周力 陳暉 李衛(wèi)萍 高紅麗 李東寶 趙慧強 姚道闊 李虹偉

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis， RA）是一種以多關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的系統(tǒng)性自身免疫疾病，病變可累及循環(huán)、呼吸等多個系統(tǒng)。RA患者心血管疾病發(fā)病率是普通人群的4倍，其罹患冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑娘L(fēng)險高達1.63倍，有40%～50% RA患者最終死于心血管疾?。?-2］?，F(xiàn)已證實，RA本身就是早發(fā)動脈粥樣硬化和冠心病的獨立危險因素［3］。RA患者發(fā)生冠心病的危險因素及臨床表現(xiàn)有其自身的特點［4-6］，此類患者的最佳血運重建策略尚有待進一步論證［7］。本研究以合并RA的冠心病患者為研究對象，回顧性分析其冠狀動脈病變特點及接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）術(shù)后院內(nèi)不良事件發(fā)生情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)納入2009年1月至2017年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心內(nèi)科住院且接受PCI的RA患者69例，其中男性11例，女性58例，平均年齡（67.2±13.0）歲。所有患者均于入選前經(jīng)風(fēng)濕科專家確診RA并簽署知情同意書；其診斷符合2009年美國風(fēng)濕病學(xué)會RA診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。

1.2 研究方法

1.2.1 基本資料收集 對所有患者進行完整的病史采集及體格檢查，測量身高、腹圍、體重和血壓，詢問高血壓病、2型糖尿病、血脂代謝異常、吸煙以及心血管疾病家族史。記錄患者RA病程、激素和抗風(fēng)濕藥的用量及療程。入院后均通過彩色多普勒超聲心動圖測定左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF）。入院次日清晨空腹8 h經(jīng)前臂靜脈采血，檢測血常規(guī)、生化指標(biāo)等，以上指標(biāo)的測定在取血后當(dāng)日上午由本院檢驗中心進行操作。

1.2.2 PCI操作及抗血小板治療 由經(jīng)驗豐富的術(shù)者依據(jù)當(dāng)前的指南和共識對患者進行PCI操作，首選經(jīng)橈動脈入徑。所有患者術(shù)前均予阿司匹林（累積量≥300 mg）及氯吡格雷（累積量≥300 mg）雙聯(lián)抗血小板治療， 術(shù)后口服阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，至少維持12個月。隨后長期口服阿司匹林或氯吡格雷單藥抗血小板治療。

1.3 觀察終點及相關(guān)定義

本研究以住院期間主要不良事件發(fā)生率為觀察終點，包括心源性死亡、PCI相關(guān)性心肌梗死（myocardial infarction， MI）、靶血管再次血運重建、支架內(nèi)血栓形成、急性左心衰竭、消化道出血和對比劑腎病。

PCI相關(guān)性MI定義為術(shù)后肌鈣蛋白升高超過正常上限值的5倍以上，并具備以下任何一項：（1）心肌缺血的癥狀；（2）新發(fā)的心肌缺血心電圖表現(xiàn)或新發(fā)完全左束支傳導(dǎo)阻滯；（3）術(shù)中并發(fā)癥以及超聲心動圖顯示新發(fā)的節(jié)段性室壁運動異常。靶血管再次血運重建定義為觀察期間此次置入支架的冠狀動脈（以左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈四分法定義）再次行PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)。對比劑腎病定義為應(yīng)用對比劑72 h內(nèi)血清肌酸酐水平與基線相比升高 25% 或 0.5 mg/dl（44.2 μmol/L）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計數(shù)資料采用頻數(shù)表示。

2 結(jié) 果

2.1 入選患者的基線特征（表1）

共納入接受PCI的RA患者69例，其中非ST段抬高型心肌梗死（non ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）13例，急性前壁 MI 13例，急性下壁MI 9例，不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris， UAP）34例。

有55例（79.7%）患者冠心病傳統(tǒng)危險因素≥1個，而作為傳統(tǒng)危險因素之一的肥胖，卻在此類患者中并不多見，僅有7例（10.1%）體重指數(shù)＞28 kg/m2。有24例（34.8%）患者有過長達5年以上的激素和（或）抗風(fēng)濕藥用藥史；21例（30.4%）患者于入選時化驗類風(fēng)濕因子為陽性結(jié)果。

