唐建軍 方臻飛 胡信群 唐亮 趙延恕 沈向前 周勝華

隨著器械及技術(shù)的進(jìn)步，冠狀動(dòng)脈疾病行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）成功率已明顯提高。在PCI失敗的患者中，導(dǎo)絲不能通過(guò)病變是主要原因，球囊或支架不能通過(guò)則是另一個(gè)重要原因［1-2］。對(duì)使用球囊或支架仍不能通過(guò)病變的患者，我們采用“拘禁導(dǎo)絲”技術(shù)取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及觀察指標(biāo)

納入2014年6月至2017年6月在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院、岳陽(yáng)市人民醫(yī)院、永州市人民醫(yī)院、湘西自治州人民醫(yī)院行PCI的患者12 640例，其中25例（0.2%）為常規(guī)方法不能通過(guò)的病變。25例患者中21例采用了“拘禁導(dǎo)絲”技術(shù)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：PCI術(shù)中導(dǎo)絲成功通過(guò)病變后，采用常規(guī)方法（強(qiáng)支撐指引導(dǎo)管、子母導(dǎo)管、雙導(dǎo)絲、導(dǎo)絲切割、球囊錨定、錨定球囊放氣同時(shí)前送支架等技術(shù)）球囊或支架仍不能通過(guò)的患者，擬采用 “拘禁導(dǎo)絲”技術(shù)。病變要求為左冠狀動(dòng)脈或右冠狀動(dòng)脈有兩處以上需置入支架的病變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈僅有一處需置入支架的病變，或沒(méi)有作為導(dǎo)絲“拘禁點(diǎn)”的病變。

根據(jù)“拘禁導(dǎo)絲”的選擇分為親水涂層導(dǎo)絲組（9例）和無(wú)親水涂層導(dǎo)絲組（12例），比較應(yīng)用兩種導(dǎo)絲的手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2 “拘禁導(dǎo)絲”技術(shù)

所有患者均選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入徑。如圖l所示，右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）存在近段及遠(yuǎn)段兩處病變，第一條工作導(dǎo)絲通過(guò)病變后，球囊或支架可通過(guò)近段病變，但不能通過(guò)遠(yuǎn)段病變。選擇近段病變作為導(dǎo)絲“拘禁點(diǎn)”，將另一條導(dǎo)絲通過(guò)“拘禁點(diǎn)”病變作為“拘禁導(dǎo)絲”，沿第一條工作導(dǎo)絲在近段病變處置入支架。支架置入后，“拘禁導(dǎo)絲”就被壓在支架與“拘禁點(diǎn)”血管壁間。根據(jù)力學(xué)原理，“拘禁導(dǎo)絲”與支架及血管壁之間的摩擦力及其本身的支撐力將為系統(tǒng)提供額外的支撐及穩(wěn)定力，從而克服球囊或支架通過(guò)病變冠狀動(dòng)脈時(shí)的阻力。“拘禁點(diǎn)”血管可選擇有不同病變的同一血管（圖2 A）或者不同血管（圖2 B）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較用Fisher精確概率法檢驗(yàn)。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線情況分析

25例采用“拘禁導(dǎo)絲”的患者中2例放棄手術(shù)，2例采用旋磨術(shù)后成功完成手術(shù)，最終21例患者采用“拘禁導(dǎo)絲”技術(shù)。入選患者平均年齡49～78（65.7±8.7）歲，其中男性11例（11/21）。21例患者中右冠狀動(dòng)脈病變8例（8/21），前降支病變4例（4/21），回旋支病變9例（9/21）；鈣化病變9例（9/21），慢性完全閉塞病變 6例（6/21），扭曲病變6例（6/21），鈣化并成角病變1例（1/21），鈣化并扭曲病變2例（2/21）； 采用同支血管作為“拘禁”錨定血管11例（11/21），采用不同血管10例（10/21）； 選擇親水涂層“拘禁導(dǎo)絲”9例（9/21），無(wú)親水涂層“拘禁導(dǎo)絲”12例（12/21）?！熬薪麑?dǎo)絲”處支架置入采用高壓釋放［12～16 atm（1 atm=101.325 kPa）］。

圖1 “拘禁導(dǎo)絲”技術(shù)示意圖

圖2 “拘禁導(dǎo)絲”技術(shù)的血管選擇 A.同支血管作為“拘禁點(diǎn)”血管；B.不同血管作為“拘禁點(diǎn)” 血管；箭頭為“拘禁點(diǎn)”處支架

共18例（18/21）患者手術(shù)成功，其中同支“拘禁”血管成功9例（9/11），不同“拘禁”血管成功9例（9/10），兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.593）。4例（4/21）患者支架不能通過(guò)近端支架處，增加一根導(dǎo)絲后支架順利通過(guò)。3例失敗患者中2例（2/21）為慢性完全閉塞病變，其中1例球囊不能通過(guò)，改用旋磨后手術(shù)成功；另1例合并鈣化病變，改用旋磨導(dǎo)絲未能通過(guò)病變，放棄手術(shù)。

2.2 患者觀察指標(biāo)情況分析（表1）

兩組患者年齡、性別、“拘禁點(diǎn)”血管比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；親水涂層導(dǎo)絲組手術(shù)成功7例（7/9），無(wú)親水涂層導(dǎo)絲組患者手術(shù)成功11例（11/12），但兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.386）。所有患者“拘禁導(dǎo)絲”均成功拔除，親水涂層導(dǎo)絲未見明顯涂層損傷情況，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

