劉雪艷 李春華 呂圣秀 舒?zhèn)?qiáng) 戴欣

我國塵肺病呈現(xiàn)持續(xù)高發(fā)、整體發(fā)病例數(shù)逐年上升、發(fā)病工齡縮短的趨勢[1-2]。肺結(jié)核作為塵肺較常見的并發(fā)癥，發(fā)病率可高達(dá)20%以上[2]。隨著塵肺分期級別的升高，并發(fā)肺結(jié)核的發(fā)病率亦會上升[3]。由于目前胸片作為塵肺診斷和分期的主要依據(jù)，其影像重疊和密度分辨率較低，對兩者的診斷及鑒別診斷存在很大局限性，極易出現(xiàn)誤診、漏診[4]。隨著螺旋CT 技術(shù)的迅速發(fā)展和普及、圖像密度分辨率的提高，對塵肺并發(fā)肺結(jié)核檢出率的提高具有重大意義。筆者對2015年6月至2016年12月本中心收治的96例具有完整臨床和影像學(xué)資料的塵肺并發(fā)肺結(jié)核患者的胸部CT表現(xiàn)進(jìn)行分析，以提高對該病的診斷能力。

資料和方法

一、患者資料

本組塵肺并發(fā)肺結(jié)核患者共96例，均為男性，年齡36～77歲，平均(56.8±9.7)歲。患者從事粉塵作業(yè)3～40年，平均(16.4±12.0)年。工種：石匠57例，煤礦工人33例，隧道掘進(jìn)工3例，鉆石打磨工2例，金礦開采工1例。臨床表現(xiàn)以呼吸系統(tǒng)癥狀為主：咳嗽85例，咳痰49例，氣促33例，咯血19例，發(fā)熱17例，盜汗8例，胸痛7例，胸悶6例，痰中帶血6例，乏力5例，頭痛2例，腰痛1例。病程1個(gè)月至30年。初治43例，復(fù)治53例。經(jīng)痰細(xì)菌學(xué)檢測陽性確診44例，其中診斷為耐多藥結(jié)核病患者25例；經(jīng)臨床診斷且試驗(yàn)性抗結(jié)核藥物治療有效52例。

二、診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1．塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)：塵肺診斷依據(jù)指導(dǎo)性國家標(biāo)準(zhǔn)2015年版《(GBZ 70-2015)職業(yè)性塵肺病的診斷》[5]，且曾在職業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)確診為塵肺患者，并進(jìn)行相應(yīng)分期。

2．肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2013年中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會制定的《肺結(jié)核診斷與治療指南》[6]：(1)痰抗酸桿菌涂片或培養(yǎng)陽性；(2)胸部CT檢查符合活動性肺結(jié)核病變表現(xiàn)，抗結(jié)核藥物治療后肺部病變吸收好轉(zhuǎn)。符合其中一項(xiàng)即可診斷為肺結(jié)核。

3．納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患者同時(shí)符合塵肺和肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除并發(fā)肺癌或肺部感染其他病原體者。

三、CT檢查及其表現(xiàn)分析

1．CT檢查方法：使用東芝Acquilion 16排螺旋CT儀，所有患者均行胸部CT平掃，均采用吸氣狀態(tài)下常規(guī)從肺尖至橫膈水平進(jìn)行掃描。CT掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動管電流，層厚與間隔均為5 mm，螺距為1.0。由3名主治醫(yī)師職稱以上的放射科醫(yī)師共同閱片，觀察肺部病變發(fā)生部位、范圍、形態(tài)、類型及并發(fā)其他臟器結(jié)核情況。若存在分歧，少數(shù)人服從多數(shù)人意見。

2．塵肺結(jié)核的CT分型：參考塵肺結(jié)核胸部平片影像學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)[7]，分為塵肺結(jié)核浸潤型、塵肺結(jié)核團(tuán)塊型、塵肺結(jié)核空洞型、塵肺結(jié)核毀損型、塵肺結(jié)核胸膜炎型、塵肺結(jié)核血行播散型。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，胸部CT表現(xiàn)等計(jì)數(shù)資料(斑片、空洞等)采用χ2檢驗(yàn)，若最小理論頻數(shù)<1，則用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、胸部CT表現(xiàn)