2.2 冠狀動脈造影及PCI情況（表2）

表1 69例入選患者的基線特征

69例患者中有51例（73.9%）冠狀動脈造影表現(xiàn)為多支血管病變；平均SYNTAX評分為（31.6±7.2）分。其中存在冠狀動脈瘤樣擴張患者8例（11.6%）。

69例患者共置入145枚支架， 其中裸金屬支架2枚（為同一患者，因合并血小板減少癥），藥物洗脫支架143枚；平均每例患者置入2.1枚支架；有50例（72.4%）患者置入了長支架（支架長度＞30 mm）。有4例支架內(nèi)再狹窄患者進行了藥物洗脫球囊擴張，擴張后病變殘余狹窄均＜30%。 盡管RA患者以多支血管病變?yōu)橹?，但只?1例（30.4%）患者進行了完全血運重建；在9例慢性完全閉塞病變患者中，成功開通閉塞血管并置入支架的有4例。

2.3 住院期間主要不良事件發(fā)生情況

69例RA患者平均住院時間為（9.57±2.13） d，而近兩年來本院心內(nèi)科住院患者的平均住院時間僅為（5.65±1.49） d。住院期間共有25例（36.2%）患者發(fā)生主要不良事件，其中心源性死亡1例（1.4%），因支架內(nèi)血栓形成致靶血管再次血運重建2例（2.9%），PCI相關(guān)性MI 5例（7.2%），急性左心衰竭5例（7.2%），消化道出血4例（5.8%），對比劑腎病10例（14.5%，包括2例發(fā)生急性左心衰竭患者）。

表2 69例入選患者的冠狀動脈造影及PCI情況

1例心源性死亡患者是因急性廣泛前壁MI合并心源性休克行直接PCI，冠狀動脈造影證實為左主干急性閉塞病變，術(shù)中應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏，術(shù)后仍持續(xù)泵衰竭并無法維持血壓等生命體征，于手術(shù)當(dāng)天搶救無效去世。

2例支架內(nèi)血栓形成患者均于術(shù)后72～96 h內(nèi)發(fā)生，符合亞急性支架內(nèi)血栓形成。1例為接受擇期PCI的下壁MI患者，術(shù)中于右冠狀動脈置入1枚長支架（支架長度＞30 mm）；另1例為接受擇期PCI的NSTEMI患者，于前降支串聯(lián)置入2枚支架。2例患者術(shù)前類風(fēng)濕因子均為陽性且紅細胞沉降率升高，發(fā)生支架內(nèi)血栓后均再次接受直接PCI術(shù)，并分別于罪犯血管再次置入1枚支架，術(shù)后經(jīng)阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素及替羅非班聯(lián)合抗栓治療方轉(zhuǎn)危為安。

5例PCI相關(guān)性MI患者中3例為處理前降支時導(dǎo)致對角支閉塞，1例為處理右冠狀動脈時出現(xiàn)銳緣支閉塞，1例為處理前降支彌漫性病變時出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象。3例患者經(jīng)術(shù)中對癥給藥及處理后均平穩(wěn)下臺。

5例急性左心衰竭患者中3例為前壁MI且合并多支血管病變，術(shù)中均應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏，但因病變復(fù)雜均未行完全血運重建治療；術(shù)后經(jīng)利尿、擴張冠狀動脈等對癥治療后心功能逐漸穩(wěn)定，超聲心動圖測定LVEF均低于45%。另有2例為NSTEMI合并主動脈瓣重度狹窄的高齡患者，術(shù)前即刻發(fā)生急性左心衰竭，經(jīng)藥物改善心功能后擇期對罪犯血管行 PCI。

4例消化道出血患者中有3例為70歲以上女性。4例患者經(jīng)靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，停用阿司匹林和低分子肝素后活動性出血均得到控制，便潛血轉(zhuǎn)陰及血紅蛋白穩(wěn)定后出院，未發(fā)生致命性大出血。

10例對比劑腎病中有5例為基礎(chǔ)腎功能不全患者，其術(shù)前血清肌酸酐水平均在120 μmol/L以上，估算的腎小球濾過率均低于60 ml/（min · 1.73m2）；其余5例患者術(shù)前血清肌酸酐水平在正常范圍。10例患者在圍術(shù)期均進行了靜脈滴注生理鹽水水化處理。

