王琪 宋宗良

【摘 要】甲狀腺疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，不能完全按照癭病、虛勞來辯證論治，而應(yīng)按照其主要癥狀、病機(jī)來診斷辯證，其病機(jī)以“肝、脾”為關(guān)鍵，宜從肝、脾論治，且應(yīng)分清側(cè)重點(diǎn)，均可用逍遙散加減。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺疾??；逍遙散加減；心得體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R273 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）05--02

1 引言

隨著社會(huì)的發(fā)展，人類生活壓力的增加，環(huán)境問題的加劇等，甲狀腺疾病的發(fā)病率逐年增加，如何正確對(duì)待、治療甲狀腺疾病顯得尤為重要，而中醫(yī)在甲狀腺疾病的診治中效果明顯，在辨證論治方面也有一定的規(guī)律可尋。導(dǎo)師宋宗良主任醫(yī)師是陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院著名的中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌專家，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)稔熟經(jīng)典，臨床用之辨治甲狀腺疾病每獲良效。余隨師門診頗有所得，現(xiàn)僅通過案例將老師應(yīng)用逍遙散加減辨治甲狀腺疾病的經(jīng)驗(yàn)揣介于后。

2 病案

（1）（2016年11月29日初診）患者阿某，自訴：體倦乏力，納食偏少，食后易腹脹，噯氣，心情煩悶，夜休差，入睡困難，小便正常，大便不爽。舌質(zhì)淡，苔白微膩，脈弦滑。甲功：TSH：5.48mIU/L、FT3：10.28pmol/L、FT4：7.2pmol/L，TPOAb：201.112IU/ml，TgAb：80.263 IU/ml；甲狀腺B超：甲狀腺雙側(cè)葉大小正常，甲狀腺輕度彌漫性病變，請(qǐng)結(jié)合甲狀腺功能檢查，橋本氏甲狀腺炎合并亞臨床甲減。查體未見異常。結(jié)合其主訴及四診，診斷為虛勞，辯證為脾虛濕困兼氣滯，治以：健脾利濕行氣。擬方如下：

醋柴胡12g 茯苓20g 白芍15g 白術(shù)25g 山藥15g 砂仁10g（后下）

酸棗仁12g 雞內(nèi)金15g 薏苡仁15g 益母草15g 浙貝母20g 夜交藤15g 炙甘草6g

二診（2016年12月06日）時(shí)患者乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，仍腹脹，尤以生氣后明顯，舌質(zhì)紅苔薄黃微膩，脈弦，治以疏肝解郁行氣為主，佐以健脾益氣，調(diào)整用藥如下：

焦山梔12g 丹皮10g 醋柴胡12g 生白芍15g 茯苓12g 遠(yuǎn)志10g

香附10g 當(dāng)歸10g 澤瀉10g 浙貝母20g 生麥芽15g 生甘草6g 川楝子3g；

3 劑后隨訪未訴不適。

討論：根據(jù)患者檢查結(jié)果及查體等西醫(yī)診斷為：橋本氏甲狀腺炎合并亞臨床甲減。根據(jù)甲狀腺疾病治療指南，西醫(yī)可不用藥物干預(yù)，但其體倦明顯，可行中醫(yī)調(diào)理，患者素體脾虛，運(yùn)化水濕功能降低，濕久生痰，痰濕中阻，氣機(jī)被遏，故體倦、乏力，脾胃運(yùn)化功能差，故納食少，食后腹脹，心情煩悶?zāi)烁斡糁?，肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉，中土虛則木不升而郁，故肝郁，給予逍遙散為主方加減，因土不滋木應(yīng)以健脾為主，佐以疏肝；二診時(shí)患者病機(jī)發(fā)生變化，以肝郁氣滯為主，故用藥時(shí)應(yīng)注重疏肝、解郁行氣，同時(shí)顧護(hù)脾胃。

（2） 2017年2月15日初診，患者楊某某，男38歲，訴間斷腹瀉1月，大便每日3-4次，稀水樣便，腹瀉時(shí)腸鳴劇烈，矢氣頻繁，易怒，望其面色紅，形體偏瘦，甲功提示：TSH：<0.01mIU/L、FT：39.28pmol/L、FT4：28.04pmol/L；血常規(guī)、肝功未見異常；舌紅苔厚膩，脈弦滑，為肝氣乘脾之證；給予痛瀉要方合逍遙散加減，具體用藥如下：

