胡元元 胡亦懿 周圍 李鳳棉 潘立群 呂茵 何文娜 王成 歐陽(yáng)云珍

膽囊切除術(shù)后疼痛而無器質(zhì)性病變者易發(fā)生Oddi’s括約肌功能障礙(SOD)，且伴隨膽道梗阻證據(jù)(如排空延遲、酶水平升高、膽管擴(kuò)張)的增多而越發(fā)嚴(yán)重[1]。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，膽囊切除術(shù)后2%患者出現(xiàn)SOD，尤其是上腹痛者其SOD存在的可能性更高[2]。目前臨床上多采用內(nèi)鏡Oddi’s括約肌測(cè)壓法或逆行胰膽管造影檢查該病，但技術(shù)操作較為復(fù)雜，且價(jià)格昂貴，術(shù)后易產(chǎn)生胰腺炎等并發(fā)癥，故臨床應(yīng)用受限。2016年羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中“膽囊和SOD”已經(jīng)將肝膽動(dòng)態(tài)顯像作為診斷SOD的重要支持，利用肝膽核素顯像能動(dòng)態(tài)觀察膽汁流動(dòng)變化，對(duì)分析膽囊切除術(shù)后膽汁流變學(xué)改變具有重要臨床意義[3]。為此，本文探究了膽囊切除術(shù)后合并膽管擴(kuò)張患者肝膽動(dòng)態(tài)顯像參數(shù)變化，旨在為臨床實(shí)踐提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2014年5月至2016年5月在我院擇期行膽囊切除術(shù)的19例患者為研究對(duì)象。依據(jù)超聲檢查術(shù)后有無膽管擴(kuò)張分為合并組(12例)和未合并組(7例)，并選擇同期6名健康體檢者為正常組。合并組男4例、女8例，年齡48～69歲、中位年齡57歲，病程5個(gè)月～10年、中位病程3年；未合并組男5例、女2例，年齡31～76歲、中位年齡57歲，病程6個(gè)月～9年，中位病程3年；正常組男5例、女1例，年齡28～74歲、中位年齡57歲。3組受檢者的性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥28歲，合并組及未合并組患者均于全身麻醉下接受膽囊切除術(shù)，并完成手術(shù)治療1年以上；②未合并組患者CT或MR、B超等檢查提示膽總管直徑正常，無膽道及肝臟病變，肝功能、膽紅素及血淀粉酶等指標(biāo)均正常；③合并組患者CT、MR、B超等檢查提示膽囊已切除，膽總管直徑增加；④對(duì)本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①胰源性疼痛；②合并膽道惡性腫瘤、十二指腸乳頭狹窄、憩室、胰腺炎、胰管狹窄、消化性潰瘍；③曾有胃大切術(shù)、胰腺手術(shù)等重大手術(shù)病史；④合并肝總管、肝內(nèi)膽管、膽總管結(jié)石、膽總管狹窄患者；⑤患長(zhǎng)期嚴(yán)重慢性疾病及使用精神麻醉類藥物患者；⑥計(jì)劃妊娠、妊娠及哺乳期婦女；⑦病情危重或無法配合檢查者。

三、方 法

1.主要儀器及試劑

采用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(SPECT)儀(美國(guó)GE公司，Infina Hawkeye 4型)，配置相應(yīng)低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器，行脂餐介入肝膽動(dòng)態(tài)顯像。99mTc標(biāo)記的二乙基乙酰苯胺基亞氨酸(99mTc-EHIDA)試劑(廣東希埃醫(yī)藥有限公司)。

2.數(shù)據(jù)采集

檢查前所有受檢者均禁食8 h以上，靜脈注射99mTc-EHIDA 185～259 MBq后取仰臥位，將SPECT探頭平行貼近受試者腹壁(探頭范圍上方包括肝臟上緣，下方包括盆腔)行動(dòng)態(tài)顯像，矩陣 64×64，注射藥物后開始連續(xù)追蹤采集圖像，設(shè)置1 min采集1幅圖，注射顯像劑30 min后囑受試者進(jìn)食脂肪餐(2只煎雞蛋及250 ml高脂牛奶)，脂肪餐后1 h以上，利用動(dòng)態(tài)圖像，建立感興趣區(qū)域(ROI)的時(shí)間放射性曲線，勾畫整個(gè)膽囊邊緣、肝臟、左心室區(qū)，直徑約2 cm，利用圖像軟件處理后得出數(shù)據(jù)，主要包括肝臟高峰攝取時(shí)間[Tmax(H)]、肝臟半排時(shí)間[T1/2(H)]、膽總管半排時(shí)間[T1/2(CBD)]、膽總管高峰時(shí)間[Tmax(CBD)]、十二指腸顯影時(shí)間(DAT)、肝門至十二指腸通過時(shí)間(HDTT)及膽總管最大靶/非靶放射性比值。