3 討論

既往研究表明，RA患者具有較高的MI發(fā)病率以及心血管疾病死亡率。在冠心病傳統(tǒng)危險因素中，吸煙以及運動減少會額外增加RA患者發(fā)生MI的風(fēng)險；而低BMI患者比高BMI患者有更高的心血管疾病死亡率，這可能與類風(fēng)濕惡病質(zhì)導(dǎo)致機體肌肉減少和脂肪增加有關(guān)［9］。在本研究中，大多數(shù)患者合并1個以上危險因素，但肥胖比例僅有10.1%，提示肥胖在RA患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險中作用可能有限。

盡管冠心病傳統(tǒng)危險因素在RA患者早發(fā)冠心病中的作用不容忽視，但傳統(tǒng)危險因素并不能完全解釋RA患者的冠心病風(fēng)險。目前認為，RA和動脈粥樣硬化都是炎癥誘導(dǎo)的疾病，炎癥在RA患者動脈粥樣硬化的所有階段均發(fā)揮了重要作用，并和冠心病傳統(tǒng)危險因素具備協(xié)同效應(yīng)［10］。此外，高劑量糖皮質(zhì)激素等RA治療藥物也被認為會增加RA患者的冠心病風(fēng)險［11］。本研究中紅細胞沉降率增快、C反應(yīng)蛋白升高及類風(fēng)濕因子陽性患者不在少數(shù)，冠狀動脈造影證實本研究患者的冠狀動脈病變以多支血管病變?yōu)橹?，平均SYNTAX評分較高，且置入長支架患者比例極高，提示復(fù)雜病變多見。有研究顯示，RA患者冠狀動脈病變的病理生理機制除動脈粥樣硬化、血栓形成、栓塞、痙攣以及血流動力學(xué)改變等常見因素外，動脈炎亦是其冠狀動脈病變的重要發(fā)病機制［6］。此外，RA患者還常出現(xiàn)冠狀動脈瘤樣擴張［12］；本研究就發(fā)現(xiàn)高達11.6%的RA患者存在冠狀動脈瘤樣擴張。

本研究中2例支架內(nèi)血栓形成患者術(shù)前類風(fēng)濕因子均為陽性，且紅細胞沉降率明顯升高，提示存在炎癥高反應(yīng)性。盡管不能除外病變本身及操作原因所致支架內(nèi)血栓形成可能，但對于處在RA活動期的冠心病患者，PCI還是盡可能在炎癥活動得到有效控制的情況下?lián)衿谶M行，此時低劑量糖皮質(zhì)激素治療急性炎癥可能會給患者帶來獲益［13-14］，但仍需要進一步研究來進行證實。

本研究10例發(fā)生對比劑腎病的患者中僅5例為合并基礎(chǔ)腎功能不全的高?；颊?。盡管圍術(shù)期對這些高?；颊邞?yīng)用生理鹽水進行了常規(guī)水化，但由于MI急性期血流動力學(xué)紊亂、復(fù)雜病變術(shù)中對比劑劑量較大、應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏以及水化不充分等多因素共同作用，導(dǎo)致69例患者中出現(xiàn)了10例（14.5%）對比劑腎病，遠高于文獻報道中一般住院患者0.6%～2.3%的對比劑腎病發(fā)生率［15］。提示對于RA患者應(yīng)進行早識別、早預(yù)防，即使基礎(chǔ)腎功能正常也應(yīng)采取有效措施，以降低對比劑腎病發(fā)生的風(fēng)險。

本研究樣本量較小，未能就RA的類風(fēng)濕活動度以及RA治療藥物對臨床預(yù)后的影響展開進一步研究。作為一個單中心回顧性研究，本研究的結(jié)論還需大樣本、前瞻性的對照研究來進一步驗證。

綜上所述，本研究顯示，合并RA的冠心病患者其冠狀動脈以多支復(fù)雜病變?yōu)橹?，此類患者接受PCI圍術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率較高。臨床工作中應(yīng)采取有效的預(yù)防及治療措施，以減少RA患者不良事件的發(fā)生并改善預(yù)后。

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