醋柴胡12g 白術(shù)15g 茯苓20g 當(dāng)歸10g 生甘草6g 浙貝母15g

生麥芽15g 香附10g 白芍20g 枳實(shí)10g 防風(fēng)10g 丹皮10g

生白芍15g

二診時(shí)訴腹瀉次數(shù)明顯減少，一日2次，稀糊狀，矢氣明顯減少，故以健脾為主，改用參苓白術(shù)散加減3劑后，患者未再腹瀉。

討論：根據(jù)患者的中醫(yī)四診，中醫(yī)診斷為：泄瀉，肝氣乘脾證；根據(jù)患者的主訴，體格檢查、輔助檢查，西醫(yī)診斷為：甲亢；患者血常規(guī)、肝功未見異常，根據(jù)甲功結(jié)果給予賽治10mg，每天3次口服抗甲狀腺素治療；患者西醫(yī)診斷雖為甲亢，但主要癥狀為腹瀉，而非頸前腫大，故中醫(yī)診斷為泄瀉?！肚Ы鹚幰健?、《外臺(tái)秘要》記載了治療癭病的方子中常用藥有海藻、昆布、羊靨等，表明含碘藥物對(duì)癭病的治療效果[1]。因此從流行病學(xué)、病因?qū)W、治療學(xué)等方面都可以看出：中醫(yī)古籍中記載的癭病大多不是甲亢，因此在一般情況下甲亢不能按癭病辨證治療。甲亢對(duì)應(yīng)的中醫(yī)診斷應(yīng)根據(jù)患者的主要癥狀及病機(jī)來診斷。

（3）楊某，女，56歲，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺B超示：甲狀腺右葉中部可見一個(gè)0.9 cm*1.0cm囊實(shí)混合性回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊界整，內(nèi)部和周邊未測(cè)及明顯鈣化和彩色血流。左側(cè)可見多個(gè)結(jié)節(jié)，最大0.4*0.3cm，實(shí)性等回聲，未見微鈣化和彩色血流，TI-RADS2類。甲功未見異常；患者自覺咽部異物感，心煩，舌質(zhì)暗，苔微膩，脈弦滑。此證屬肝氣郁結(jié)，痰凝血瘀之證，給予半夏厚樸湯合逍遙散加減，復(fù)診時(shí)咽部異物感明顯好轉(zhuǎn)，囑其定期復(fù)查甲狀腺B超，具體用藥如下：

醋柴胡12g 法半夏12g 茯苓20g 厚樸9g 紫蘇葉6g 浙貝母20g

生麥芽15g 香附10g 白芍20g 枳實(shí)10g 丹參30g 炒白術(shù)15g 炙甘草6g

討論：甲狀腺結(jié)節(jié)；1.臨床中甲狀腺結(jié)節(jié)無癥狀時(shí)多不易被發(fā)現(xiàn)，患者大多為體檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)或囊腫，或是發(fā)現(xiàn)頸部腫大，遂來就診。其中有部分甲狀腺疾病查甲功正常，但B超提示：甲狀腺囊腫或結(jié)節(jié)。2.該患者甲狀腺結(jié)節(jié)為多發(fā)，且大小小于1cm，且無惡性結(jié)節(jié)的超聲征象，多考慮良性結(jié)節(jié)，根據(jù)2012《甲狀腺治療指南》多數(shù)良性結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療。3.此類患者有不適感時(shí)，可用中藥調(diào)理。患者自覺咽部異物感，心煩，舌暗，苔微膩，脈弦滑，此乃氣、痰、瘀三者合而為患，氣機(jī)郁滯，津凝成痰，痰氣交阻，日久則血行不暢?？紤]“梅核氣”，情志因素是其發(fā)病的誘因與原因，故應(yīng)疏肝理氣，脾為生痰之源，故應(yīng)健脾益氣，杜絕生痰之源，兼以活血化瘀，預(yù)防氣血凝滯，從而達(dá)到散結(jié)的效果，故選半夏厚樸湯合逍遙散加減。

3 心得體會(huì)

（1）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的甲狀腺腫大多以癭病來辯證論治，其實(shí)在甲狀腺疾病的中醫(yī)病名中，甲亢不等同于癭病，甲減也不等同于虛勞，中醫(yī)學(xué)病名不一定將每個(gè)病的病因、病性、病位等本質(zhì)屬性概括完整，而可通過辨證診斷使之得到補(bǔ)充[2]。因此中醫(yī)病名的診斷，有時(shí)不能完全與西醫(yī)的病名對(duì)等，而中醫(yī)的病名又多以主癥或病機(jī)命名，因此更應(yīng)注重辯證論治在疾病治療中的重要性。

（2）甲狀腺疾病與“肝脾”關(guān)系密切，其基本病機(jī)為：肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，故治療應(yīng)從肝脾入手。

（3）甲狀腺疾病應(yīng)從肝脾論治，均可用逍遙散加減，但更應(yīng)分清肝、脾的主次，甲亢多從肝論治，加強(qiáng)疏肝行氣的力度，甲減、甲狀腺結(jié)節(jié)等多從脾論治，加強(qiáng)健脾化痰祛濕的力度。

參考文獻(xiàn)

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