伍偉鋒 黃凱 韋斌 陳卓宏

1 臨床資料

患者 男，41歲，因“胸悶、乏力2月余”于2016年12月14日入住廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。既往有糖尿病史，規(guī)律服用口服降糖藥物，血糖控制良好。否認(rèn)高血壓病、冠心病。入院查體：體溫36.8℃，脈搏90次/min，呼吸20 次 /min，血壓 140/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；神志清楚，口唇、甲床無(wú)發(fā)紺；胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音；心界向左側(cè)擴(kuò)大，心率90次/min，心律齊，胸骨左緣第2肋間可聞及2/6收縮期雜音；腹部無(wú)特殊，四肢無(wú)畸形，未見(jiàn)杵狀指（趾）。心電圖示：竇性心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，偶發(fā)室性早搏。胸部X線示：兩肺充血，肺動(dòng)脈段隆起，右心房、室增大，心胸比率0.54。超聲心動(dòng)圖示： 房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）（繼發(fā)孔型），房水平左向右分流；三尖瓣輕度關(guān)閉不全；肺動(dòng)脈收縮壓40 mmHg，呈中度肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)；肺動(dòng)脈瓣前向血流速度稍快；左心室順應(yīng)性降低，左心室收縮功能在正常范圍（左心室射血分?jǐn)?shù)62%，圖1）。入院診斷：（1）先天性心臟病，ASD（繼發(fā)孔型），心功能Ⅰ級(jí)；（2）2型糖尿病。于2016年12月19日行房間隔封堵術(shù)。術(shù)中右心導(dǎo)管測(cè)得肺動(dòng)脈壓25/8（16） mmHg，超聲心動(dòng)圖測(cè)量ASD大小為34 mm×28 mm，伴房間隔瘤形成。選擇14 F輸送長(zhǎng)鞘及36 mm房間隔封堵器順利完成封堵治療（圖2）。

術(shù)后當(dāng)天一般情況良好，復(fù)查心電圖示竇性心律，偶發(fā)室性早搏。術(shù)后 24 h（12月20日）0：00–20：00 一般情況好，無(wú)不適主訴，復(fù)查心電圖同前。12月20日20：10患者與家屬閑聊時(shí)突發(fā)四肢抽搐、意識(shí)喪失、呼之不應(yīng)，觸摸頸動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)，瞳孔散大、直徑約6 mm，對(duì)光反射消失，血壓、脈搏監(jiān)測(cè)不到，立即予胸外心臟按壓，并行床邊心電圖檢查，提示心室顫動(dòng)，予300 J電除顫2次，患者心律轉(zhuǎn)為竇性心律。20：20請(qǐng)麻醉科醫(yī)師急行氣管插管，并予簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，患者竇性心律不能維持。于20：25轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)，再次予300 J電除顫2次，并予25%硫酸鎂10 ml靜脈注射，持續(xù)胸外心臟按壓，于20：30心律轉(zhuǎn)為竇性心律，心率98次/min，血壓125/96 mmHg，神志恢復(fù)清醒。急查床邊超聲心動(dòng)圖示：ASD封堵器脫落（圖3）。2016年12月20日行急診外科開(kāi)胸手術(shù)，術(shù)中所見(jiàn)：封堵器脫落至右心室；ASD為下腔型，大小20 mm×25 mm。術(shù)中予行ASD修補(bǔ)術(shù)+心包粘連松解+三尖瓣成形術(shù)。術(shù)后順利康復(fù)，1周后出院。

圖1 封堵術(shù)前超聲心動(dòng)圖示房間隔缺損 A．胸骨旁四腔切面；B．劍下四腔心切面

圖2 封堵術(shù)中封堵器到位后反復(fù)牽拉試驗(yàn)無(wú)異常而且封堵器釋放后封堵器成形好，無(wú)殘余分離 A、B．封堵器到位后超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)下反復(fù)牽拉試驗(yàn)；C．封堵器釋放后影像