表1 親水涂層導(dǎo)絲組與無(wú)親水涂層導(dǎo)絲組患者基本資料比較

3 討論

隨著各種新型導(dǎo)絲以及各種導(dǎo)絲技術(shù)，如平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)［3］、逆行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)、內(nèi)膜下尋徑及重入真腔［4］、控制性正向和逆向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)［5］以及應(yīng)用CrossBoss導(dǎo)管和Stingray球囊的正向夾層再進(jìn)入技術(shù)（antegrade dissection re-entry，ADR）［6-7］等的應(yīng)用，PCI術(shù)中導(dǎo)絲通過(guò)病變及手術(shù)成功率已大為提高，甚至慢性完全閉塞病變手術(shù)成功率也可達(dá)到90%以上［8］。然而對(duì)于慢性完全閉塞病變、鈣化、扭曲、分支等復(fù)雜病變，仍有部分患者不能成功完成手術(shù)，其中球囊或支架不能通過(guò)病變是重要原因。為了提高球囊或支架通過(guò)病變的可能，常用方法有：（1）增強(qiáng)系統(tǒng)支撐力，如選用強(qiáng)支撐的指引導(dǎo)管和指引導(dǎo)絲，應(yīng)用子母導(dǎo)管［9］，采用指引導(dǎo)管深插、球囊錨定（anchoring）［10］、內(nèi)膜下遠(yuǎn)端錨定（subintimal distal anchor technique）［11］等技術(shù)；（2）減少球囊或支架在血管中通行的摩擦力，如對(duì)病變進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張、多導(dǎo)絲擠壓斑塊、導(dǎo)絲切割、雙導(dǎo)絲技術(shù)（Buddy wire 或Track wire）、采用 Tornus導(dǎo)管等［7，12-15］；（3）對(duì)鈣化或嚴(yán)重纖維化病變進(jìn)行旋磨或旋切術(shù)以減輕鈣化及斑塊負(fù)荷［16-18］?！熬薪麑?dǎo)絲”技術(shù)是一種提高系統(tǒng)主動(dòng)支撐能力的技術(shù)。本研究患者采用該技術(shù)手術(shù)成功率達(dá)18/21，且無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，說(shuō)明了“拘禁導(dǎo)絲”技術(shù)的有效性及安全性。在應(yīng)用該技術(shù)時(shí)，擬作為“拘禁點(diǎn)”的血管最好有需要處理的病變，這樣既可避免不必要的支架置入，同時(shí)血管病變的存在又可增加摩擦力和系統(tǒng)的支撐力。在“拘禁點(diǎn)”血管的選擇方面，有文獻(xiàn)報(bào)道均選擇同一支血管［19-20］。而本研究顯示，如同一支血管沒(méi)有“拘禁點(diǎn)”，也可以選擇其他血管作為“拘禁點(diǎn)”血管，兩者的成功率相當(dāng)。如果選擇同一支血管做“拘禁點(diǎn)”血管時(shí)，“拘禁點(diǎn)”位置既可以在靶病變的近段，也可以在遠(yuǎn)段［20］。以血管近段作為“拘禁點(diǎn)”時(shí)，由于“拘禁點(diǎn)” 血管在支架置入后，自身彈性將消失，同時(shí)置入支架的存在，會(huì)增加球囊或支架再通行時(shí)的摩擦，甚至不能通過(guò)，因而對(duì)支架進(jìn)行充分?jǐn)U張是必要的。充分?jǐn)U張的血管管腔不僅可以減少器械通行的阻力，同時(shí)也提高系統(tǒng)的支撐效能。另外，同時(shí)采用雙導(dǎo)絲、球囊引導(dǎo)等技術(shù)，也可增加器械通過(guò)的可能。

對(duì)于應(yīng)用“拘禁導(dǎo)絲”技術(shù)后球囊仍然不能通過(guò)的病變，可以考慮旋磨。但旋磨導(dǎo)絲通過(guò)性及操控性限制了其通過(guò)復(fù)雜病變的能力，同時(shí)成角過(guò)大的病變也不適合旋磨。本研究即有1例患者因旋磨導(dǎo)絲不能通過(guò)病變而放棄手術(shù)。

臨床在處理分叉病變時(shí)，出現(xiàn)保護(hù)分支的導(dǎo)絲不能拔出甚至斷裂的情況［21］，尤其是鈣化病變，因而選擇相對(duì)“滑”的、有親水涂層的導(dǎo)絲可以減少此種情況，但有導(dǎo)絲拔除中損傷涂層、甚至導(dǎo)致涂層脫落的可能。新近研究顯示，保護(hù)分支的親水涂層導(dǎo)絲在拔除后，其導(dǎo)絲的損傷甚至小于無(wú)親水涂層的導(dǎo)絲，是安全的［22］。本研究結(jié)果顯示，親水涂層導(dǎo)絲的手術(shù)成功率與無(wú)親水涂層導(dǎo)絲的相當(dāng)，且導(dǎo)絲均能成功拔除，涂層未見損傷，也無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。因此，“拘禁導(dǎo)絲”可選擇親水涂層導(dǎo)絲，也可以選擇無(wú)親水涂層的導(dǎo)絲。

本技術(shù)的局限性 ：如果 “拘禁點(diǎn)”血管的“拘禁點(diǎn)”沒(méi)有需要處理的病變，采用本技術(shù)置入支架將增加費(fèi)用及金屬負(fù)荷，不宜使用。同時(shí)對(duì)于鈣化病變，錨定導(dǎo)絲存在不能拔出的可能。

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