng)重要措施。然而，近年的一些研究，卻發(fā)現(xiàn)“肥胖悖論”的存在，即相對(duì)于體重過(guò)輕和正常的心血管疾病患者，超重和肥胖患者臨床預(yù)后反而更好。

圖1 各組患者Kaplan-Meier生存曲線

表1 各組患者資料

表2 術(shù)后全因死亡率單因素分析

“肥胖悖論”首先是在關(guān)于心力衰竭的研究中發(fā)現(xiàn)［9-11］。其后發(fā)現(xiàn)在冠心病、PCI患者中也存在著“肥胖悖論”現(xiàn)象［3，5，12-13］。然而大部分的研究均來(lái)自歐美國(guó)家，亞洲尤其國(guó)內(nèi)關(guān)于這方面的研究尚少。日本一項(xiàng)觀察性研究納入10 142例行 PCI 的患者，根據(jù)BMI水平將患者分為四組：低體重組，BMI ＜18.5 kg/m2（462例）；正常體重組， 18.5 kg/m2≤ BMI＜25.0 kg/m2（5945例）；超重組，25.0 kg/m2≤BMI＜30.0 kg/m2（3100例）；肥胖組，BMI≥30.0 kg/m2（635例）。結(jié)果顯示，低體重組患者PCI術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，尤其是出血并發(fā)癥［14］。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究納入了1435例接受PCI的急性STEMI患者，將患者分為正常體重組（18.5 kg/m2≤ BMI＜24.0 kg/m2， 365例）、超重組（24.0 kg/m2≤ BMI＜28.0 kg/m2， 718例）和肥胖組（BMI≥28.0 kg/m2，352例）。結(jié)果顯示，對(duì)于行PCI的 STEMI患者，肥胖患者的預(yù)后明顯好于體重正常和超重的患者，但肥胖為全因死亡獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［15］。

表3 擇期PCI術(shù)后全因死亡的危險(xiǎn)因素

國(guó)外的相關(guān)研究多采用世界衛(wèi)生組織的分類標(biāo)準(zhǔn)：以 BMI＜ 18.50 kg/m2、18.50～24.99 kg/m2、25.00～29.99 kg/m2、≥30.00 kg/m2分別定義為低體重、正常體重、超重及肥胖。該標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)西方人群的研究數(shù)據(jù)制定的［16］。亞洲國(guó)家的學(xué)者建議亞洲人群以BMI 23.0 ～24.9 kg/m2為超重，≥25 kg/m2為肥胖，但是這個(gè)定義依據(jù)并沒有中國(guó)的數(shù)據(jù)［7］。為確定我國(guó)成人適宜的BMI范圍以及超重和肥胖的界限值，中國(guó)肥胖問題工作組、數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組提出了適合中國(guó)成人的標(biāo)準(zhǔn)：低體重標(biāo)準(zhǔn)為BMI＜18.5 kg/m2、體重正常標(biāo)準(zhǔn)為18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2、超重標(biāo)準(zhǔn)為24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2、肥胖標(biāo)準(zhǔn)為 BMI≥ 28.0 kg/m2［7］。

本研究中超重組和肥胖組的患者有更多的危險(xiǎn)因素，合并高血壓病的比例以及收縮壓、WBC、HGB、TG、空腹血糖水平以及合并前降支近端病變比例均高于體重正常組；肥胖組患者eGFR水平低于其他兩組，TC、LDL-C水平高于其他兩組。但是多因素Cox回歸分析顯示，超重組和肥胖組患者預(yù)后要好于體重正常組，這與國(guó)外研究基本一致?；颊叽嬖凇胺逝帚Ｕ摗钡目赡軝C(jī)制：（1）超重和肥胖組患者更年輕，這些患者往往被給予更為積極的治療；（2）超重和肥胖組患者血壓較高，更多地應(yīng)用β阻滯藥、他汀類藥物及ACEI/ARB； （3）超重和肥胖組患者HGB水平更高。

本研究客觀反映了在真實(shí)世界中，BMI與擇期PCI術(shù)后全因死亡率的關(guān)系，對(duì)指導(dǎo)臨床工作具有一定的意義。但是，本研究尚存在一些局限性：（1）本研究為單中心研究，樣本量較??；（2）未記錄患者腹圍、臀圍及BMI變化等數(shù)據(jù)；（3）未納入BMI＜18.5 kg/m2的患者。

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