3.觀察指標(biāo)

分析3組膽汁動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化情況及其對(duì)合并膽管擴(kuò)張的診斷價(jià)值，主要參數(shù)包括Tmax(H)、T1/2(H)、T1/2(CBD)、Tmax(CBD)、DAT、HDTT及膽總管最大靶/非靶放射性比值。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、合并組和未合并組及正常組的脂餐介入后影像分析

所有受檢者在脂餐介入后均未出現(xiàn)明顯不適反應(yīng)，正常組受檢者的肝膽動(dòng)態(tài)顯像特征主要表現(xiàn)為膽囊充盈良好，肝臟均勻攝取，肝內(nèi)膽管、肝左右管、膽總管相繼顯影，見圖1A。合并組患者的膽囊未見顯影，膽管排泄明顯緩慢，腸道顯影延遲，見圖1B；未合并組患者的膽囊未見顯影，見圖1C。

二、合并組、未合并組及正常組的膽汁動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

3組的Tmax(H)、T1/2(H)及DAT、HDTT組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；合并組T1/2(CBD)、Tmax(CBD)及膽總管最大靶/非靶放射性比值均高于未合并組及正常組(P均<0.05)，未合并組上述指標(biāo)與正常組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

圖1 正常人、膽囊切除術(shù)后合并膽管擴(kuò)張及未合并膽管擴(kuò)張者的肝膽動(dòng)態(tài)顯像

A：正常人的肝膽動(dòng)態(tài)顯像，受檢者男，35歲，注射靜脈顯像劑后1～3 min肝臟已清晰顯影，影像逐漸增濃，15～20 min達(dá)最高峰；注射8 min膽管內(nèi)出現(xiàn)放射區(qū)，逐次顯現(xiàn)左、右肝管、總肝管、膽囊管、膽囊顯像，脂餐30 min后膽囊排膽分?jǐn)?shù)約為68%；B：膽囊切除術(shù)后合并膽管擴(kuò)張者的肝膽動(dòng)態(tài)顯像，患者女，58歲，肝臟顯影逐漸增濃，至33 min達(dá)最高峰，膽囊未見顯影，膽管排泄明顯緩慢，腸道顯影延遲；C：膽囊切除術(shù)后未合并膽管擴(kuò)張者的肝膽動(dòng)態(tài)顯像，患者男，40歲，注射靜脈顯像劑后1～3 min肝臟已清晰顯影，影像逐漸增濃，10 min達(dá)最高峰，注射7 min時(shí)膽管內(nèi)出現(xiàn)放射區(qū)，逐次顯現(xiàn)左、右肝管、總肝管、肝總管及膽總管，膽囊未見顯示

表1 合并組、未合并組及正常組的膽汁動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

注：與合并組比較，aP<0.05

三、膽汁動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)合并膽管擴(kuò)張的診斷效能分析

經(jīng)ROC曲線處理， T1/2(CBD)、膽總管最大靶/非靶放射性比值、Tmax(CBD)對(duì)膽囊切除合并膽管擴(kuò)張均有一定診斷價(jià)值(P均<0.05)，見表2、圖2。

表2 膽汁動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)合并膽管擴(kuò)張的診斷價(jià)值

圖2 膽汁動(dòng)力學(xué)參數(shù)診斷合并膽管擴(kuò)張的ROC曲線

A：T1/2(CBD)診斷合并膽管擴(kuò)張的ROC曲線；B：最大靶/非靶放射性比值診斷合并膽管擴(kuò)張的ROC曲線；C：Tmax(CBD)診斷合并膽管擴(kuò)張的ROC曲線

討 論

有報(bào)道顯示，膽囊切除術(shù)后患者經(jīng)胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)膽汁反流情況，Oddi’s括約肌壓力明顯上升[4]。膽系術(shù)后促使Oddi’s括約肌這一緩沖減壓裝置遭到破壞，膽道壓力、結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，可能會(huì)引起SOD，誘導(dǎo)膽汁動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，有學(xué)者認(rèn)為，膽囊切除后易改變膽道結(jié)構(gòu)，缺少膽囊的緩沖，膽總管壓力高于Oddi’s括約肌張力極限下往往容易出現(xiàn)膽總管擴(kuò)張情況[5]。另外，也有報(bào)道提示膽囊切除術(shù)后導(dǎo)致神經(jīng)功能及膽鹽代謝失調(diào)，Oddi’s括約肌定時(shí)開放下膽汁大量積聚，若膽總管內(nèi)膽汁不斷增多，則壓力相應(yīng)增大下容易出現(xiàn)膽管擴(kuò)張[6]。