96例塵肺結(jié)核患者中：Ⅰ期塵肺1例，表現(xiàn)為左肺上葉尖后段斑片、腺泡影，邊界欠清晰，其余肺內(nèi)見少許斑點(diǎn)影，邊界清晰，屬于塵肺結(jié)核浸潤型，未并發(fā)其他臟器結(jié)核。 Ⅱ期塵肺23例，Ⅲ期塵肺72例，其中矽結(jié)節(jié)形成95例，增殖結(jié)節(jié)形成62例，大陰影形成37例，肺紋理聚集、扭曲23例，肺纖維化74例，肺氣腫51例，肺大皰17例，氣胸4例。其余病變的分布、形態(tài)詳見表1。95例矽結(jié)節(jié)患者的CT表現(xiàn)：直徑約2～5 mm，大小一致者46例，密度不均勻者89例。邊界清晰者88例，分布對稱者93例，其中優(yōu)勢分布在內(nèi)中帶者82例，優(yōu)勢分布在上中野者57例。62例增殖結(jié)節(jié)患者的CT表現(xiàn)：直徑約4～19 mm，密度不均勻者57例，邊界清晰者61例，分布在外帶者56例、中帶者9例、內(nèi)帶者4例，鄰近胸膜增厚、粘連者49例。37例塵肺結(jié)核團(tuán)塊型患者CT掃描所見融合團(tuán)塊的表現(xiàn)：分布不對稱者18例，邊界模糊者31例，內(nèi)部出現(xiàn)空洞者24例，周圍伴衛(wèi)星灶者20例。塵肺結(jié)核類型在Ⅱ、Ⅲ期塵肺患者中發(fā)生頻率詳見表2。不同塵肺結(jié)核類型的典型CT表現(xiàn)見圖1～6。

二、其他表現(xiàn)

96例患者中并發(fā)結(jié)核性心包炎9例。顱內(nèi)結(jié)核2例，表現(xiàn)為鞍上池、環(huán)池腦膜增厚，呈斑片狀強(qiáng)化；雙側(cè)額、顳、頂葉多發(fā)結(jié)節(jié)狀異常信號，呈結(jié)節(jié)或環(huán)狀強(qiáng)化。胸椎結(jié)核1例，表現(xiàn)為胸椎6～8椎體信號混雜，椎體變扁，相應(yīng)椎間隙變窄，椎間盤信號增高，相應(yīng)脊髓受壓，椎旁軟組織腫脹。腰椎結(jié)核1例，表現(xiàn)為腰4、5椎體信號混雜，相應(yīng)椎間隙變窄，椎間盤信號增高，椎旁膿腫形成。

討 論

塵肺結(jié)核是粉塵與MTB協(xié)同作用于人體而引起的疾病。塵肺患者由于在職業(yè)環(huán)境中長期吸入較高濃度的粉塵，引起肺組織的血液循環(huán)不良，血氧濃度下降，減弱了其對MTB的抵抗力。同時(shí)由于沉積在肺組織中的粉塵對肺部的巨噬細(xì)胞不斷地進(jìn)行破壞，使其變性、壞死和崩解，當(dāng)MTB入侵肺組織時(shí)不能得到及時(shí)的清除，從而導(dǎo)致結(jié)核病的發(fā)生[8]。塵肺結(jié)核患者影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜、多樣，同時(shí)具有塵肺和肺結(jié)核兩種病變的影像學(xué)特點(diǎn)，且塵肺不同分期患者并發(fā)肺結(jié)核的CT表現(xiàn)和類型亦不同。

表1 塵肺并發(fā)肺結(jié)核患者CT表現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ期塵肺中的分布情況

注a：受累范圍是指除矽結(jié)節(jié)、單純?nèi)诤蠄F(tuán)塊外其他實(shí)質(zhì)性病變的分布范圍；b:采用 Fisher確切概率法；表中括號外數(shù)值為“例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“發(fā)生率(%)”

表2 塵肺結(jié)核類型在Ⅱ、Ⅲ期塵肺患者中的發(fā)生頻率

注a：采用 Fisher確切概率法；表中括號外數(shù)值為“例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“發(fā)生率(%)”

