李倩

【摘 要】我國成人慢性腎臟疾病的總患病率為10.8%，目前慢性腎臟病的首位病因是慢性腎小球腎炎，但糖尿病腎臟病仍是慢性腎臟病的重要病因。我國慢性腎臟病在終末期腎病（ESRD）中占16.4%。隨著中國糖尿病患病率的攀升以及糖尿病管理水平的提高，患者壽命的延長，慢性腎臟病未來可能會(huì)成為ESRD的首位病因。血液透析是各型腎衰竭（包括糖尿病導(dǎo)致的腎衰竭）中最常用的治療方法。在伴有ESRD的糖尿病患者中，如肌酐清除率下降到15～20ml/min或血清肌酐升高到3～5mg/dl時(shí)，需要早期進(jìn)行透析。

【關(guān)鍵詞】糖尿病腎??；治療；血液透析

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）05--01

隨著人民生活水平的提高，全球糖尿病和糖尿病腎病患病率逐年升高，全球現(xiàn)有的糖尿病人數(shù)較過去30年翻番，接近3.5億。2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)公布糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果我國30歲以上人群糖尿病患病率達(dá)11.6%，估計(jì)全國有1.39億糖尿病患者。稱為世界第一糖尿病大國。糖尿病腎病是糖尿病微血管并發(fā)癥的重要類型，也是引起終末期腎臟疾病的主要病因。

糖尿病患者中腎臟病患病率達(dá)6.5%～42%，部分患者最終依賴血液透析或腹膜透析生存。本文分以下幾個(gè)方面討論糖尿病腎病的血液透析問題。

1 終末期糖尿病腎病特點(diǎn)

1.1終末期糖尿病腎病的特點(diǎn)是并發(fā)癥多，尤其是感染以及心血管并發(fā)癥致殘率高，常多見視網(wǎng)膜病變、糖尿病足截肢等，同時(shí)患者的營養(yǎng)狀態(tài)差，生活質(zhì)量差，住院率高，生存率低，以上情況提高了對醫(yī)護(hù)的要求。

1.2相關(guān)數(shù)據(jù)表明糖尿病透析患者的生存率較30年前已有顯著提高，但仍低于非糖尿病患者。其主要原因是：心血管事件或心血管事件危險(xiǎn)因素的發(fā)生率高；透析時(shí)機(jī)偏晚；透析的退出率高等。事實(shí)上，糖尿病腎衰者較非糖尿病腎衰者應(yīng)更早地接受替代治療。

2 終末期糖尿病腎病的早期透析指征

2.1當(dāng)Ccr下降至20-15ml/min，或Scr達(dá)442～630umol/L，應(yīng)考慮透析；Ccr達(dá)20ml/min時(shí)開始做瘺，Ccr達(dá)15ml/min時(shí)開始透析；同時(shí)如果患者有明顯的尿毒癥癥狀、心力衰竭、難以控制的高血壓、水鈉潴留、嚴(yán)重代謝性酸中毒、胃腸道反應(yīng)、高鉀血癥和視網(wǎng)膜病變時(shí)，應(yīng)更早開始透析；對老年及消瘦患者腎功能指標(biāo)應(yīng)以Ccr為準(zhǔn)。

2.2常規(guī)糖尿病腎病的透析時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)臨床癥候，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（以Ccr判斷更好）；若臨床癥狀明顯，并發(fā)癥多，即使Ccr在15～20ml/min（血清肌酐升高到3～5mg/dl），應(yīng)該透析；若臨床癥狀不顯著，并發(fā)癥少或無并發(fā)癥，當(dāng)Ccr<15ml/min（Scr>630umol/L），可能是透析指證；由于ESDN患者腹膜透管植入后或動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺制作后，要保持相對更長的時(shí)間（前者3～4周，后者2～6個(gè)月），因此有作者建議當(dāng)終末期糖尿病腎病患者Ccr20～30ml/min時(shí)開始討論腎臟替代。