本研究中，脂餐介入后患者均未出現(xiàn)明顯不適反應(yīng)，正常組膽囊充盈良好，脂餐介入前放射性計(jì)數(shù)較高，介入后放射性計(jì)數(shù)明顯下降；肝臟均勻攝取，膽總管、肝左右管、肝內(nèi)膽管相繼顯影，表明核素肝膽動(dòng)態(tài)顯像檢查能清晰反映膽囊切除術(shù)后膽汁運(yùn)動(dòng)。張權(quán)彬等[7]通過研究發(fā)現(xiàn)靜脈注射核素99mTc-EHIDA后結(jié)合血清白蛋白進(jìn)入肝臟，于竇周間隙解離并由肝多角細(xì)胞攝取，隨后與膽紅素處理過程近似，分泌至膽汁中后由膽管系統(tǒng)排泄，流至腸道，采取肝膽核素顯像可獲取顯像劑被肝臟攝取及分泌、排泄等一系列的肝膽動(dòng)態(tài)影像，對(duì)了解肝膽系形態(tài)、檢測(cè)膽汁動(dòng)力學(xué)改變具有重要意義，充分證實(shí)采用肝膽核素顯像可有效檢測(cè)膽汁動(dòng)力學(xué)是否發(fā)生改變。Ziessman等[8]也表示利用核素肝膽動(dòng)態(tài)顯像檢查，肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞可自血液中攝取放射性核素標(biāo)記物質(zhì)，隨后隨膽汁通過肝膽管、膽囊、膽總管進(jìn)入腸道，最終放射性核素標(biāo)記物質(zhì)被排出體外。

此外本研究顯示，合并組T1/2(CBD)、Tmax(CBD)、膽總管最大靶/非靶放射性比值均高于未合并組，未合并組上述指標(biāo)與正常組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)由ROC曲線處理發(fā)現(xiàn)T1/2(CBD)、Tmax(CBD)、膽總管最大靶/非靶放射性比值對(duì)膽囊切除合并膽管擴(kuò)張均有一定診斷價(jià)值，充分證實(shí)膽囊切除術(shù)后合并膽管擴(kuò)張者膽汁動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化明顯。究其原因，正常人群膽總管壓力穩(wěn)定，可見肝實(shí)質(zhì)分泌正常，膽汁排泌未見明顯變化，T1/2(H)變異相對(duì)較小。一旦膽囊切除后肝臟分泌膽汁，通過括約肌進(jìn)入十二指腸，若Oddi’s括約肌 功能處于正常狀態(tài)，該過程持續(xù)，十二指腸蠕動(dòng)未見明顯膽汁排空變化。正常人群存在膽囊儲(chǔ)存，餐后膽囊正常排出膽汁，餐后出現(xiàn)Tmax(CBD)；膽囊切除未合并膽總管擴(kuò)張者無膽囊，餐后膽道平滑肌明顯收縮，誘導(dǎo)膽汁排空；膽囊切除術(shù)后一旦合并膽總管擴(kuò)張，則Oddi’s括約肌功能紊亂，膽管內(nèi)大量膽汁積聚，脂餐介入后較長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)Tmax(CBD)，故T1/2(CBD)較高[9-11]。膽囊切除術(shù)后膽總管擴(kuò)張者往往也存在Oddi’s括約肌功能異常情況，多表現(xiàn)為Oddi’s括約肌功能抑制，基礎(chǔ)壓力增高，較膽管無擴(kuò)張者而言，括約肌開閉若抑制則會(huì)延長(zhǎng)膽汁進(jìn)入十二指腸時(shí)間，本研究中合并組HDTT、DAT與未合并組相近，但胡亦懿等[12]研究顯示此2項(xiàng)參數(shù)差異明顯，可能由于本研究中樣本量較少，僅少數(shù)比較典型患者DAT、HDTT延遲明顯，欠缺穩(wěn)定性。膽囊充盈期關(guān)閉Oddi’s括約肌，肝內(nèi)膽管內(nèi)膽汁通過膽囊管進(jìn)入膽囊，速度慢于開放Oddi’s括約肌，再加上SOD促使膽囊平衡功能失調(diào)，引起膽總管擴(kuò)張，Oddi’s括約肌功能受抑制，表明括約肌與膽囊間存在局部反射，膽囊切除后易引起括約肌運(yùn)動(dòng)抑制[13-16]。

綜上所述，膽囊切除合并膽管擴(kuò)張患者膽汁流變學(xué)改變明顯，T1/2(CBD)、Tmax(CBD)、膽總管最大靶/非靶放射性比值明顯增高，表明Oddi’s括約肌受到抑制，為肝膽動(dòng)態(tài)顯像用于SOD臨床檢測(cè)提供了證據(jù)。

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