圖1，2 男，56歲，煤礦工人，工齡10年，塵肺結(jié)核浸潤型患者。圖1為左肺下葉背段可見條片狀滲出灶，余雙肺對稱分布的矽結(jié)節(jié)影。圖2 為經(jīng)6個(gè)月抗結(jié)核藥物治療，左肺下葉背段病灶明顯吸收好轉(zhuǎn) 圖3，4 男，43歲，煤礦工人，工齡12年，塵肺結(jié)核團(tuán)塊型、塵肺結(jié)核空洞型、塵肺結(jié)核浸潤型患者。雙肺上葉可見融合團(tuán)塊影，邊界模糊，左側(cè)融合團(tuán)塊內(nèi)見厚壁空洞，內(nèi)壁凹凸不平，周圍可見斑片、結(jié)節(jié)狀衛(wèi)星灶 圖5，6 男，44歲，煤礦工人，工齡11年，塵肺結(jié)核血行播散型患者。圖5顯示雙肺彌漫分布的粟粒狀結(jié)節(jié)影，邊界模糊，部分病灶位于胸膜下，腹側(cè)病灶多于背側(cè)病灶；圖6顯示經(jīng)3個(gè)月抗結(jié)核藥物治療后，雙肺病灶明顯吸收減少，殘留密度較高、邊界清晰的矽結(jié)節(jié)影

一、CT表現(xiàn)

塵肺結(jié)核患者的胸部CT表現(xiàn)主要有：(1)病變范圍廣，多肺葉受累，與塵肺并發(fā)肺結(jié)核患者病情較一般患者嚴(yán)重有關(guān)。以尖后段、背段好發(fā)，與單純肺結(jié)核好發(fā)部位相一致。(2)病灶形態(tài)多樣化。斑片影、大片影、條索狀影、空洞、樹芽征、干酪性肺炎、毀損灶在塵肺結(jié)核患者中均有出現(xiàn)，與結(jié)核病灶呈多形性改變特點(diǎn)相吻合，但各種CT表現(xiàn)在塵肺不同分期患者中分布有一定差異。大片影、胸膜增厚及縱隔淋巴結(jié)腫大、鈣化在Ⅲ期塵肺患者發(fā)生率高于Ⅱ期塵肺患者?？赡芘c塵肺分期越高，并發(fā)肺結(jié)核后，塵肺與肺結(jié)核的協(xié)同作用越密切有關(guān)，造成病變范圍更大，引起胸膜增厚改變越顯著。縱隔淋巴結(jié)在粉塵和MTB的共同作用下，更易出現(xiàn)腫大和鈣化改變。(3)空洞是塵肺并發(fā)肺結(jié)核較特異性的改變[9]。本組患者肺部出現(xiàn)空洞者64例，占66.7%；其中多發(fā)空洞占67.2%(43/64)，高于文獻(xiàn)報(bào)道[10]?？赡芘c本組研究對象Ⅲ期塵肺患者居多，病情較嚴(yán)重有關(guān)，且塵肺會加快肺結(jié)核病情的進(jìn)展，造成肺組織破壞、毀損嚴(yán)重，容易出現(xiàn)空洞。故塵肺患者肺部出現(xiàn)多發(fā)空洞，可高度提示并發(fā)肺結(jié)核。Ⅱ、Ⅲ期塵肺患者在薄壁空洞、厚壁空洞發(fā)生率之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因Ⅱ期塵肺患者并發(fā)肺結(jié)核時(shí)，粉塵與結(jié)核之間相互影響尚小，病變可保持各自的特點(diǎn)，故出現(xiàn)的空洞，常為結(jié)核性空洞，因此以薄壁空洞居多。但伴有矽結(jié)節(jié)團(tuán)塊形成的Ⅲ期塵肺患者并發(fā)肺結(jié)核后，會在矽結(jié)節(jié)團(tuán)塊中心出現(xiàn)液化、壞死，形成空洞[11]，此型空洞多為厚壁空洞。(4)樹芽征是提示活動性肺結(jié)核較特異的CT征象[12-13]。本組患者56例出現(xiàn)樹芽征，與本組多數(shù)患者肺部出現(xiàn)空洞而形成支氣管播散有關(guān)。Ⅲ期患者樹芽征多于Ⅱ期患者，與Ⅲ期塵肺患者機(jī)體免疫力低下，更易出現(xiàn)肺內(nèi)播散有關(guān)。(5)本組Ⅲ期塵肺患者以塵肺結(jié)核浸潤型多見，不同于文獻(xiàn)報(bào)道[7]；可能是因?yàn)楸狙芯吭谶M(jìn)行分類時(shí)，未按照優(yōu)勢類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。塵肺結(jié)核胸膜炎型患者發(fā)生率高于文獻(xiàn)報(bào)道[7]，與胸部CT檢查對胸腔積液的檢出率較X線檢查敏感有關(guān)。本組Ⅱ、Ⅲ期塵肺患者，在塵肺結(jié)核團(tuán)塊型的發(fā)生率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因該類型中融合團(tuán)塊屬于大陰影，是Ⅲ期塵肺患者特有的類型。