3 討論

糖尿病腎臟病（DKD）是慢性腎臟疾?。–KD）的重要病因，系慢性高血糖所致的腎臟損害，病變可累及全腎，包括：腎小球、腎小管腎間質(zhì)、腎血管等。臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和（或）腎小球?yàn)V過率（GFR）進(jìn)行性下降為主要特征，可進(jìn)展為ESRD。典型的腎臟形態(tài)學(xué)改變包括：腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增寬、腎小球硬化、足細(xì)胞丟失；腎小管基底膜增厚、腎小管萎縮及細(xì)胞凋亡增加、腎間質(zhì)炎性浸潤、腎間質(zhì)纖維化、管周毛細(xì)血管稀疏；出入球小動(dòng)脈壁玻璃樣變，尤以出球小動(dòng)脈的玻璃樣變更具糖尿病患者中有20%～40%發(fā)生糖尿病腎病，嚴(yán)重者還會(huì)引發(fā)腎衰竭。

終末期糖尿病腎病血透患者的管理主要是血糖管理，血壓管理，容量管理，營養(yǎng)的管理，糖尿病足，“生命線”管理，合理使用促紅素等方面。

心血管并發(fā)癥從一開始就與糖尿病腎臟病變同步存在。透析患者中的心血管疾病死亡率高達(dá)正常人群的20倍以上，提示容量和血壓控制普遍存在，容量平衡與糖尿病血透患者生存率有關(guān)。[1]糖尿病透析患者常出現(xiàn)體液超負(fù)荷。值得注意的是，這種體液超負(fù)荷往往與患者攝入過多的體液有關(guān)。為了減輕容量負(fù)荷，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員往往采取高鈉的治療方式來幫助增加透析的超濾，但容易加重患者的口渴和多飲，如此惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重了容量超負(fù)荷狀況。改變糖尿病透析患者容量超負(fù)荷的根本方法是需要教會(huì)患者嚴(yán)格控制水鹽的攝入。

糖尿病透析患者目標(biāo)血壓應(yīng)控制在140/80mmHg以下，有利減少新、腦血管合并者的發(fā)生。適當(dāng)超濾也是糖尿病腎病透析患者應(yīng)注意的，糖尿病腎病HD患者應(yīng)使用超低濾率（不能超過500～600ml/h），并相應(yīng)延長透析時(shí)間。當(dāng)“干體重”判斷較困難時(shí)，降壓藥選擇不當(dāng)或用藥時(shí)機(jī)及劑量把握不好，極易帶來不良后果，所以慎重選擇降壓藥。

透析過程中應(yīng)注意低血壓的預(yù)防及治療，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)血容量監(jiān)測透析前后生物阻抗分析，避免超濾率過大，盡量避免使用醋酸鹽透析液，不使用低鈣透析液。同時(shí)注意透析中盡量不要進(jìn)食。低溫透析，序貫透析、血液濾過或血液透析濾過，可調(diào)鈉透析管通應(yīng)用等都可有效防止低血壓發(fā)生。[2]

合理使用促紅素是糾正貧血的重要環(huán)節(jié)。由于DN普遍合并有小血管病變，EPO使用不當(dāng)（劑量使用過大或貧血糾正過快），除了引起血壓不易控制外，還因增加血液粘滯度而誘發(fā)或加重末梢血管栓塞性病變。因此，DN透析病人應(yīng)合理使用EPO。掌握的原則是從小劑量開始，貧血不宜糾正的過快，在運(yùn)用過程中密切觀察血細(xì)胞壓積及眼底等末梢血管循環(huán)情況；如遇不適盡早停藥。

血液透析治療糖尿病腎病中通過實(shí)施綜合性治療管理的方式.可提高治療效果，達(dá)到減少各類并發(fā)癥發(fā)生率的目的，值得臨床引起重視。

參考文獻(xiàn)

張曉波，楊偉偉，陳敏.糖尿病腎病尿毒癥血液透析1025臺(tái)次體會(huì)[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2007，1（5）：22-23.

閉閔，唐盛，曾春等.血液透析提早干預(yù)糖尿病腎病的臨床研究[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2010（10）：133-134.