2 討論

ASD是常見(jiàn)的先天性心臟病之一。60%～70% ASD可以通過(guò)介入封堵術(shù)得到根治［1］。封堵器脫落是介入封堵術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥，最常見(jiàn)于ASD封堵術(shù)，發(fā)生率為0.24%～2.3%［2-4］。房間隔封堵器脫落多發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后1～3 d內(nèi)，但也有少數(shù)發(fā)生在術(shù)后數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年以后［5-7］。脫落的封堵器主要漂流至主肺動(dòng)脈［5］，也可脫落至右心房、右心室或左心房、左心室，極少部分至主動(dòng)脈的各個(gè)分支。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，房間隔封堵器脫落的可能原因［8-10］包括：（1）超聲心動(dòng)圖低估缺損大小，使選用的封堵器偏小，導(dǎo)致封堵器脫落；（2）術(shù)前超聲心動(dòng)圖對(duì)ASD邊緣顯示不清，尤其是對(duì)下腔邊緣測(cè)量不準(zhǔn)確，置入封堵器后出現(xiàn)脫落，而外科開(kāi)胸手術(shù)所見(jiàn)診斷為下腔型ASD；（3）介入封堵后血流動(dòng)力學(xué)改變：在封堵當(dāng)時(shí)及隨后的幾天左心系統(tǒng)壓力升高，而右心系統(tǒng)壓力由于分流的消失而相應(yīng)降低，兩側(cè)心腔壓力的變化以及心臟本身的持續(xù)跳動(dòng)可能是封堵器脫落的影響因素之一，特別是合并肺動(dòng)脈狹窄，經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣狹窄擴(kuò)張后右心室壓力進(jìn)一步降低，兩側(cè)心腔壓力變化明顯導(dǎo)致封堵器脫落；（4）封堵術(shù)后早期陣發(fā)性咳嗽，引起心房?jī)?nèi)壓力持續(xù)增高也可能導(dǎo)致封堵器脫落。本例患者術(shù)前超聲心動(dòng)圖示繼發(fā)孔型ASD，術(shù)中超聲心動(dòng)圖測(cè)量ASD大小為34 mm×28 mm，但封堵器脫落后外科手術(shù)所見(jiàn)為下腔型ASD，大小20 mm×25 mm，封堵器脫落的原因可能為：（1）將下腔型ASD當(dāng)成繼發(fā)孔型ASD進(jìn)行介入封堵治療。下腔型ASD的房間隔下緣菲薄，在超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為纖細(xì)的房間隔殘緣，一般距離下腔靜脈＜5 mm，封堵器沒(méi)有足夠的邊緣可以支撐，因此下腔型ASD不是介入封堵的適應(yīng)證。然而有一小部分的下腔型ASD下緣距離下腔靜脈≥5 mm，在超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為一細(xì)長(zhǎng)的房間隔殘端，因而往往被誤認(rèn)為是繼發(fā)孔型ASD，這種類(lèi)型的下腔型ASD具有很大的“欺騙性”。對(duì)這種類(lèi)型的ASD進(jìn)行介入封堵，雖然下緣的殘端距離下腔靜脈有足夠的距離，但是殘端過(guò)薄，無(wú)法“真正”支撐封堵器而出現(xiàn)封堵器脫落。因此，對(duì)缺損接近下腔靜脈且邊緣菲薄的ASD，術(shù)前應(yīng)反復(fù)多切面測(cè)量ASD近下腔靜脈側(cè)邊緣的長(zhǎng)度，同時(shí)應(yīng)在多普勒超聲心動(dòng)圖下多切面觀察下緣是否抵擋血流，對(duì)靠近下腔靜脈緣測(cè)量不清或多于菲薄不擋血流的ASD行介入封堵治療應(yīng)慎之又慎。（2）封堵器釋放不完全。超聲心動(dòng)圖測(cè)量有偏差，較外科術(shù)中實(shí)測(cè)明顯偏大，導(dǎo)致選取的封堵器過(guò)大，而且從超聲心動(dòng)圖2的多個(gè)切面看封堵器并未完全展開(kāi)，導(dǎo)致釋放不完全。不穩(wěn)固的封堵器未能完全和ASD邊緣完全切合也與封堵器脫落有一定關(guān)系。因此，介入封堵術(shù)前超聲心動(dòng)圖多切面觀察準(zhǔn)確測(cè)量ASD大小，術(shù)中釋放封堵器未脫落鋼纜前應(yīng)通過(guò)超聲心動(dòng)圖觀察封堵器的位置、形態(tài)及與各瓣膜的關(guān)系，不能勉強(qiáng)釋放封堵器而導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖3 房間隔缺損封堵術(shù)后第1天超聲心動(dòng)圖示封堵器脫落至右心室流出道 A．胸骨旁四腔切面；B．胸骨旁長(zhǎng)軸切面；C．胸骨旁短軸切面。

此外，在成功搶救封堵器脫落至右心室流出道所致的突發(fā)阿斯綜合征過(guò)程中，我們的經(jīng)驗(yàn)是：（1）持續(xù)胸外按壓是保證搶救成功的關(guān)鍵。在搶救按壓的過(guò)程中，除了可以保證患者腦、心、腎重要器官功能的灌注，恢復(fù)竇性心律后很快蘇醒，未出現(xiàn)嚴(yán)重多器官功能不全以外，還可以使封堵器在心室中的位置發(fā)生變動(dòng)，消除對(duì)心室的機(jī)械性刺激，終止惡性心律失常的發(fā)生。（2）患者阿斯綜合征的發(fā)生是由于封堵器對(duì)右心室流出道機(jī)械性持續(xù)刺激所致，因此藥物治療是無(wú)效的。我們?cè)趽尵犬?dāng)中使用多種抗心律失常藥物均不能終止心室顫動(dòng)的發(fā)生也說(shuō)明了這一點(diǎn)。電除顫可以轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng)，可能在除顫過(guò)程中改變封堵器在心室中的位置，從而終止對(duì)流出道的刺激。（3）緊急快速床邊超聲心動(dòng)圖診斷和實(shí)施外科手術(shù)取出封堵器是解決問(wèn)題的最終措施。這與文獻(xiàn)報(bào)道是一致的［9］。

[1] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科分會(huì)先心病工作委員會(huì).常見(jiàn)先天性心臟病介入治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 一、房間隔缺損介入治療.介入放射學(xué)雜志， 2011，20（1）：3-9.

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