二、鑒別診斷

(1)塵肺并發(fā)肺結(jié)核后，以浸潤型病變?yōu)橹?占90%以上)時(shí)，需與早期塵肺融合灶相鑒別。浸潤灶常單側(cè)存在，多位于上葉尖后段或下葉背段，邊界多模糊。早期塵肺融合灶多對稱出現(xiàn)，常位于外帶，邊界相對較清，由多個(gè)矽結(jié)節(jié)聚集形成，有集中趨勢。(2)塵肺并發(fā)肺結(jié)核后，表現(xiàn)為增殖改變的結(jié)核結(jié)節(jié)需與矽結(jié)節(jié)相鑒別。同一患者的矽結(jié)節(jié)大小基本一致，呈對稱性的內(nèi)中帶優(yōu)勢分布，而增殖結(jié)節(jié)常孤立的位于外帶，且較鄰近的矽結(jié)節(jié)體積大，多引起鄰近胸膜的增厚、粘連。(3)塵肺結(jié)核團(tuán)塊型患者的融合團(tuán)塊與單純塵肺團(tuán)塊存在以下不同：①分布極不對稱，與塵肺結(jié)核融合團(tuán)塊的橫向發(fā)展速度快于縱向發(fā)展速度[14]有關(guān)；②邊界模糊，因塵肺結(jié)核團(tuán)塊內(nèi)結(jié)核灶常發(fā)生滲出性改變而形成；③MTB會加速矽結(jié)節(jié)團(tuán)塊內(nèi)部的液化壞死，塵肺結(jié)核團(tuán)塊內(nèi)部常出現(xiàn)空洞；④周圍常伴衛(wèi)星灶，與融合團(tuán)塊內(nèi)結(jié)核病變易在周圍形成播散灶及纖維增生灶有一定關(guān)系。(4)本組中24例Ⅲ期患者表現(xiàn)為融合團(tuán)塊內(nèi)的空洞，呈現(xiàn)洞壁厚薄不均，內(nèi)壁多凹凸不平, 常見乳頭狀凸出，內(nèi)壁類似癌性空洞，可稱“癌洞征”?？赡芤驂m肺晚期，MTB被包繞在塵肺團(tuán)塊中，但肺組織干酪樣壞死和塵肺纖維組織液化速度不一致所造成[15]。癌洞征與癌性空洞存在一定區(qū)別，前者是在矽團(tuán)塊的背景上形成的空洞，外緣少有分葉，對側(cè)肺部常見較對稱或欠對稱的矽團(tuán)塊，同側(cè)或?qū)?cè)肺部可見支氣管播散灶；而癌性空洞常孤立存在，多見分葉征，且無結(jié)核播散灶及衛(wèi)星灶。(5)塵肺結(jié)核血行播散型患者需與單純塵肺小陰影相鑒別。本組2例該類型的患者其CT表現(xiàn)以血行播散性肺結(jié)核為主，為短期內(nèi)猛增的粟粒狀結(jié)節(jié)，病灶呈雙肺彌漫性分布，邊界模糊，密度不均，腹側(cè)病變較背側(cè)顯著，塵肺結(jié)節(jié)常被掩蓋其中；而單純塵肺的矽結(jié)節(jié)，密度較高，邊界較清，沿氣道基本對稱分布，呈中、內(nèi)帶優(yōu)勢分布，背側(cè)病變多較腹側(cè)密集[16]?？菇Y(jié)核藥物治療后塵肺病灶無變化，結(jié)核結(jié)節(jié)則會吸收減少。

本研究不足之處在于研究對象均為住院患者，病情較一般患者嚴(yán)重， Ⅰ期塵肺患者例數(shù)太少，可能會導(dǎo)致某些CT征象出現(xiàn)頻率較高。在后續(xù)研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量及覆蓋范圍。本研究中塵肺患者為矽肺和煤工塵肺患者，而其他工種的塵肺患者并發(fā)結(jié)核的CT表現(xiàn)仍待做進(jìn)一步研究。

綜上所述，塵肺并發(fā)肺結(jié)核患者胸部CT表現(xiàn)復(fù)雜多樣，塵肺不同分期患者并發(fā)肺結(jié)核后CT表現(xiàn)具有一定差異，但仍具有一定特征，正確分析其表現(xiàn)特點(diǎn)，有助于塵肺并發(fā)肺結(jié)核的臨床診治。

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